石 琤， 蔡奇文， 郭天旻， 石印玉

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院上海20001）

石氏牛蒡子湯治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗

石 琤， 蔡奇文， 郭天旻， 石印玉*

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院上海20001）

目的觀察石氏牛蒡子湯加減治療腰椎間盤突出癥的臨床療效和安全性。方法將60例符合要求的腰椎間盤突出癥患者隨機分為中藥組和中藥加針刺組，每組30例。共治療4周。其中中藥組的患者中有2例患者無明顯改善外，其余28例患者雖未見痊愈患者，但自覺癥狀均有改善，中藥加針刺組中1例患者痊愈，其余癥狀均有好轉(zhuǎn)。并分別于治療前后從活動痛、靜息痛、腰酸膝軟及活動受限4個方面對患者進行療效評定，同時比較2組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果治療前2組患者的活動痛、靜息痛、腰酸膝軟及活動受限比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義治療4周后，綜合組在這4個指標(biāo)方面的療效均優(yōu)于中藥組。治療期間，2組均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論口服石氏牛蒡子湯作用安全，同時可明顯減輕腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，若配合針刺近期效果和預(yù)后可能更為理想。

石氏傷科；牛蒡子湯；腰椎間盤突出癥；臨床經(jīng)驗

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病，是腰腿痛的最常見原因之一［1］。有人統(tǒng)計，近80%的人一生中或輕或重曾患下腰痛［2］，到目前為止，其病機尚不清楚，比較公認的觀點有機械壓迫學(xué)說、自體免疫學(xué)說、化學(xué)刺激學(xué)說［3］、無菌性炎癥學(xué)說和中醫(yī)痹證學(xué)說［4］。本病發(fā)病率為5%～10%，占腰腿痛病人的30%～40%以上。骨科一般采用手術(shù)方法，而目前學(xué)者普遍認為，八成以上的腰椎間盤突出癥初發(fā)患者可以通過非手術(shù)保守治療而消除臨床癥狀。而中醫(yī)藥在保守治療腰椎間盤突出癥方面有一定成效。

辨證內(nèi)服中藥是中醫(yī)骨傷科治療腰椎間盤突出癥的常用方法，報道較多，古慶［5］將 30例腰椎間盤突出癥患者分為氣血瘀滯型、風(fēng)寒濕痹型、腎虛型、術(shù)后瘀阻型，均辨證內(nèi)服中藥，結(jié)果顯效14例，有效10例，無效6例；黃早如［6］將44例LIDP患者分為寒濕型、濕熱型、虛寒型，辨證內(nèi)服中藥治療，總有效率為86.3%；羅世東［7］將LIDP患者62例分為氣滯血瘀型、血瘀濕阻型、寒凝經(jīng)脈型、肝腎虧虛型，辨證內(nèi)服中藥，同時使用組合推拿手法，優(yōu)良率88.7%。筆者也曾以牛蒡子湯加減為基礎(chǔ)，治療腰椎間盤突出癥60例，主次癥狀治療后也均有明顯改善［8］。

牛蒡子湯就是基于 “十三科一理貫之”的理論基礎(chǔ)，并結(jié)合長期臨證體驗，發(fā)展而成的石氏傷科內(nèi)治的代表方劑。牛蒡子湯是石氏傷科的內(nèi)治要方，有開破痰結(jié)，導(dǎo)其結(jié)滯，而宣達氣血，通利關(guān)節(jié)，疏肝風(fēng)，行氣血，散瘀結(jié)的作用。石氏傷科廣泛運用牛蒡子湯于骨關(guān)節(jié)病、腰突癥、頸椎病等病癥的辨證運用，石仰山先生也曾以牛蒡子湯為基礎(chǔ)，治療傷科諸癥，療效確鑿［9］。

1 石氏傷科特點

石氏傷科是治傷內(nèi)外兼治，選方用藥尤重臟腑氣血。認為傷科疾病，無論病位是在經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨，其發(fā)病機理以及辨證施治的理論基礎(chǔ)總離不開氣血。石氏傷科在“以氣為主，以血為先”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床實踐，注重 “痰”對損傷性疾病的影響，從而提出 “痰夾瘀血礙氣而病”是很多傷科疾病發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)的學(xué)術(shù)觀點。并在理傷診療中以此為指導(dǎo)思想，常常運用逐痰化瘀之法，隨證施治，收效頗佳。

石氏傷科認為 “痰夾瘀血礙氣而病”是腰椎間盤突出癥的基本病機，因此在臨床中每遇此癥，常以石氏傷科牛蒡子湯為基礎(chǔ)方予以治療，收效頗佳。石印玉教授曾對以牛蒡子湯為基礎(chǔ)的逐痰通絡(luò)湯治療腰椎間盤突出癥做過模型大鼠利水和消炎作用的實驗研究，結(jié)果表明，改善了全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)的狀態(tài)，降低神經(jīng)根局部炎癥介質(zhì)水平，從而證實以牛蒡子湯為基礎(chǔ)的逐痰通絡(luò)湯對腰椎間盤突癥的動物模型有利水、消炎作用［10］。

