角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效分析

馮英策*

（濮陽(yáng)市眼科醫(yī)院（濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院），河南 濮陽(yáng) 457000）

角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效分析

馮英策*

（濮陽(yáng)市眼科醫(yī)院（濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院），河南 濮陽(yáng) 457000）

目的觀察角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的臨床療效。方法對(duì)2008年1月至2012年12月收治的40例40眼真菌性角膜潰瘍患者行患眼角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)藥物治療。結(jié)果28例28眼1次手術(shù)，結(jié)膜瓣遮蓋良好，角膜潰瘍治愈；6例6眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣脫落或溶解，繼續(xù)用藥10 d～2個(gè)月角膜潰瘍治愈；4例4眼1次手術(shù)，1周結(jié)膜瓣脫落或溶解，經(jīng)2次手術(shù)，結(jié)膜瓣遮蓋良好，角膜潰瘍治愈；2例2眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣脫落或溶解，治療過(guò)程中角膜潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出，而行眼內(nèi)容物剜出術(shù)。40例40眼通過(guò)結(jié)膜瓣遮蓋總治愈38例38眼，治愈率95%。結(jié)論角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是一種治療真菌性角膜潰瘍的有效方法，適合基層醫(yī)院，可以盡可能挽救眼球，保留殘存視力，為進(jìn)一步行角膜移植術(shù)提供條件。

角膜潰瘍；真菌；結(jié)膜瓣遮蓋

真菌性角膜潰瘍是一種強(qiáng)致盲的感染性眼病，是我國(guó)主要的致盲性眼病之一［1］。因該病具有好發(fā)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、衛(wèi)生條件差的農(nóng)村、早期癥狀輕而使就診延誤、早期多就診基層醫(yī)院診治能力差、抗霉菌藥物缺乏及對(duì)抗霉菌藥物敏感性差、病程長(zhǎng)、需角膜移植但角膜供體缺乏、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，使得該病治愈率低，在基層醫(yī)院患者最終選擇眼球摘除比率很高。因此，尋求一種經(jīng)濟(jì)有效、操作簡(jiǎn)單的治療真菌性角膜潰瘍的治療方法在基層醫(yī)院顯得十分重要和必要。我院自2008年以來(lái)，對(duì)部分真菌性角膜潰瘍采取角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，治療時(shí)間短，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，盡可能挽救眼球，特別適合基層醫(yī)院。我們對(duì)2008年1月至2012年12月收治的采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療的40例40眼連續(xù)的真菌性角膜潰瘍患者的臨床療效作一總結(jié)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：觀察2008年1月至2012年12月收治的真菌性角膜潰瘍采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療的40例40眼連續(xù)的真菌性角膜潰瘍病例。其中男29例29眼，女11例11眼。年齡40～75（平均57）歲。有植物、泥塊等外傷史28例，原因不明12例，病程3 d～3個(gè)月，大多患者有局部或全身使用抗生素、激素、或抗病毒藥物、部分患者也有使用抗霉菌藥物史，均未治愈或加重來(lái)我院住院治療。眼部檢查：視力手動(dòng)-0.2；角膜潰瘍病灶范圍2～9 mm，具有一個(gè)或幾個(gè)霉菌潰瘍苔被、偽足、免疫溝、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等一些體征，前房積膿18例；所有病例均經(jīng)角膜刮片100 g/L KOH溶液法顯微鏡檢找真菌菌絲（+）而確診。

1.2方法：手術(shù)顯微鏡：Topcon OMS800型手術(shù)顯微鏡；手術(shù)刀采用sharpoint一次性15°穿刺刀和隧道刀。所有患者入院后視病程長(zhǎng)短、潰瘍嚴(yán)重程度決定手術(shù)時(shí)間。病程在1周之內(nèi)、潰瘍面積3 mm以內(nèi)、無(wú)前房積膿的，先抗霉菌藥物保守治療7～10 d，無(wú)效或加重者即行手術(shù)；病程已在1周以上，潰瘍面積在3 mm以上，伴或不伴前房積膿，入院3～5 d內(nèi)手術(shù)，同時(shí)使用抗霉菌藥物。抗霉菌藥物治療為局部使用25 g/L那他霉素眼液1次/小時(shí)，5 g/L氯康唑眼液1次/小時(shí)，全身3 g/L氯康唑注射液100 mL靜脈滴注1次/天。手術(shù)方法：角膜清創(chuàng)后根據(jù)潰瘍面積采用單蒂或橋形結(jié)膜瓣遮蓋和全結(jié)膜瓣遮蓋［2］。40 g/L倍諾喜表面麻醉，開(kāi)瞼，20 g/L利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)顯微鏡下，用一次性穿刺刀在距潰瘍邊緣1 mm處作淺層劃開(kāi)角膜，用隧道刀清除角膜病灶及病灶周?chē)鷦濋_(kāi)范圍內(nèi)的壞死組織和上皮，并送顯微鏡再檢霉菌菌絲，清除后的病灶表面再用碘伏燒灼，并用3 g/L氯康唑注射液沖洗角膜表面。角膜清創(chuàng)時(shí)，清除病灶表面苔被及壞死組織達(dá)到顯露基本正常角膜組織即可，不要求一定要徹底清創(chuàng)到完全正常角膜組織，以防穿孔。接著，根據(jù)潰瘍面的大小和位置制作結(jié)膜瓣，位于周邊多選擇單蒂結(jié)膜瓣，位于中央或旁中央多選用橋形雙蒂結(jié)膜瓣，接近全角膜感染選用全角膜結(jié)膜瓣遮蓋。結(jié)膜瓣的大小要比角膜創(chuàng)面大2 mm，能全部遮蓋創(chuàng)面邊緣，蒂部要盡量寬，已保證血供。用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣間斷縫合于潰瘍周?chē)恼＝悄ど?，結(jié)膜瓣緊貼潰瘍表面。術(shù)后結(jié)膜下注射3 g/L氯康唑注射液0.5 mL，涂3 g/L氧氟沙星凝膠，單眼加壓包扎2～4 d，術(shù)后繼前用抗霉菌藥物，視結(jié)膜瓣生長(zhǎng)情況7～10 d拆線。潰瘍愈合后仍繼續(xù)局部用抗霉菌眼液2～4周。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)中情況：角膜清創(chuàng)以去除苔被和壞死組織為目的，不追求徹底，未發(fā)生醫(yī)源性穿孔。術(shù)中角膜刮片鏡檢均菌絲（+）。術(shù)中單蒂結(jié)膜瓣23例，橋形雙蒂結(jié)膜瓣6例，全角膜結(jié)膜瓣1例。手術(shù)均順利。

