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老齡化背景下居民電子健康檔案信息平臺建設(shè)

張強張健明潘詩嘉

(上海工程技術(shù)大學(xué) 社會科學(xué)學(xué)院，上海201620)

關(guān)鍵詞〔〕老齡化；醫(yī)療；電子健康檔案；信息平臺

第一作者：張強(1981-)，男，講師，在讀博士，主要從事社會保障、醫(yī)療保險研究。

居民電子健康檔案(EHR)，也稱為居民電子健康記錄，是以電子化形式存在的、關(guān)于居民健康管理(疾病防治、健康保護、健康促進等)過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。基于健康管理的EHR信息平臺是民生保障工程中醫(yī)療保障的重要一環(huán)，在老齡化日益嚴(yán)峻的今天，對提高全民健康水平有著重大的現(xiàn)實意義〔1〕。居民健康管理是公共衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新的核心理念，代表未來的發(fā)展方向。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)研究，人類通過預(yù)防保健，可以避免1/3的疾病發(fā)生；通過早期發(fā)現(xiàn)和診療，約1/3的疾病可得到有效控制；通過信息的有效溝通，約1/3的疾病能夠提高治療效果。轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)的基本理念，突出健康管理的整合效應(yīng)及服務(wù)功能，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立一個以居民健康管理為核心的開放、有效、集成化的居民EHR信息平臺。

1居民EHR信息平臺建設(shè)的背景

1.1人口老齡化的時代背景1999年中國進入國際公認(rèn)的老齡化社會，60歲以上老年人口占全國總?cè)丝诘?0%。2012年4月發(fā)布的第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93%，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91%。以上比例按國際標(biāo)準(zhǔn)衡量，均已進入老年化社會，老齡化已成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢。在老年人面臨的諸多問題中，健康問題變得尤為重要。

1.2新醫(yī)療改革推進的政策背景隨著新醫(yī)療方案的陸續(xù)推出，我國醫(yī)療領(lǐng)域信息化建設(shè)得到各級政府和衛(wèi)生主管部門前所未有的重視。新醫(yī)改方案中，首次把信息系統(tǒng)建設(shè)，列為醫(yī)療改革的基礎(chǔ)性工程，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)體系及醫(yī)療管理、運行、投入、價格形成、監(jiān)管機制和科技與人才保障、法律制度等并列，稱為“新醫(yī)改的四梁八柱”。如何利用信息技術(shù)平臺，落實全民健康管理的有效目標(biāo)，是新醫(yī)療政策能否有效推進、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能否實現(xiàn)跨越式發(fā)展的重要前提。

1.3醫(yī)療費用高支出的社會背景世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政支出的比重大，據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)療費用約占國內(nèi)年生產(chǎn)總值(GDP)的15%，2002年美國的醫(yī)療費用比上年度上漲9.3%，達(dá)到15 500億美元，人均高達(dá)5 440美元 。改革開放以來，我國醫(yī)療費用也呈快速上漲趨勢。據(jù)2007年社科院發(fā)布《社會保障綠皮書》，調(diào)查顯示我國城鄉(xiāng)家庭人均年消費總支出中，醫(yī)療支出高達(dá)11.8%，遠(yuǎn)高于交通通訊和衣著支出，25%的西部農(nóng)村貧困家庭一年的醫(yī)療支出，超過全年收入，醫(yī)療消費成為家庭消費中最重要的一項，比例遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。1990～2004年，我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出分別增加了5.86倍和19.57倍，居民衛(wèi)生支出的增速遠(yuǎn)超收入。醫(yī)療費用的快速增長，給個人、家庭和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)，由此引發(fā)的看病難、看病貴問題已成為社會關(guān)注的焦點。因此，通過健康管理改善不良生活和行為方式來預(yù)防疾病的發(fā)生，降低患病風(fēng)險和概率，提高居民自身健康水平，減少醫(yī)療支出勢在必行。