筆者曾對60例患者予以石氏牛蒡子湯加減并配合針刺治療腰椎間盤突出癥，隨機分兩組觀察4周，其中服用牛蒡子湯的患者中有2例患者無明顯改善外，其余28例患者雖未見痊愈患者，但自覺癥狀均有改善，對于服藥并針刺患者中1例患者痊愈，其余癥狀均有好轉(zhuǎn)。同時分別于治療前后從活動痛、靜息痛、腰酸膝軟及活動受限4個方面對患者進行療效評定，比較2組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。通過4周觀察和統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)活動痛、靜息痛、腰酸膝軟及活動受限比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時2組均無并發(fā)癥發(fā)生，說明口服石氏牛蒡子湯作用安全，同時可明顯減輕腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，若配合針刺可能近期效果和預(yù)后可能更為理想［8］。

石氏在理傷調(diào)理氣血的同時，時常不忘 “痰夾瘀血礙氣而病”是傷科疾病發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。在治療取法上經(jīng)常佐以祛痰化濁之品，隨癥施治，靈活運用。

2 典型病例

劉某，女，55歲，患者腰痛引及左下肢，麻木一月余求診。查體：腰椎4、5棘突旁壓痛，左直腿抬高試驗45°，加強試驗 （+），左 “4”字試驗 （+），右側(cè)均陰性。CT：L3-L4膨出、L4-L5向左后突出。舌白膩，脈細。處方如下：牛蒡子10 g，僵蠶10 g，白蒺藜10 g，獨活10 g，秦艽10 g，白芷6 g，半夏6 g，膽南星10 g，地龍10 g，土茯苓30 g，地鱉10 g，狗脊9 g，川芎10 g，黃芪12 g，丹參12 g，桑寄生12 g，烏梢蛇9 g，地龍9 g，川烏6 g，磁石30 g，甘草6 g。

患者經(jīng)過一周治療后復(fù)診，疼痛癥狀緩解明顯，二便調(diào)，左下肢仍覺麻木，苔薄脈細。上方去川烏、磁石，加蜈蚣一條，黨參15 g，續(xù)服兩周后麻木癥狀亦有所緩解，復(fù)投藥兩周以鞏固療效。

3 討論

3.1 “痰”是致病因素與氣血津液是密切相關(guān) 石氏在理傷調(diào)理中醫(yī)理論認為， 《丹溪心法》曾言： “痰之為物，隨氣升降，無處不到”，清·何夢瑤《醫(yī)碥》中也認為痰“積久聚多，隨脾胃之氣以四訖，則流溢于胃腸之外，軀殼之中，經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結(jié)成窠囊，牢不可破，其患固不一矣?！保?“其癥或由損傷而起，而這種損傷并不重篤，更多見于積勞或過勞所致。其癥表現(xiàn)多種多樣，或關(guān)節(jié)腫脹，或筋塊，或麻痹疼痛，或有身熱等等，所謂痰生百病也?！庇纱丝梢?，“痰”可導(dǎo)致人身諸多種疾?。?1］。

人體內(nèi)的氣血津液，皆可化生為痰。宋·楊士瀛《仁齋直指方》云：“夫痰者津液之異名，人之所持以潤養(yǎng)膚體者也。氣血平和，關(guān)絡(luò)條暢，則痰散而無；氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。”明·張景岳《質(zhì)凝錄》曰：“痰，非病也。痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生者也?！鼻濉ず螇衄帯夺t(yī)碥》云： “痰本吾身之津液，隨氣運行。氣若和平，津流液布，百骸受其潤澤，何致成痰為??？茍氣失其清肅，而過于熱，則津液受火煎熬，轉(zhuǎn)為稠濁；或氣失其溫和，而過于寒，則津液因寒積滯，漸致凝結(jié)，斯痰成矣?！辈⒄J為 “濕能生痰聚液，” “熱盛亦生濕生痰矣?！庇纱丝梢?，痰本為人身之津液，由于各種原因所致機體損傷或勞損，引起氣滯、血凝，或因氣過于熱，或因氣失其溫和，皆能使津液轉(zhuǎn)化為痰。朱丹溪曾曰： “津液氣血，皆化為痰”，明確闡述了 “痰”是氣血津液正常功能紊亂而轉(zhuǎn)化成的，“痰”的形成轉(zhuǎn)化與氣血津液是密切相關(guān)的。

3.2 痰瘀相關(guān)學(xué)說的形成 因各種急、慢性損傷都不外乎氣血津液的損傷，一旦氣機受阻，則必然影響到血的運行，凝滯成瘀；血瘀也可使氣運失暢，促成痰的形成［12］。朱丹溪曾曰： “痰因氣滯而聚，既聚則礙道路，氣不得運”，“痰則氣滯，妨礙升降”。這正說明了痰、氣、瘀三者在傷科損傷疾病的發(fā)病機理損上是相互關(guān)聯(lián)的。同時 “痰積趁逐經(jīng)絡(luò)流注，搏血內(nèi)亦然。”，石氏認為 “……損傷氣血自屬氣脈閉塞，脘竅凝滯之類，易于痰聚為患?！惫侍档哪勰軌蛴绊憵鈾C的正常運行，氣機阻滯，運行不暢，則血運失暢，而促成血瘀的形成；反之，損傷血瘀也能使氣機運行失常，氣結(jié)則痰生內(nèi)聚。所以，“痰夾瘀血礙氣而病”是很多傷科疾病發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。

