廖 蕓，夏秀英，萬曉麗，羅 曉，彭迎春

(樂山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 樂山 614000)

宮腔鏡檢查和治療宮腔內(nèi)病變的臨床應用

廖 蕓，夏秀英，萬曉麗，羅 曉，彭迎春

(樂山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 樂山 614000)

目的 探討宮腔鏡在診斷和治療宮腔內(nèi)病變方面的應用價值。方法 收集2002年6月至2013年3月在樂山市人民醫(yī)院行宮腔鏡檢查和治療的562例病例資料進行臨床回顧性分析。結(jié)果 在562例患者中，宮腔鏡檢查275例，占48.9%；疾病譜為功血、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜增生性病變、子宮內(nèi)膜癌或子宮肉瘤等。宮腔鏡下宮腔內(nèi)異物取出術118例，成功110例，成功率達93.2%。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮縱隔切除術共169例，手術成功160例，成功率達94.7%。術中和術后并發(fā)癥發(fā)生子宮穿孔6例(1.1%)，盆腔感染5例(0.9%)，水中毒3例(0.5%)。結(jié)論 宮腔鏡檢查提高了對子宮疾病的檢出率，并可對某些常規(guī)檢查不能確診的疾病進行定位取病檢，做到早期診治、創(chuàng)傷小、療效好、術后恢復快，更利于生殖預后等優(yōu)點，收到良好效果。

宮腔鏡；檢查；治療；宮腔內(nèi)病變

近年來，隨著高新技術的發(fā)展，微創(chuàng)觀念及微創(chuàng)外科逐步形成、升溫。作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，宮腔鏡的發(fā)展改變了傳統(tǒng)婦科疾病診斷和治療的格局，它具有創(chuàng)傷小、療效好、術后恢復快等優(yōu)點，符合患者生理與心理要求。在發(fā)達國家得到了快速的發(fā)展，在我國正迅速跟上國際步伐。本文對樂山市人民醫(yī)院開展的宮腔鏡診斷性檢查及手術治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2002年6月至2013年6月在樂山市人民醫(yī)院行宮腔鏡診斷性檢查或手術治療病例資料562例?；颊吣挲g為19～75歲，主訴異常子宮出血348例，其中不規(guī)則出血190例，經(jīng)量增多118例，絕經(jīng)后出血40例；月經(jīng)期下腹痛104例，不孕癥41例，人流術后月經(jīng)淋漓25例，體檢B超提示宮內(nèi)異常光團44例；術后隨訪6～138個月。

1.2 所用器械與方法

器械采用德國Wolf宮腔鏡檢查及單極電切鏡，部分采用美國強生宮腔鏡雙極電切鏡。宮腔鏡單極電切術中注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m,其余注入生理鹽水膨?qū)m。最高膨?qū)m壓力初為140mmHg，后改為100mmHg。宮腔鏡檢查或病灶小、估計手術時間短的普通宮腔鏡手術在靜脈麻醉、局部麻醉或未使用麻醉下進行，其余是在區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉下完成。部分患者術前使用米索前例醇松弛宮頸。

患者取膀胱截石位，鉗夾宮頸，Hegar擴張器逐步擴宮，經(jīng)陰道、宮頸管置入宮腔鏡，宮腔鏡頭將宮頸管、宮腔內(nèi)檢查及手術圖像通過光學成像系統(tǒng)和光電轉(zhuǎn)換系統(tǒng)呈現(xiàn)在電視屏幕上，醫(yī)生通過鏡下所見定位取病檢可對宮腔內(nèi)病變做到早期正確診斷；另外，應用宮腔鏡監(jiān)測取出宮腔內(nèi)異物或使用宮腔鏡切除子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮中隔、分離宮腔粘連等,可微創(chuàng)有效地治愈眾多宮腔內(nèi)病變。

宮腔鏡手術治療宮腔內(nèi)病變的具體術式如下，①子宮內(nèi)膜切除術(TCRE)：自宮底開始，繼而宮腔各壁自上而下，止于宮頸內(nèi)口，切除深度為子宮內(nèi)膜及其下方2～3mm子宮肌層，兩側(cè)宮角可用滾球電極破壞內(nèi)膜組織；②子宮黏膜下肌瘤切除術(TCRM)：窄蒂肌瘤可自瘤蒂處切斷取出，而寬蒂或無蒂者則先切開肌瘤包膜或兩側(cè)，鉗夾出肌瘤或切片取出，如部分肌瘤深埋于肌壁內(nèi)，則切除凸出宮腔部分，以保持子宮結(jié)構的完整性；③子宮內(nèi)膜息肉切除術(TCRP)：方法同切除子宮黏膜下肌瘤，根據(jù)息肉的大小、位置、形態(tài)及患者的年齡，采取不同的操作方法。對于較大而有蒂的息肉可通過擴張宮頸將息肉摘除，小型局灶型或彌漫型息肉行刮宮術，應注意全面搔刮，尤其是宮底及宮角處。對出血癥狀明顯，按上述方法治療未能根除或經(jīng)常復發(fā)者，則應進一步考慮行子宮切除；④宮腔粘連切除術(TCRA)：可根據(jù)粘連部位及程度選擇宮腔鏡尖端推壓分離，微型剪刀剪斷分離，或電極直接電切分離粘連，術畢置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，3個月取出，同時輔以人工周期治療；⑤子宮縱隔切除術(TCRS)：以針狀電極左右對稱切除中隔至基底部，可見宮角，再用環(huán)形電極切平多余組織，術后治療同TCRA；⑥子宮腔內(nèi)異物取出術(TCRF)：無固定模式，依具體情況施術。

