中西結(jié)合治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血栓塞術(shù)后的臨床觀察

朱吉祥石堯李貴福羅望池尤勁松馬朝暉陳發(fā)軍

(廣東省中醫(yī)院腦病三科，廣東廣州510120)

摘要〔〕目的探討中西結(jié)合治療腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂出血栓塞術(shù)后并發(fā)癥的有效性及預(yù)后分析。方法回顧2012年1月至2014年2月收治的40例動(dòng)靜脈畸形破裂出血患者，行動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)，圍術(shù)期給予常規(guī)西醫(yī)治療，中醫(yī)以中風(fēng)及陰陽(yáng)類證論治，23例接受中醫(yī)治療，17例未予中醫(yī)治療。分析術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)分，比較圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果采取中西醫(yī)結(jié)合治療可降低栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，改善患者預(yù)后。結(jié)論中西結(jié)合治療能減少AVM破裂出血栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞〔〕腦動(dòng)靜脈畸形；栓塞術(shù)；中西結(jié)合治療

中圖分類號(hào)〔〕R277.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：石堯(1983-)，男，醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病研究。

第一作者：朱吉祥(1962-)，男，副教授，主要從事腦血管病外科、神經(jīng)介入、中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病研究。

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)占顱內(nèi)血管畸形總數(shù)的90%以上〔1〕，其外科治療方法主要有神經(jīng)外科顯微手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞介入治療及立體定向放射外科治療，具體方案的選擇根據(jù)腦AVM類型、部位、大小、血流動(dòng)力學(xué)及患者一般情況等。近年來(lái)，導(dǎo)管技術(shù)、栓塞材料不斷更新，血管內(nèi)栓塞在腦AVM治療中的作用越來(lái)越重要，但畸形栓塞術(shù)后存在諸多的并發(fā)癥，包括術(shù)后顱內(nèi)出血及腦血管痙攣、正常灌注壓突破綜合征、癲癇、肺部感染等。本文就AVM栓塞患者行西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年2月收治的40例患者，男18例，女22例，年齡7～53〔平均(29±11.36)〕歲。以頭痛為主要癥狀者20例，癲癇為主要癥狀2例，肢體偏癱為主要癥狀者9例，意識(shí)障礙為主要癥狀者5例，抽搐為主要癥狀者2例，頭暈為主要癥狀者2例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者均行CT或磁共振成像(MRI)檢查，全部經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)。出血者表現(xiàn)為顱內(nèi)高密度影或蛛網(wǎng)膜下腔高密度，但CT對(duì)AVM的范圍判斷欠準(zhǔn)確，MRI可清楚觀察AVM的大小、范圍及低信號(hào)的血管流空效應(yīng)，病變位于額葉5例、顳葉11例、頂葉9例、枕葉4例、頂枕葉1例、基底節(jié)區(qū)1例、小腦9例。按Sperzler-Martin分級(jí)〔2〕：Ⅰ～Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)4例。

1.3治療方法全部患者行血管內(nèi)栓塞治療，其中11例分次栓塞。均采用氣管插管全麻，穿刺股動(dòng)脈行腦血管造影明確供血?jiǎng)用}、引流靜脈情況，應(yīng)用α-氰基丙烯酸正酊酯(NBCA)膠、乙醇聚合物衍生物(Onyx)膠及彈簧圈等材料栓塞動(dòng)靜脈畸形。采用Onyx膠栓塞時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)Onyx膠反流至供血?jiǎng)用}，停止注射2 min后繼續(xù)注射，使Onyx膠在畸形血管團(tuán)內(nèi)不斷彌散，直至栓塞目標(biāo)畸形團(tuán)〔3〕。栓塞術(shù)后給予常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療，給予降壓、止血藥、鎮(zhèn)靜、脫水、腦保護(hù)治療等措施。中西醫(yī)結(jié)合治療患者在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證湯藥治療，觀察兩組治療過(guò)程中栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率情況。中醫(yī)診斷及用藥標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版教材“中風(fēng)病”。我院腦病中心按中風(fēng)病陰陽(yáng)類證診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，陽(yáng)類證：除中風(fēng)病主癥外，常兼以下癥狀三項(xiàng)或以上，即面赤身熱；煩躁甚則躁擾不寧；口苦咽干；舌質(zhì)紅；舌苔黃；脈象弦數(shù)或滑數(shù)。陰類證：除中風(fēng)病主癥外，常兼以下癥狀三項(xiàng)或以上：面白唇暗，靜臥不煩，口咽不苦，舌質(zhì)暗或淡，舌苔薄白或白膩，脈弦細(xì)或滑。中醫(yī)辨證湯藥應(yīng)用：陽(yáng)類證以清熱平肝，破瘀滌痰為治則，陰類證以益氣溫陽(yáng)，化痰通絡(luò)為治則。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療17例中出現(xiàn)腦血管痙攣、顱內(nèi)出血或正常灌注壓突破綜合征等并發(fā)癥7例，術(shù)后中藥辨證治療配合西醫(yī)常規(guī)治療患者23例，共5例出現(xiàn)并發(fā)癥。兩種治療措施并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨訪結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后。西醫(yī)常規(guī)治療組GOS評(píng)分為3.66±1.316，中西醫(yī)結(jié)合治療組為4.51±1.138，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3討論

