潘媛，許婧梅，譚佳，許蓓，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

原發(fā)性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的診療分析

潘媛，許婧梅，譚佳，許蓓，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的總結(jié)原發(fā)性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的病因和臨床特征。探討經(jīng)球結(jié)膜入路切除脫垂眶脂的手術(shù)療效。方法2005年1月1日-2015年3月1日，該院收治的眼眶脂肪脫垂癥病患者的資料共15例30眼，均雙眼，年齡范圍在50～71歲，BMI（體重指數(shù)）數(shù)值均大于25，均為中老年肥胖型男性，經(jīng)全面檢查，未發(fā)現(xiàn)其他眼部異常，行眼眶CT檢查，發(fā)現(xiàn)眼眶前部占位性病變，全部病例均行手術(shù)治療，手術(shù)方法：經(jīng)結(jié)膜入路切除脫出脂肪、加強(qiáng)Tenon囊修補(bǔ)；切除組織送病理學(xué)檢查。結(jié)果切除組織病檢結(jié)果為脂肪組織，內(nèi)可見(jiàn)少量新生血管。隨訪(fǎng)1～10年期均未復(fù)發(fā)。結(jié)論原發(fā)性眼眶脂肪脫垂癥多發(fā)于肥胖型中老年人，臨床表現(xiàn)除輕微患病局部梗阻感外，無(wú)其他癥狀。通過(guò)臨床檢查或眼眶CT不難診斷，經(jīng)球結(jié)膜入路切除脫垂眶脂，修補(bǔ)眶隔的手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，預(yù)后佳。

原發(fā)性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥；鑒別診斷；手術(shù)

原發(fā)性眼眶脂肪脫垂癥又名原發(fā)性眼眶脂肪疝，表現(xiàn)為眼眶脂肪脫出于結(jié)膜下，多見(jiàn)于肥胖型中老年男性，可單眼或雙眼，雙眼多見(jiàn)，大部分脫垂于眼球顳上象限[1]。由于本病臨床上少見(jiàn)，容易誤診。我們將近10年于我院就診的15例（30眼）老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥進(jìn)行進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行如下分析，旨在降低該疾病的誤診率，提高對(duì)該疾病的診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2005年1月-2015年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科收治的眼眶脂肪脫垂癥患者的資料共15例30眼。均為男性；均雙眼；年齡50～71歲，體重指數(shù)（BMI）數(shù)值均大于25，所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查及眼科專(zhuān)科檢查（視力、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)及觸診等），其中6例行眼眶CT檢查，并排除全身系統(tǒng)性疾病，既往無(wú)眼部手術(shù)、外傷史。

1.2臨床診斷

①癥狀：發(fā)現(xiàn)眼球外上方腫物伴或不伴梗阻感、流淚等不適癥狀(圖1A）；②體征：雙眼或單眼顳上象限結(jié)膜下軟組織腫塊，質(zhì)軟，色淡黃，邊界光滑，無(wú)按壓痛，在鞏膜表面可滑動(dòng)，有一定壓縮性，臥位或壓迫腫塊可使其回縮，壓迫眼球可見(jiàn)腫塊向前突出更明顯；視力無(wú)改變，眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼前節(jié)均正常；③檢查：6例眼眶CT示：眼球顳上象限結(jié)膜下與肌錐內(nèi)脂肪相連續(xù)的脂肪密度影（圖2）；胸部X線(xiàn)片，心電圖，血生化，三大常規(guī)等全身檢查均未見(jiàn)明顯異常。④病理檢查：送檢組織為正常成熟脂肪組織，內(nèi)可見(jiàn)少量新生血管(圖3）。

1.3治療方法

術(shù)前3 d用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，手術(shù)當(dāng)天常規(guī)洗眼、消毒、鋪巾，眼部置開(kāi)瞼器，奧布卡因表麻，顳上方結(jié)膜下以2%利多卡因0.5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，沿顳上方結(jié)膜下腫塊上方弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，分離筋膜，暴露腫塊，可見(jiàn)腫塊為黃色脂肪樣組織，與周?chē)M織邊界較清，分離腫塊邊緣筋膜組織，注意顯露并保護(hù)上直肌及外直肌肌止點(diǎn)，自穹窿部鉗夾腫塊組織，眼科剪剪除夾取的腫塊，燒灼止血其盲端，松開(kāi)止血鉗任其自然回縮于眶內(nèi)，以8-0可吸收線(xiàn)間斷縫合加強(qiáng)Tenon囊，連續(xù)縫合球結(jié)膜（見(jiàn)圖4）。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏抗炎處理（見(jiàn)圖1B）。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