1.4生活方式病多發(fā)的生活背景由于現(xiàn)代人工作壓力大，生活節(jié)奏快，膳食營養(yǎng)失衡及長期缺乏運動，造成的“現(xiàn)代文明病”、“生活方式病”的發(fā)病率越來越高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。生活方式病呈現(xiàn)多樣化，疾病形式不同，類型各異，嚴(yán)重程度也不同，主要是由不良的飲食習(xí)慣、不合理的膳食結(jié)構(gòu)、精神壓力大、過量飲酒吸煙、生活不規(guī)律及缺乏運動等不健康生活方式所致。常見的有電腦病、空調(diào)病、肥胖、高血壓、脂肪肝等。

目前，傳染病和慢性非傳染性疾病的雙重威脅越來越大，尤其是后者已成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要病因。據(jù)統(tǒng)計〔2〕，1992～2002年，我國慢性病患者急劇增加，其中，糖尿病增加了305%，高血壓增加了176%，腦血管疾病增加了106%，冠心病增加了63%，惡性腫瘤增加了60%。慢性病很大程度上是由人們的不良生活方式引起的，只有從人們?nèi)粘Ｐ袨橹郑岣呓】狄庾R，樹立正確健康觀念，采取有益的健康行為，保持良好的心態(tài)，才是預(yù)防各種疾病保持健康的根本。

1.5以預(yù)防為主的醫(yī)療背景WHO研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的慢性病通過預(yù)防是可以避免的。有效的健康管理，可以大幅度降低慢性病的現(xiàn)實威脅，切實保障和提升居民生命與健康質(zhì)量。研究〔3〕表明，在影響健康的五大因素中，遺傳因素占15%，自然條件與社會環(huán)境因素占17%，醫(yī)療保健占8%，而個人生活方式占60%。也就是說，每個人健康的60%是掌握在自己的手中，是可控的。

隨著健康管理計劃的實施，美國心腦血管疾病的死亡率明顯下降。據(jù)美國疾控中心1999～2005年統(tǒng)計數(shù)據(jù)〔4〕顯示，相比于 1999年之前冠心病死亡率下降了25.8%，腦卒中死亡率下降了24.4%，基本提前完成美國心臟協(xié)會在1999年定下的“到2010年將冠心病、腦卒中及其相關(guān)危險因素都減少25%”的目標(biāo)，成為人群健康管理的一個成功案例。芬蘭在推廣實施健康管理項目后，人群的膽固醇水平和其他危險因素大為降低，心血管疾病的死亡率也顯著下降。想從根本上遏制慢性病的增長，必須通過有效的健康管理進行干預(yù)，改變?nèi)粘Ｉ钪胁涣嫉纳钚袨?，調(diào)動人們的主觀能動性，降低慢性病患病率。

2居民EHR信息平臺的內(nèi)涵及目標(biāo)

2.1內(nèi)涵界定居民EHR信息平臺，是基于電子信息管理技術(shù)、全面介入居民健康管理全過程的規(guī)范化、科學(xué)化健康信息記錄的信息集成平臺。居民EHR信息平臺的建設(shè)是基于“健康管理”的公共衛(wèi)生服務(wù)理念提出的?！敖】倒芾怼笔且环N基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)管理服務(wù)，建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)模式上，從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動等角度，對個人提供全面健康促進服務(wù)，科學(xué)地幫助和指導(dǎo)人們有效把握與維護自身健康。健康管理理念的提出，代表著公共衛(wèi)生服務(wù)未來的發(fā)展趨勢。

居民EHR是居民電子健康管理的基本載體。通常意義上的EHR，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源(文件記錄)，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問〔5〕。

居民EHR管理，基于特定的電子化信息平臺得以實現(xiàn)，具有統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理接口、數(shù)據(jù)交互平臺、兼容匹配的軟件系統(tǒng)和身份識別系統(tǒng)。居民EHR信息管理平臺，能夠有效整理健康記錄、健康管理、健康咨詢及醫(yī)療記錄等多重醫(yī)療衛(wèi)生信息，最大限度地滿足居民、政府和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)與管理需求。