2 結(jié)果

在562例患者中，宮腔鏡檢查275例，占48.9%；宮腔鏡下宮腔內(nèi)異物取出術共118例，占21.0%；宮腔鏡下子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮縱隔切除術共169例，占30.1%。

2.1 宮腔鏡檢查的疾病構成情況

在宮腔鏡檢查的275例中，功能失調(diào)性子宮出血(功血)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤構成比占前3位，見表1。

2.2 宮腔鏡的手術情況

宮腔鏡下宮腔內(nèi)異物取出術共118例，成功110例，成功率達93.2%。

2.2.1 宮內(nèi)節(jié)育器取出情況

患者IUD迷失或殘存91例，放器時間為2個月至31年。既往常規(guī)方法取器失敗52例(57.1%)；僅取出部分IUD，部分斷片殘存宮腔39例(42.9%)。本次取器成功85例，成功率達93.4%。在6例取器失敗的患者中，有3例系IUD穿透或沒入子宮肌層未能發(fā)現(xiàn)取出；2例系宮頸管萎縮粘連嚴重，擴宮置入宮腔鏡困難致1期手術失??；另1例系擴宮時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔遂立即停止手術致取環(huán)失敗。

表1 宮腔鏡檢查的疾病構成比

Table 1 Spectrum of the diseases examined by hysteroscopy

注：*宮腔粘連、子宮畸形等。

2.2.2 胚物殘留取出情況

患者胚物殘留27例，殘留時間為15天至2年，其中23例有不規(guī)則陰道出血，3例繼發(fā)不孕，1例刮宮術后閉經(jīng)。本次手術成功25例，成功率達92.6%。對2例手術失敗的患者均考慮妊娠物植入子宮肌層，其中1例39歲患者無再生育要求，行子宮切除術，術后證實為胎盤植入；另1例較年輕的患者(19歲)有生育要求，術后加入激素藥物保守治療后病情緩解(術后證實為子宮息肉)。

2.3 宮腔鏡切除術的構成情況

宮腔鏡下切除術共169例，成功160例，成功率達94.7%；其中TCRE、TCRP、TCRM占前3位，見表2。

表2 宮腔鏡切除術構成比

Table 2 Constituent ratio of hysteroscopic surgeries

2.3.1 子宮內(nèi)膜切除術情況

宮腔鏡下TCRE有69例，成功率達100.0%。所有患者均為功血，術后對患者進行隨訪并對月經(jīng)情況進行記錄分析，以月經(jīng)時衛(wèi)生巾每次用量少于5片為經(jīng)量減少，用量10片左右為則恢復正常。據(jù)統(tǒng)計，TCRE術后無月經(jīng)30例(43.5%)，月經(jīng)明顯減少或點滴狀月經(jīng)31例(44.9%)，月經(jīng)恢復正常6例(8.7%)，術后癥狀無明顯改善2例(2.9%)。TCRE術后功血癥狀緩解67例，總有效率達97.1%。

2.3.2 子宮內(nèi)膜息肉切除術情況

宮腔鏡下TCRP有48例，成功率達100.0%。術后息肉復發(fā)4例(8.3%)，其中2例無明顯癥狀仍在繼續(xù)隨訪，1例準備再行TCRP，另1例多發(fā)性息肉合并月經(jīng)明顯異常者行子宮切除術。48例患者中有41例合并經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，術后恢復情況見表3。

表3 TCRP手術后恢復情況構成比

Table 3 Constituent ratio of recovery after TCRP surgery

2.3.3 子宮黏膜下肌瘤切除術情況

宮腔鏡下TCRM有36例，手術成功35例，成功率達97.2%。有1例因多發(fā)性肌瘤、且肌瘤過大，考慮宮腔鏡電切難度過大，遂改行子宮切除術。在35例手術成功的患者中，有33例合并經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，術后月經(jīng)恢復正常31例(93.9%)，癥狀緩解2例(6.1%)。