15例30眼術(shù)中均將脫垂的眼眶脂肪組織全部切除，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)明顯出血滲液，與患者自身術(shù)前對(duì)比可見(jiàn)突出腫物完全消失，結(jié)膜切口愈合良好，術(shù)后復(fù)查視力、眼壓、眼底及眼球運(yùn)動(dòng)情況與術(shù)前相比均無(wú)明顯改變。1～10年隨訪(fǎng)期限內(nèi)眼腫塊均無(wú)復(fù)發(fā)，也無(wú)任何術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

眼眶脂肪按照其與肌錐的關(guān)系又將其分為肌錐內(nèi)脂肪及肌錐外脂肪，眼眶脂肪組織前界為眶隔，后界為眶尖，外界為眶骨膜，內(nèi)界為眼球筋膜（即Tenon囊），Tenon囊為1層結(jié)締組織膜，起至角膜緣后3 mm處，止于視神經(jīng)，包裹眼球后2/3，后方略厚前方很薄，尤以諸眼外肌穿越Tenon囊明顯。肌錐內(nèi)脂肪由Tenon囊、眶隔、眼外肌及眼外肌間筋膜固定于肌錐內(nèi)間隙。原發(fā)性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，年齡、肥胖、眼部手術(shù)史、眼外傷史等被認(rèn)為其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)在多認(rèn)為是由于中老年人眼部皮膚變得松弛，眶隔及Tenon囊變得薄弱，缺乏足夠的彈性，尤其是薄弱的眼外肌穿入處更易裂開(kāi)，顳上象限的肌間筋膜最薄弱，從而導(dǎo)致肌錐內(nèi)脂肪組織由于眼內(nèi)壓力作用多向前突出于顳上象限的球結(jié)膜下[2-5]，其臨床特點(diǎn)是脫出的脂肪沒(méi)有包膜。

文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性眼眶脂肪脫垂癥常發(fā)生于雙眼或單眼的顳上象限[1]，本研究收集的病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致，也有少量文獻(xiàn)報(bào)道見(jiàn)于單眼，脫垂于鼻側(cè)、顳下象限，或非肥胖型中老年人[4-5]，筆者的研究對(duì)象是眼眶脂肪脫垂癥的絕大多數(shù)情況：原發(fā)性中老年肥胖型眼眶脂肪脫垂癥的患者，研究對(duì)象均為男性，年齡均大于50歲，BMI（體重指數(shù)）數(shù)值均大于25。患者均因發(fā)現(xiàn)雙眼腫物就診，其中4例有輕微梗阻感，6例伴流淚多，未伴其他不適癥狀，眼科專(zhuān)科檢查發(fā)現(xiàn)腫物最大特點(diǎn)是其具有回縮性，用棉簽將腫塊向眼眶內(nèi)輕輕推送，發(fā)現(xiàn)腫塊體積減小，患者平臥位也可使腫塊不同程度地縮小，按壓眼球腫塊反而向前突出更多；同時(shí)眼眶CT掃描示眼球顳上象限結(jié)膜下與肌錐內(nèi)脂肪相連續(xù)的新月形或牛角形脂肪密度影，這充分驗(yàn)證了腫物來(lái)源于眼眶肌錐內(nèi)。然而眼部腫物類(lèi)型很多，為了能正確診斷該疾病，還必須與以下疾病鑒別：①眼部迷芽瘤，是正常結(jié)構(gòu)組織在異常部位的先天性過(guò)度生長(zhǎng)，是兒童和青年的常見(jiàn)眼部良性腫塊，迷芽瘤質(zhì)地柔軟，色淡黃或灰白，病理檢查多可見(jiàn)腺體、脂肪等組織成分，有包膜，包膜可完整或不完整[6]。眼眶CT或MRI能看到病變組織與眼眶肌錐內(nèi)脂肪不連續(xù)。根據(jù)組織成分又分為四大類(lèi)：皮樣瘤、皮脂瘤、單純性迷芽瘤（含脂肪瘤等）、復(fù)合性迷芽瘤（含皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤等）。不同類(lèi)型的迷芽瘤好發(fā)部位不同，皮樣瘤、皮脂瘤好發(fā)于角膜、角膜緣，脂肪瘤好發(fā)于結(jié)膜下，皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤則好發(fā)于顳側(cè)眶緣或骨縫處。其中結(jié)膜下脂肪瘤最難鑒別，其多發(fā)于單眼，位置不定，腫塊無(wú)回縮性，常見(jiàn)于眼球顳側(cè)中部，常不伴有淚腺脫垂，CT是兩者鑒別的重要手段。②淋巴瘤：多并發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。發(fā)病年齡30～90歲，多見(jiàn)于淚腺區(qū)，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)捫及無(wú)痛性硬性腫物，邊界不清，腫物較眶脂脫垂扁平。可侵犯于任何象限的結(jié)膜下，透過(guò)結(jié)膜看到粉色魚(yú)肉樣腫物。多合并眼球突出，并向一側(cè)移位，球結(jié)膜水腫。因病變浸潤(rùn)性增生，波及視神經(jīng)和眼外肌，視力減退經(jīng)常發(fā)生，眼球運(yùn)動(dòng)受限，甚者眼球固定。常通過(guò)病理檢查確診。③繼發(fā)性眼眶脂肪疝：多由于外傷致Tenon囊撕裂或甲亢導(dǎo)致脂肪增殖型甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生而出現(xiàn)眼眶脂肪脫垂，可通過(guò)患者眼外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史可鑒別。④眼瞼皮膚松弛癥。青年人常見(jiàn)，表現(xiàn)為眼瞼部反復(fù)性水腫、皮膚松弛，表面呈微紅色，嚴(yán)重變薄者可見(jiàn)微小靜脈擴(kuò)張，皮膚可下垂，眶內(nèi)脂肪可疝入，可伴有淚腺下垂，外觀臃腫。SOYLE，MUHLENDYCK分別報(bào)道了1例伴有眶脂脫垂的眼瞼皮膚松弛癥患者[7-8]。