居民可以在EHR信息平臺上實現(xiàn)個性化健康管理，包括從出生到死亡的各項生命指標(biāo)、個人和家庭基本情況、電子病歷、體檢、免疫接種及保健服務(wù)等記錄，滿足居民自我保健、健康管理、健康決策的各種需要；政府可以實現(xiàn)對個體或群體健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理與監(jiān)督功能；健康服務(wù)機構(gòu)對健康檔案信息的互聯(lián)共享，減少不必要的重復(fù)用藥和檢驗檢查，可以實現(xiàn)健康評估與管理、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等項目的管理。

2.2理想目標(biāo)讓居民本人(健康管理服務(wù)對象)、政府部門(健康管理政策制定及監(jiān)管機構(gòu))、醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)的供給者)等有權(quán)主體，經(jīng)過有效授權(quán)允許，可以在任何時間、地點都能方便獲得有關(guān)居民健康的準(zhǔn)確信息，在確保居民個人知情權(quán)的情況下，就居民健康的相關(guān)事務(wù)做出正確決策。通過一定的時序性、層次性和邏輯性，將人一生中面臨的健康和疾病問題、針對性的健康活動及所記錄的相關(guān)信息有機地關(guān)聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。這是一個居民個人、政府、各類專業(yè)健康服務(wù)機構(gòu)共同參與的交互式信息平臺。

3居民EHR信息化建設(shè)存在的問題

3.1缺乏統(tǒng)一組織管理機構(gòu)及信息化標(biāo)準(zhǔn)居民健康檔案信息化建設(shè)是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、計生、民政、疾病預(yù)防與控制、婦幼保健、公安等多個部門，沒有一個統(tǒng)一的管理機構(gòu)就會產(chǎn)生各自為政、相互封閉、信息分散等諸多問題。目前上海的16個區(qū)縣都在推進以健康檔案為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，雖有國家和上海市關(guān)于信息化建設(shè)的指導(dǎo)性意見，但是都太過于抽象和籠統(tǒng)，缺少統(tǒng)一的信息化標(biāo)準(zhǔn)，各個區(qū)縣都在具體推進過程中各自為政，主要表現(xiàn)在：系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)目標(biāo)、系統(tǒng)功能、系統(tǒng)構(gòu)成等方面的不一致，造成信息的孤立和不共享。雖然區(qū)域內(nèi)基本實現(xiàn)信息一體化，但是區(qū)與區(qū)之間還沒有實現(xiàn)完全的信息共享和鏈接。

3.2健康信息“碎片化”現(xiàn)象嚴(yán)重目前除相對健全的“醫(yī)聯(lián)”系統(tǒng)平臺外，計生、民政、疾病預(yù)防與控制、婦幼保健、公安等各部門都建立自己的信息系統(tǒng)，且各信息系統(tǒng)之間不能共享、兼容，制度、管理的“碎片化”嚴(yán)重，極大浪費資源。各個衛(wèi)生機構(gòu)相對獨立開展業(yè)務(wù)，相互封閉，信息分散，連續(xù)性和協(xié)調(diào)性差，信息不能共享和交換。目前三甲醫(yī)院大多運用自己開發(fā)的信息系統(tǒng)，系統(tǒng)的主要模塊還是診療系統(tǒng)，其他的慢性病管理、預(yù)防保健都不在覆蓋范圍內(nèi)。各醫(yī)院之間相互獨立，主要的檢查項目、醫(yī)生診斷病歷，不能實現(xiàn)信息共享，需要重新檢查。當(dāng)前的“醫(yī)聯(lián)”平臺相對完善，但覆蓋范圍太窄業(yè)務(wù)協(xié)同存在障礙，難以發(fā)揮最大效果，醫(yī)聯(lián)卡和社?？ú荒軐崿F(xiàn)統(tǒng)一。目前市級和三甲醫(yī)院的聯(lián)系，主要是數(shù)據(jù)上報等管理信息平臺的功能，縱向信息系統(tǒng)的建設(shè)導(dǎo)致眾多的“煙囪”、“孤島”。三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同、醫(yī)療機構(gòu)與計劃生育、疾病控制等部門的協(xié)同，同級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的協(xié)同等都還存在很多問題〔6〕。