2.3.4 宮腔粘連切除術情況

宮腔鏡下TCRA有13例，手術成功12例，成功率達92.3%；有1例因?qū)m腔粘連極重致手術失敗。術后恢復情況見表4。

表4 TCRA術后恢復情況

Table 4 Recovery after TCRA surgery

2.3.5 子宮縱隔切除術情況

宮腔鏡下TCRS有3例，手術成功2例，成功率達66.7%；有1例因?qū)m腔鏡檢查考慮雙角子宮，未行TCRS。

2.4 術中和術后并發(fā)癥情況

在562患者中，無鄰近臟器損傷、空氣栓塞、電灼傷等并發(fā)癥。其他并發(fā)癥有以下情況。

發(fā)生子宮穿孔6例(1.1%)，其中3例立即停止手術，徹底止血后縫合，行保守治療。另3例避開穿孔處繼續(xù)手術，術后觀察患者未訴特殊不適。發(fā)生盆腔感染5例(0.9%)，經(jīng)抗感染對癥治療后緩解。發(fā)生水中毒3例(0.5%)，均系全麻下行宮腔鏡單極電切術，其中1例發(fā)生于術中，經(jīng)高滲鹽水靜滴、利尿等對癥處理癥狀緩解后繼續(xù)手術，手術經(jīng)過順利，患者未訴特殊不適；另1例于術后數(shù)分鐘突發(fā)室顫，血氣分析提示低鈉(<100mmol/L)、高糖(>35mmol/L)，對癥處理后搶救成功；還有1例發(fā)生于術后數(shù)小時，癥狀較輕，予生理鹽水靜滴、利尿、吸氧后癥狀很快緩解。發(fā)生大出血2例(0.4%)，均發(fā)生于術后1個月左右，經(jīng)對癥抗感染、收縮子宮、止血處理后癥狀緩解，后未復發(fā)。發(fā)生宮頸粘連2例(0.4%)，經(jīng)擴宮治療后緩解。

3 討論

3.1 宮腔鏡檢查在診斷宮腔內(nèi)病變方面的作用

既往診斷性刮宮是確診子宮腔內(nèi)病變，尤其是內(nèi)膜病變的有效可靠的診斷方法，但由于刮宮是盲目的手術，而且子宮腔又是一個潛在性的腔隙，診刮只能取到宮腔35%～45%的內(nèi)膜組織，局灶性或早期病灶易被遺留，絕經(jīng)后患者又往往取材不足。宮腔鏡檢查可直視宮腔，能直接觀察病灶大小、生長部位及形態(tài)，并可定位取活組織送病理檢查，避免了常規(guī)診刮的漏診誤診[1]。本資料對275例常規(guī)檢查不能確診的患者進行宮腔鏡檢查，檢出功血、頸管息肉及內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜增生性病變、子宮內(nèi)膜癌或子宮肉瘤，以及宮腔粘連、子宮畸形等不同疾病，利于患者得到及時有效治療，取得滿意的效果。

3.2 宮腔鏡手術在治療宮腔內(nèi)病變方面的作用

宮腔鏡可以在診斷的同時進行一些疾病的治療。本資料中118例宮腔內(nèi)異物，經(jīng)宮腔鏡取出110例，成功率達93.2%。對于一些有蒂的黏膜下肌瘤、息肉等可以在確診的同時將其切除；另外一些較為復雜的病變或難度較大的手術，可以在完善相關術前準備后再次行宮腔鏡手術治療[2]。宮腔鏡手術治療宮腔內(nèi)病變使患者免除了開腹、子宮肌層切開，甚至子宮切除之苦，具有手術創(chuàng)傷小、時間短、出血少、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、近期病癥少、更多地保留器官功能及利于生殖預后等優(yōu)點，符合患者生理與心理要求。

3.3 宮腔鏡的局限性及風險

宮腔鏡也存在著相對的局限性。宮腔鏡只能觀察到子宮腔內(nèi)病變，而對宮腔以外的情況不清楚，所以使得宮腔鏡的診斷較局限[3]。本研究中3例取環(huán)失敗的患者因IUD穿透或沒入子宮肌層，宮腔鏡未能發(fā)現(xiàn)；另1例擬行子宮縱隔切除術患者，術中宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)系雙角子宮因而終止手術。此外宮腔鏡手術存在著子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞、損傷鄰近組織、大出血、感染、宮頸宮腔粘連等并發(fā)癥的可能[4]，因此在行宮腔鏡操作時應對這些并發(fā)癥有足夠的認識。