2.2術(shù)后情況：28例28眼1次手術(shù)，結(jié)膜瓣血供豐富，充血，遮蓋愈合良好，角膜潰瘍治愈，7～10 d拆線出院，繼續(xù)局部使用抗霉菌藥物2周，結(jié)膜瓣在1個(gè)月左右萎縮成半透明蟬翼狀；6例6眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣缺血，脫落或溶解，潰瘍未完全愈合，繼續(xù)抗霉菌用藥10 d～2個(gè)月，角膜潰瘍愈合；4例4眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣缺血脫落或溶解，經(jīng)再次結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，結(jié)膜瓣遮蓋愈合良好，角膜潰瘍治愈，7～10 d拆線出院，繼續(xù)局部用抗霉菌藥物2周，結(jié)膜瓣在1個(gè)月左右萎縮成半透明蟬翼狀；2例2眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣脫落或溶解，繼續(xù)用抗霉菌藥物治療過(guò)程中（3 d～1個(gè)月）角膜潰瘍發(fā)生穿孔，眼內(nèi)容物脫出，而不得不行眼球內(nèi)容物剜除術(shù)。40例40眼通過(guò)角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)總治愈38例38眼，治愈率95%。

2.3術(shù)后視力：術(shù)后視力手動(dòng)-0.5?？傮w來(lái)說(shuō)，潰瘍位于周邊、結(jié)膜瓣未遮蓋視軸的，潰瘍愈合后視力能明顯提高；潰瘍位于中央或旁中央的，因?yàn)榻Y(jié)膜瓣遮蓋視軸或角膜白斑遮擋，視力無(wú)明顯提高。

3　討　論

真菌性角膜潰瘍屬難治性角膜潰瘍，病程長(zhǎng)，致盲率高，其致病特點(diǎn)是真菌在潰瘍表面形成隆起的菌絲苔被，阻擋了抗真菌藥物與創(chuàng)面的接觸，而現(xiàn)有的抗真菌藥物穿透力差，因此完全靠藥物治愈的可能性小。同時(shí)，真菌在角膜基質(zhì)繁殖浸潤(rùn)，釋放真菌霉素和蛋白水解酶導(dǎo)致組織壞死，不到向深層發(fā)展引起角膜穿孔、前房積膿和眼內(nèi)容炎，最終眼球摘除。角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)就是針對(duì)這一致病機(jī)制而設(shè)計(jì)，其病理機(jī)制為：角膜清創(chuàng)去除了潰瘍表面的真菌苔被和潰瘍內(nèi)的大部分致病真菌，使得抗菌藥物可以直接接觸和滲透創(chuàng)面，殺死殘余真菌［3］。帶蒂結(jié)膜瓣含有豐富的血管和淋巴管，可以增強(qiáng)藥物向眼內(nèi)的通透性，并且把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和生長(zhǎng)因子運(yùn)送到角膜表面，提高局部抗感染能力。同時(shí)結(jié)膜瓣遮蓋起到機(jī)械性保護(hù)創(chuàng)面的作用，可以保護(hù)角膜不受膠原酶、蛋白酶和其他溶解酶的侵犯，免受炎癥分泌物的刺激，加速修復(fù)過(guò)程，從而促進(jìn)了潰瘍面和結(jié)膜瓣的愈合［4］。