3.3各主體趨利行為，阻礙健康檔案信息化推進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)逐步實施收支兩條線，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從藥品中的盈利已經(jīng)微乎其微，重復(fù)檢查等成為醫(yī)院的重要盈利來源，相關(guān)健康檔案信息化的激勵、監(jiān)督機制卻處于缺位狀態(tài)，為以信息共享為出發(fā)點之一的健康檔案信息平臺推進造成巨大障礙。醫(yī)生接診量大，很少有醫(yī)生能進行個性化治療，詳細(xì)調(diào)閱EHR，進行診療服務(wù)，使得健康檔案信息平臺利用率低，甚至成為死檔，不能達(dá)到健康檔案的動態(tài)更新〔7〕。

3.4投入不足、人才欠缺衛(wèi)生信息體系建設(shè)是復(fù)雜、需要長期建設(shè)的系統(tǒng)工程，硬件、軟件、人力資本投入及動態(tài)管理、維護運行成本高且政府在這方面持續(xù)性投入不足。衛(wèi)生信息體系建設(shè)涉及衛(wèi)生管理、醫(yī)療、預(yù)防保健、衛(wèi)生經(jīng)濟及信息技術(shù)等多專業(yè)學(xué)科，專業(yè)人才的缺乏直接制約了系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展。特別是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)護人員普遍年齡偏大，綜合素質(zhì)和技術(shù)水平較低。多年來引進人才不多，出現(xiàn)人才斷層，特別是計算機應(yīng)用方面人才寥寥無幾，難以承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)的任務(wù)，阻礙衛(wèi)生信息化發(fā)展。

4推進居民EHR信息平臺建設(shè)的政策建議

4.1建立統(tǒng)一管理機構(gòu)居民EHR信息平臺涉及整個城市居民的基本信息，關(guān)系居民的切身利益，政府應(yīng)成立以醫(yī)療衛(wèi)生管理部門為主，能夠有效整合醫(yī)保、醫(yī)聯(lián)、公共衛(wèi)生、計劃生育、疾病控制、民政、公安等各相關(guān)部門，充分協(xié)調(diào)市、區(qū)兩級資源的管理部門，負(fù)責(zé)總體規(guī)劃、建設(shè)和協(xié)調(diào)，統(tǒng)一調(diào)配市、區(qū)各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與管理部門的資源，圍繞市級綜合平臺建設(shè)的整體規(guī)劃，制定相應(yīng)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)要求，落實居民健康檔案平臺信息化建設(shè)目標(biāo)。

居民健康電子信息平臺通過大集中的方式實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體市區(qū)兩級區(qū)域信息平臺的整合。市級信息平臺將形成全市統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，完成健康管理、衛(wèi)生服務(wù)和監(jiān)管等職能；各區(qū)縣的區(qū)域信息平臺以健康管理為主體，并與市級平臺形成業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的整合。區(qū)縣業(yè)務(wù)系統(tǒng)能夠為市級平臺的業(yè)務(wù)監(jiān)管提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，從而實現(xiàn)市與區(qū)縣級、區(qū)縣與區(qū)縣級平臺之間的互聯(lián)互通、信息共享。

4.2建設(shè)統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)以居民EHR為中心的信息平臺，要遵循衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)健康檔案數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，并建立統(tǒng)一規(guī)范的信息集成標(biāo)準(zhǔn)、EHR標(biāo)準(zhǔn)，這樣能夠有效解決不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)間相互兼容性問題，便于后續(xù)平臺擴展及平臺間互聯(lián)互通。建成覆蓋三級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)信息局域網(wǎng)，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)交互系統(tǒng)，實現(xiàn)同一網(wǎng)絡(luò)、同一平臺內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)信息的共享和交換。數(shù)據(jù)管理、分析、挖掘，使用統(tǒng)一應(yīng)用軟件，以居民EHR為基礎(chǔ)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)模塊，為全市居民提供綜合信息服務(wù)。

