于 健榮 陽

（1 遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114031；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

解剖型接骨板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床研究應(yīng)用

于 健1榮 陽2

（1 遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114031；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析應(yīng)用解剖型接骨板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法對72例股骨粗隆間骨折（A1 34例，A2 26例，A3 12例）采用解剖型接骨板治療。結(jié)果經(jīng)2～12個(gè)月，平均6個(gè)月的隨診，療效滿意。結(jié)論臨床研究表明，解剖型接骨板治療股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎性骨折，固定穩(wěn)固，療效好。強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)確復(fù)位和術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防、下肢髖膝踝關(guān)節(jié)的早期被動(dòng)活動(dòng)的重要性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

解剖型接骨板；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；療效分析

股骨粗隆間骨折隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期治療技術(shù)的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)治療[1-3]。本院采用解剖型接骨板對無手術(shù)禁忌證的患者，行積極的內(nèi)固定治療，結(jié)合術(shù)后功能訓(xùn)練，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者72例，男44例，女28例。發(fā)病部位：左側(cè)40例，右側(cè)32例，年齡55～85歲，平均為61.5歲，按AO長管狀骨折的分類方法A1型（骨折線從粗隆到遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)只在一處斷裂）30例，A2型（骨折方向平行粗隆間線，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有兩側(cè)斷裂）26例，A3型（粗隆間或大粗隆下的橫形或反斜形骨折）16例。合并糖尿病30例，高血壓34例，同時(shí)有糖尿病和高血壓病者22例，有腦血管病史的14例。

1.2 術(shù)前處理：行常規(guī)術(shù)前檢查，排除嚴(yán)重的心肺及腦部疾患，與麻醉科協(xié)商，確定手術(shù)的可行性，手術(shù)爭取在傷后24 h內(nèi)完成。術(shù)前使用下肢靜脈循環(huán)泵治療，消除肢體水腫，預(yù)防靜脈血栓，減輕患者疼痛。術(shù)前30 min靜脈給予抗生素。采用硬膜外麻醉或氣管插管吸入全麻，患者仰臥于牽引術(shù)，盡量在C型機(jī)監(jiān)視下行閉合牽引復(fù)位，復(fù)位后在患肢粗隆下加墊，調(diào)整股骨頸前傾角為水平位，拍照正側(cè)位像確定復(fù)位完好及股骨頸位置后開始內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：先復(fù)位，復(fù)位以后將患髖粗隆下墊起，使股骨頸位于水平位。取患側(cè)大粗隆上2～10 cm側(cè)方直切口，切開闊筋膜及股外側(cè)肌膜，暴露大粗隆下10 cm長股骨的外側(cè)骨面，將合適的解剖型接骨板置于其外側(cè)中部，若角度不合適可折彎。在解剖型接骨板的釘孔內(nèi)或外，根據(jù)股骨粗隆骨折情況和股骨頸長度，打入松質(zhì)骨螺釘，再根據(jù)股骨干的橫徑，分別打入皮質(zhì)骨加壓螺釘。對于小轉(zhuǎn)子大塊縱裂骨折者，鋼板上方釘孔打入松質(zhì)骨加壓螺釘，或添加鋼絲捆綁固定，手術(shù)間35～50 min，平均35 min，術(shù)中出血50～100 mL。

1.4 圍手術(shù)期治療及功能鍛煉：術(shù)后前3 d行下靜脈循環(huán)泵治療，術(shù)后第2天囑患者坐起，護(hù)士每2 h進(jìn)行拍背護(hù)理，術(shù)后第4天起使用下肢被動(dòng)功能訓(xùn)練器（CPM）行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，對AO分型中Al的穩(wěn)定型骨折，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后1周開始進(jìn)行床上肌力訓(xùn)練，2周床邊坐起、站及借助習(xí)步架行走練習(xí)；對于A2型，內(nèi)固定后穩(wěn)定者與上述訓(xùn)練同步，A3型患者和A2型骨折復(fù)雜及所有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，一般在2周后開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，4周后床邊活動(dòng)和離床邊站立，8周后根據(jù)X線片骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者行離床站立及靠習(xí)步架行走練習(xí)[4-6]。