經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)：①潰瘍面積3 mm以上，藥物治療1周無(wú)明顯效果或伴有前房積膿，應(yīng)及早手術(shù)。在上述病例中，有1例患者2 mm霉菌潰瘍用抗霉菌藥物治療3周無(wú)效，逐漸擴(kuò)大為5 mm潰瘍，行結(jié)膜瓣遮蓋1周愈合。有3例潰瘍患者發(fā)病1周內(nèi)即行手術(shù)，7～10 d即痊愈。②蒂部要盡可能寬。無(wú)論是單蒂還是雙蒂都有缺血壞死可能，尤其是結(jié)膜血供少的患者。結(jié)膜覆蓋好的患者，術(shù)后前房積膿一般在3 d內(nèi)完全吸收，1周左右角膜潰瘍基本愈合，角膜炎癥浸潤(rùn)消失，周?chē)悄ど掀ね旰茫?個(gè)月只有結(jié)膜瓣充血消失、變薄成半透明蟬翼狀。而如果結(jié)膜瓣脫落或壞死，則未愈的殘留角膜潰瘍愈合時(shí)間很長(zhǎng)，上述病例從10 d～2個(gè)月。③不要追求徹底清除角膜創(chuàng)面，避免穿孔。清除創(chuàng)面時(shí)去除苔被和壞死組織，到達(dá)基本正常的角膜組織即可。結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)對(duì)尚未到達(dá)深層和未穿孔的角膜潰瘍成功率高，如發(fā)現(xiàn)角膜已3 mm以上的穿孔或全層膿瘍，應(yīng)堅(jiān)決行角膜移植術(shù)。④結(jié)膜瓣應(yīng)盡可能遮蓋全部潰瘍面，包括偽足和衛(wèi)星灶，否則有新病灶出現(xiàn)。⑤潰瘍愈合后無(wú)法確定角膜是否已完全無(wú)霉菌的情況下最好不要去除結(jié)膜瓣。本組中有1例潰瘍愈合已4個(gè)月，角膜無(wú)任何炎性反應(yīng)，結(jié)膜瓣菲薄，在撕除結(jié)膜瓣后角膜透明，視力到0.5，但1周后霉菌復(fù)發(fā)而行角膜移植術(shù)。所以，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)雖然治愈了真菌性角膜潰瘍，但只是抑制了真菌的繁殖到達(dá)一種共生狀態(tài)，還是完全去除和殺滅了真菌還值得研究。

盡管如此，角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)屬眼科丁類手術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，一般沒(méi)有取材的限制，只要有手術(shù)顯微鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，有角膜縫合技術(shù)的醫(yī)師都能很好地開(kāi)展，費(fèi)用低，潰瘍愈合率高，可以使一些復(fù)雜難治的潰瘍盡快愈合，達(dá)到控制炎癥，挽救眼球的目的，尤其是用經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院，是一種值得推廣的治療真菌性角膜潰瘍的手術(shù)方式。

［1］史偉云，劉明娜，王婷.重視感染性角膜炎病原學(xué)的診斷［J］.中華眼科雜志，2007，43（7）：579-582.

［2］李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：230-235.

［3］肖璇，趙靖，王殿強(qiáng)，等.角膜潰瘍板層清創(chuàng)術(shù)治療中淺層真菌性角膜炎的顯微手術(shù)技巧［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（4）：340-341.

［4］Foster CS，Azar DT，Dohlman CH.Smolin and Thoft’s The Cornea：Scientific Foundations and Clinical Practice［M］.4th Edit.Philadephia：Lippincott Williama&Wilkins，2005：947-957.

An Analysis of Corneal Ulcer Debridement Combined with Conjunctiva Flap Covering in Treatment of Fungal Corneal Ulcer

FENG Ying-ce*
（Puyang Eye Hospital（Puyang Second People's Hospital）， Puyang 457000， China）

ObjectiveTo study the clinical curative effect of corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery in treatment of fungal corneal ulcer. MethodsFrom January 2008 to December 2012， 40cases（40 eyes）with fungal corneal ulcer were treated with removal of the necrotic corneal tissue combined with conjunctiva flap covering surgery. Results Postoperatively， the corneal ulcer in 28 cases（28 eyes）was cured after one surgery， and whose conjunctiva flaps were good； the corneal ulcer 6 cases（6 eyes）was cured by drug in 10 days-2 months afer one surgery， and whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week；the corneal ulcer in 4 cases（4 eyes）was cured after treated again by conjunctiva flap covering surgery afer the conjunctiva flap covering surgery after the conjunctiva flap was desquamated in 1 week； the corneal ulcer in 2 eyes was not cured after one surgery whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week， because of corneal perforation， they had to be performed by the enucleation of eye contents. 38 cases（38 eyes）were cured by conjunctiva flap covering surgery in 40 cases（40 eyes）， the total effective rate was 95%. Conclusion Corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery is a kind of effective and practical method in treatment of fungal corneal ulcer. It can be applied in primary hospital， and it is an effective method to control the fungus inflammation and save the eyeballs and remnant vision， which provide the further condition for corneal transportation.

Corneal ulcer； Fungus； Conjunctiva flap covering

R772.21

B

1671-8194（2015）11-0013-02

E-mail：fengyingce01@126.com