市級平臺為全市范圍跨區(qū)縣、跨醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康信息共享協(xié)同提供交換服務(wù)和支撐服務(wù)；醫(yī)聯(lián)平臺為市級醫(yī)院之間及市級醫(yī)院與其他醫(yī)療單位之間的診療數(shù)據(jù)共享交換提供支撐服務(wù)；區(qū)縣平臺為區(qū)縣內(nèi)部及與區(qū)縣以外機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享交換提供支撐服務(wù)，能夠有效覆蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，整合與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、臨床信息系統(tǒng)(CIS)和檢驗信息系統(tǒng)(LIS)及公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的傳染病報告、腫瘤報告、兒保、婦保、計劃免疫、高血壓和糖尿病等慢性病管理系統(tǒng)等〔8〕。

4.3增加政府財政投入居民EHR為基礎(chǔ)的信息平臺建設(shè)，是需要政府主導(dǎo)的一項公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)項目。為確保居民健康檔案建檔工作的順利進行，應(yīng)該將居民健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員培訓(xùn)及信息系統(tǒng)建設(shè)等費用，納入市區(qū)兩級公共衛(wèi)生建設(shè)項目財政預(yù)算，保證相關(guān)經(jīng)費投入到位。政府可以采用公共服務(wù)購買的形式，通過公開招標(biāo)，合同委托給有資質(zhì)的專業(yè)公司進行運營，同時確保經(jīng)費管理的可控化程度。另外，建設(shè)經(jīng)費的撥付，應(yīng)當(dāng)與健康檔案建立的數(shù)量和質(zhì)量等考核結(jié)果掛鉤，提高基層衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，保質(zhì)保量地完成居民健康檔案建立和管理工作。

4.4加強人才隊伍建設(shè)居民健康電子信息平臺涵蓋了醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、信息管理等多個領(lǐng)域，對專業(yè)人才的需求巨大，因此要加強各領(lǐng)域?qū)I(yè)人才培養(yǎng)，提高綜合素質(zhì)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)人員為例，他們不僅要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，同時還是EHR信息日常的記錄和維護者。醫(yī)務(wù)人員不僅要掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還應(yīng)具備基本的醫(yī)療信息維護能力，具備基本的信息處理技能，自覺維護基本醫(yī)療信息，為居民EHR的建立提供真實可靠的信息。醫(yī)療服務(wù)和管理機構(gòu)的專業(yè)檔案管理人員，必須具有高度的社會責(zé)任感、吃苦耐勞的精神和良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟悉和掌握健康檔案歸檔內(nèi)容、檔案學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)和計算機知識等。建立常態(tài)的醫(yī)療信息平臺專業(yè)人才培訓(xùn)機構(gòu)和機制。

4.5加強EHR信息平臺居民健康管理服務(wù)功能傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是以政府、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理功能為中心，并沒有真正從居民健康需求出發(fā)，從而出現(xiàn)“看病難”、“看病貴”等一系列難題。EHR信息平臺要強化居民健康管理服務(wù)功能，為居民提供個性化的健康管理。

健康管理服務(wù)實現(xiàn)的目標(biāo)是未病先防，防患于未然；疾病初期及早發(fā)現(xiàn)，得到及時治療，使疾病消滅在萌芽狀態(tài)；對已患病者是防復(fù)發(fā)、防進展，使病情程度減輕并得到良好的控制，改善健康狀況，提高生活滿意度。健康管理服務(wù)就是在預(yù)防保健、防病治病或人人享有健康保健的范疇內(nèi)，通過實施教育、宣傳、預(yù)防保健等健康干預(yù)措施，達(dá)到促進健康的目的。

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〔2013-11-05修回〕

(編輯趙慧玲)

通訊作者：張健明(1955-)，男，碩士，教授，主要從事公共管理、社會保障研究。

基金項目：教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目(No.11YJC630175)；上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃項目(No.shgcjs014)；上海市科技發(fā)展基金軟科學(xué)研究項目(No.12692106200)；上海工程技術(shù)大學(xué)大學(xué)生科研創(chuàng)新項目(No.cx1315002)

中圖分類號〔〕R197〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6962-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.145