本研究采用的手術(shù)方法：經(jīng)球結(jié)膜入路打開(kāi)球結(jié)膜、筋膜，剪除腫物，分層間斷縫合切口?；仡櫸墨I(xiàn)，共報(bào)道4種手術(shù)方法，另外3種手術(shù)方法如下：①分層打開(kāi)球結(jié)膜、筋膜，剪除腫物，縫線(xiàn)過(guò)顳上方鞏膜淺層分層縫合筋膜、球結(jié)膜[9]；②未行結(jié)膜切口，直接將脫垂的眼眶脂肪壓回眼眶，縫線(xiàn)將結(jié)膜固定于顳上方后端鞏膜淺層[10]；③經(jīng)球結(jié)膜入路微小切口，剪除腫物后，用纖維蛋白原凝膠凝集切口[11]。與上述3種手術(shù)方法相比，本研究的手術(shù)方法簡(jiǎn)便可行，既未將筋膜、球結(jié)膜，也未將脫垂脂肪盲端固定于顳上方后放淺層鞏膜，步驟簡(jiǎn)單，患者均獲得良好的預(yù)后，外觀得到明顯改善，隨訪(fǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)病例，同時(shí)未合并任何手術(shù)并發(fā)癥。而文獻(xiàn)報(bào)道的另外前2種手術(shù)方法可能由于術(shù)者水平的參差不齊，縫合鞏膜的深淺不易掌控，可能導(dǎo)致例如鞏膜葡萄腫，甚至眼球穿孔、球內(nèi)出血或孔源性視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，上述第2種方法僅適用于眼眶脂肪脫垂體積較小者，較大者僅靠結(jié)膜外壓迫未必能完全推送回眼眶，若未完全推送回眼眶則增加了復(fù)發(fā)的可能性。方法3與本研究手術(shù)方法類(lèi)似，只是切口不用縫線(xiàn)縫合，而用特殊的一種纖維蛋白原凝集，但這種纖維蛋白原材料國(guó)內(nèi)少用，推廣較難。而本研究中所有患者在短期隨訪(fǎng)中均獲得的良好預(yù)后說(shuō)明筋膜、球結(jié)膜或脂肪盲端與淺層鞏膜的加固是必要的。本組病例采用的手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，值得推廣。

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Analysis of diagnose and surgery in spontaneous middleaged endomorphy orbital fat prolapse

Yuan PAN,Jing-mei XU,Jia TAN,Bei XU,Xue-liang XU
(Department of Ophthalmology,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To report the clinical features of spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse and the surgical treatment of the method of cutting off prolapsed orbital fat through the conjunctival incision.【Methods】15 cases(30 eyes)of orbital fat prolapse diagnosed in our hospital from January 1,2005 to March 1, 2015 were collected,of whom were middle-aged endomorphy men from 50-71 years old.The CT of the orbit shows anterior orbital space-occupying lesion.Transconjunctival resection of the mass were performed after full examinations.Also,histopathological examination of the mass were done.【Results】They were diagnosed as spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse according to their symptoms,signs,auxiliary examination,pathological examination and so on.Pathological examinations show adipose tissue with a small amount of new blood vessels. Moreover,there were no relapsed patients in one-year follow-up period.The visual acuity,intraocular pressure,fundus,eye movement of these patients were same as the preoperative.【Conclusions】Primary orbital fat prolapse syndrome mostly happens in the middle-aged endomorphy,which is easily diagnosed by clinical manifestations and orbital CT.The surgery method of conjunctival approach to remove orbital fat prolapse is simple with better prognosis.

spontaneous middle-aged endomorphy orbital fat prolapse;differential diagnosis;surgery

R777.5

B

1005-8982（2015）28-0070-04

2015-05-12

許雪亮，E-mail：xuxueliang8341@163.com