2 結(jié) 果

本組72例患者，隨訪2～12個(gè)月，平均6個(gè)月。出院時(shí)，CPM被動(dòng)活動(dòng)達(dá)能65°，膝90°者54例，占81%，2個(gè)月復(fù)診時(shí)，無痛站立58例，占87%，無痛平地行走52例，78%。其中獨(dú)立行走42例，靠支具行走10例。X線平片所見，52例內(nèi)固定及骨折位置與手術(shù)復(fù)位時(shí)間相同，骨折斷端無移位，釘板無滑動(dòng)；12例骨質(zhì)疏松較重的患者，骨折斷端有輕度嵌插，但患者無明顯疼痛，斷端相對穩(wěn)定，現(xiàn)72例患者均生存。

3 討 論

3.1 解剖型接骨板手術(shù)適應(yīng)證：粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，以往的保守療法，2～3個(gè)月的臥床牽引治療雖然在部分病例中能達(dá)到愈合目的，但長期臥床帶來的肺部、泌尿道感染及褥瘡等嚴(yán)重威脅患者生命，固定不確實(shí)造成骨折端移動(dòng)所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人心腦血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。因此，有報(bào)告粗隆間骨折的病死率，非手術(shù)治療比手術(shù)治療高5倍[7-9]。從這個(gè)意義上考慮，粗隆間骨折在無嚴(yán)重的心腦疾病的情況下，均應(yīng)積極手術(shù)治療，盡早使患者離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。解剖型接骨板可以適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折及粗隆下骨折和粉碎性骨折，對于Al型粗隆間骨折是最佳方案。這些病例中，34例A1型的患者均解剖復(fù)位，術(shù)后2周內(nèi)下地行走練習(xí)，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理活動(dòng)。對A2、A3型及粗隆上有骨折塊者骨折，根據(jù)需要加用鋼絲及多枚松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨螺釘輔助固定。

3.2 手術(shù)操作特點(diǎn)及與DHS手術(shù)的比較：解剖型接骨板手術(shù)和DHS手術(shù)應(yīng)盡量在C臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)前復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵。若無C臂機(jī)，股骨粗隆間骨折更適合解剖型接骨板手術(shù)，因固定粗隆間骨折塊可用多枚松質(zhì)骨螺釘或加用皮質(zhì)骨螺釘，并不要求螺釘穿入致骨頭皮質(zhì)下或位于股骨頸中軸線上，故不會(huì)有擔(dān)心像DHS手術(shù)的螺釘位置不佳或穿出股骨頭皮質(zhì)等不良后果之虞。游偉[10-14]等曾就DHS手術(shù)的螺釘在股骨中的位置進(jìn)行過探討，認(rèn)為置入的螺釘需在側(cè)位位于股骨頸的中軸線上，故需C臂機(jī)術(shù)中定位。由于解剖型接骨板器械為配套裝置，使其成為定位準(zhǔn)確，操作簡單的手術(shù)。解剖型接骨板內(nèi)固定手術(shù)要求顯露的手術(shù)野小，術(shù)中沒必要對股骨前后及粗隆以上行過多的分離，在術(shù)前定位良好的前提下，術(shù)中只顯露粗隆及下方的股骨外側(cè)即可，術(shù)中出血少，切口感染率在術(shù)中為0。對粗隆間骨折可以作為優(yōu)先考慮的手術(shù)方法。

3.3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后功能訓(xùn)練是提高手術(shù)療效的必要手段，解剖型接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療粗隆間骨折的目的在于使患者早期下床活動(dòng)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，下肢的肌肉訓(xùn)練和髖膝踝的關(guān)節(jié)鍛煉是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，關(guān)于術(shù)后訓(xùn)練開展的時(shí)間及采用的方法報(bào)告不一。王福權(quán)等的方法是，術(shù)后次日坐起，1周后在床邊行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，2周后扶拐下地，3～4周扶拐負(fù)重行走[15-19]。針對此種骨折的特點(diǎn)，我們制定了完整的圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，前期以消除下肢水腫為主，應(yīng)用下肢循環(huán)泵治療，繼之，使用CPM訓(xùn)練，使患者在無痛、不負(fù)重的條件下達(dá)到髖膝踝的生理活動(dòng)度，然后再根據(jù)骨折類型決定下地后負(fù)重時(shí)間。本組病例的隨訪結(jié)果證明，手術(shù)及術(shù)后的治療是有效的，也是患者能夠接受的。

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