3.3 牛蒡子湯組方分析 牛蒡子湯組方為牛蒡、僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、白芷、半夏、桑枝，服法為每日一劑，水煎溫服，早晚各一次。其功效祛風(fēng)豁痰通絡(luò)，主治風(fēng)寒痰濕入絡(luò)，周身或四肢頸項等部骨節(jié)酸痛，活動牽強。

石氏認為，傷科疾病，無論病位其發(fā)病機理以及辨證施治的理論基礎(chǔ)總離不開氣血，同時治療重視兼邪。兼邪或由損傷起因，或因積勞引發(fā)。損傷日久，氣血不暢，津液運行受阻，會導(dǎo)致痰結(jié)濕滯。如氣血已先虧于內(nèi)，此時如風(fēng)寒濕邪乘隙入絡(luò)，則氣血濁逆不暢，以致津液凝聚成疾，變態(tài)百出。誠如 《本草綱目》所言： “疾涎之為物，隨氣升降，無處不到……入于經(jīng)絡(luò)則麻木酸痛，入于筋骨則頭項胸背摯痛，手足牽制隱痛?！笔溪氈貜奶禎窠嵌日撝蝹萍膊?，特別是遷延日久的疾患，行散通結(jié)豁痰之法就成為石氏的基本治則之一，并形成了典型代表方劑牛蒡子湯，在治療此類疾病中可謂獨樹一幟。

方中牛蒡子，性涼，味辛苦，祛痰除風(fēng)，消腫化毒，通行十二經(jīng)絡(luò)，《本草備要》曰其 “散結(jié)除風(fēng)……利腰膝凝滯之氣”； 《藥品化義》曰其 “能升能降，主治上部風(fēng)痰”；《本事方》曰其 “治風(fēng)熱成歷節(jié)，攻手指，作赤腫麻木，甚則攻肩背膝……”。僵蠶，性平，味辛咸，祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，為厥陰肝經(jīng)之藥， 《本草求真》曰其為“祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫利血脈之品”。 《本草思辨錄》曰 “其治濕勝之風(fēng)痰……卻痰濕，散肝風(fēng)”。兩味合用，宣滯破結(jié)，善搜筋絡(luò)頑疾濁邪，是為主藥。助以秦艽之辛寒，獨活之辛溫，舒筋和血，通達周身，透陽明之溫?zé)幔砩訇幹L(fēng)。更伍用白芷之辛溫，芳香通竅，活血破瘀，化濕排膿而生新；半夏之辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)而和胃。配以白蒺藜之辛溫，疏肝風(fēng)，引氣血且散瘀結(jié)。桑枝功能養(yǎng)筋透絡(luò)，祛風(fēng)濕而利關(guān)節(jié)。全方以辛取勝，宣達氣血，開破痰結(jié)，疏肝宣肺，導(dǎo)其壅滯。寒溫兼用，溫而不燥，寒而不凝，泄風(fēng)逐濕之力尤捷，從而使痰濕去，筋骨健。

由此可見，石氏傷科在臨癥施治中十分注重痰瘀相關(guān)，強調(diào)了 “痰夾瘀血礙氣而病”是很多傷科疾病發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。是石氏傷科理傷“以氣為主、以血為先”的基本原則的進一步闡述，是石氏傷科的理傷 “氣血兼顧”和“從痰取治”的學(xué)術(shù)觀點的融合、提煉和升華，石氏傷科理傷從痰論治，牛蒡子湯是石氏傷科治痰要方，故臨床應(yīng)用頗多，除腰椎間盤突出癥，也經(jīng)常用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、陳傷勞損等諸多傷科疾患，

正如石印玉老師所述，隨著社會的發(fā)展，目前前來骨傷科就診的患者與過去幾十年已有很大不同，頸椎病、腰腿痛、骨關(guān)節(jié)病等臨床疾病越來越常見，逐痰化瘀法已逐漸成為目前石氏傷科臨床治療的常法。以石氏經(jīng)驗方牛蒡子湯加減治療傷科疾患的應(yīng)用也越來越廣泛。

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上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才培養(yǎng)項目 （2014—2016）

石 琤 （1974—），男，碩士，副主任醫(yī)師，石氏傷科傳人，第四屆全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，主要從事骨傷科疾病的臨床及研究工作。Tel：13361827780，E-mail：shicheng740314@163.com

*通信作者：石印玉 （1942—），男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，上海市名老中醫(yī)，享受政府特殊津貼。E-mail：shiyinyu@ 126.com