3.4 宮腔鏡術中術后的經(jīng)驗教訓

宮腔鏡檢查和治療均需擴張宮頸，尤其在行宮腔鏡電切時，往往需要將宮頸管擴張到Hegar 10～12號[5]。然而對一些絕經(jīng)后宮頸萎縮、宮頸粘連或?qū)m頸質(zhì)硬的患者常發(fā)生擴宮困難，甚至有子宮穿孔的危險[6]。本研究中有6例患者因上述原因?qū)е伦訉m穿孔。米索前列醇可軟化宮頸，使宮頸富有彈性，順應性增高，使之易于機械性擴張，減少子宮穿孔。本資料部分患者術前應用了米索前列醇軟化、擴張宮頸效果滿意，用藥后除部分患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱、輕微腹痛或少量陰道流血外未見其他副反應。

宮腔鏡手術并發(fā)急性水中毒較少見，其發(fā)生率約為0.71%[7]，一旦發(fā)生可危及生命，因此，掌握宮腔鏡適應證及正確的操作方法和及時的搶救對宮腔鏡手術意義重大，且重點在于預防[8]。本研究中發(fā)生3例水中毒，其發(fā)生率為0.5%，其均為全麻下行宮腔鏡單極電切術患者，膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液，最高膨?qū)m壓力為140mmHg；后改用雙極電切，采用0.9%生理鹽水膨?qū)m，降低膨?qū)m壓力為100mmHg后無明顯水中毒發(fā)生。因此行宮腔鏡手術要警惕水中毒的發(fā)生，建議注意以下幾方面：①術前預處理，如術前應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)、吸宮、宮頸肌層注射垂體后葉素、使用米索前列醇等縮小肌瘤體積、減少血供、薄化內(nèi)膜、松弛宮頸、改善術中宮腔內(nèi)環(huán)境，以利于減少灌流液的吸收；②雖然萬曉麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡手術時采用全身麻醉灌注液吸收量比硬膜外麻醉明顯減少，但硬膜外麻醉患者處于清醒狀態(tài)，有利于手術及麻醉醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)水中毒癥狀，因此對手術有困難、水中毒風險較大的患者可考慮區(qū)域阻滯麻醉；③避免過高的宮腔灌流壓力，本資料顯示宮腔內(nèi)壓力控制在100mmHg以下，不超過平均動脈壓水平，可明顯減少灌流液吸收；④密切觀察膨?qū)m液入出量差，當出、入量相差>1L時，需給予利尿劑及靜脈補充電解質(zhì)，監(jiān)測血鈉、尿量，并盡快結(jié)束手術；⑤控制手術時間，一般不超過1小時；⑥術中監(jiān)測血糖，以5%葡萄糖溶液為灌注液時，最早和最快出現(xiàn)的變化是血糖，且血糖升高程度與水中毒嚴重程度呈正相關；⑦行宮腔鏡電切術可采用等離子雙極電切鏡，生理鹽水膨?qū)m，可避免稀釋性低鈉血癥的發(fā)生；⑧術后繼續(xù)密切觀察，嚴防水中毒發(fā)生。

綜上所述，術前對患者進行全面評估，嚴格掌握適應證和禁忌證，術中嚴格按照操作常規(guī)，術后嚴密觀察，宮腔鏡檢查及手術是安全、方便、有效的。

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[專業(yè)責任編輯：安瑞芳]

Clinical application of hysteroscope in examination and treatment of intrauterine lesions

LIAO Yun, XIA Xiu-ying, WAN Xiao-li, LUO Xiao, PENG Ying-chu

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,People’sHospitalofLeshanCity,SichuanLeshan614000,China)

Objective To investigate the application value of hysteroscope in diagnosis and treatment of intrauterine lesions. Methods The clinical data of 562 cases which accepted examination and treatment by hysteroscopy during June 2002 to March 2013 were retrospectively analyzed.Results Among 562 cases 275 cases accepted hysteroscopy, occupying 48.9%. The disease spectrum was dysfunctional uterine bleeding (DUB), submucosal uterine fibroids, endometrial polyps, endometrial inflammation, endometrial hyperplasia, endometrial cancer and uterine sarcoma. There were 118 cases accepting intrauterine foreign body removal surgery with hysteroscope, and 110 cases were successful with the successful rate of 93.2%. There were 169 cases undergoing TCRE, TCRP, TCRM, TCRA or TCRS, and 160 cases were successful with the successful rate of 94.7%. There were 6 cases (1.1%) of uterine perforation, 5 cases (0.9%) of pelvic infection and 3 cases (0.5%) of water intoxication occurring during or after surgery. Conclusion Hysteroscopy increases the detection rate of uterine diseases, and it can locate lesions for some diseases which cannot be diagnosed by routine examination. Hysteroscopy provides early diagnosis and treatment, mild invasion, good efficacy and rapid recovery, which is beneficial for reproductive prognosis.

hysteroscope；examination；treatment；intrauterine lesions

2015-01-13

廖 蕓(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

夏秀英，副主任醫(yī)師。。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.081

R711

A

1673-5293(2015)04-0880-04