AVM的發(fā)病原因是在胚胎期發(fā)育時(shí)，在某些因素的影響下，導(dǎo)致腦血管網(wǎng)發(fā)育異常，毛細(xì)血管發(fā)育不健全，在動(dòng)靜脈之間直接相通形成短路，最終發(fā)展成畸形血管團(tuán)。AVM首發(fā)癥狀常為顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛、頭暈等，顱內(nèi)出血是其最常見(jiàn)的癥狀，如不早期及時(shí)治療，再出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

近年來(lái)，介入治療越來(lái)越成為治療AVM的重要手段，血管內(nèi)栓塞介入治療創(chuàng)傷小、療效好、能解決傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法解決的問(wèn)題，血管內(nèi)栓塞治療后可立即消除出血因素，但有引起顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥〔5，6〕，嚴(yán)重影響疾病治療的效果及患者的預(yù)后，因此如何減少術(shù)后并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生亟需解決的一個(gè)問(wèn)題。

AVM破裂出血，在中醫(yī)辨證中，屬于“中風(fēng)”范疇。究其病機(jī)，為臟腑功能失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，憂慮惱怒，飲酒飽食，致陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，絡(luò)脈破溢，血溢脈外，致使腦髓受傷，淤血、痰濁水飲積聚，腦竅閉塞，元神失用而致。發(fā)病初期，在外表現(xiàn)為肝風(fēng)痰熱，風(fēng)火相煽：在內(nèi)則為痰濁淤血，壅塞腦竅、神機(jī)失守〔7〕。我院腦病中心黃培新教授等認(rèn)為：術(shù)后腦過(guò)度灌注、再出血的發(fā)生，其本在于肝腎虧虛，氣血衰少，氣血失和，其標(biāo)多由風(fēng)陽(yáng)上竄、痰火內(nèi)擾、痰瘀水阻、氣血逆亂〔8〕，故治療宜平肝熄風(fēng)，清熱化痰，活血利水、滋陰熄風(fēng)、調(diào)和氣血為主。急性期以標(biāo)實(shí)為突出，應(yīng)以急則治其標(biāo)為原則，分別予以平肝熄風(fēng)、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等法。在23例接受中醫(yī)治療病例，有19例為陽(yáng)類證，以肝陽(yáng)暴亢為主，選用天麻鉤藤飲加減；以痰熱腑實(shí)為主，選用合星蔞承氣湯加減；以陰虛風(fēng)動(dòng)為主，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。陰類證方面，以風(fēng)痰淤血，痹阻脈絡(luò)為主，選用半夏白術(shù)天麻湯加減；以氣虛血瘀為主，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；以痰濕蒙蔽為主，選用滌痰湯。若表現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作等，予以活血通絡(luò)或熄風(fēng)止痙。出現(xiàn)嗜睡等痰瘀蒙蔽神竅之中臟腑表現(xiàn)，中藥湯劑多予遠(yuǎn)志、郁金、石菖蒲等藥味加強(qiáng)化痰祛瘀，開(kāi)竅醒神等。術(shù)后遺留的感覺(jué)異常、偏癱、癲癇、智能及情志障礙等，湯藥選擇時(shí)，除考慮痰瘀貫穿始終之外，化痰祛瘀之同時(shí)尚需注意加用黃芪、當(dāng)歸、西洋參、白芍等益氣養(yǎng)血柔肝之藥味強(qiáng)顧護(hù)正氣，調(diào)節(jié)臟腑平衡以治其本。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療可降低AVM破裂出血栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于AVM患者的治療，提高患者的預(yù)后，在臨床上值得推廣，但也發(fā)現(xiàn)了中藥湯劑易受主觀因素干擾、劑量不易統(tǒng)一等缺點(diǎn)。如何更規(guī)范地將其應(yīng)用于臨床仍有待進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

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4馬朝暉，李鐵林，黃燕，等.288例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血圍術(shù)期的中西結(jié)合診治〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012；10(1)：51-3.

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7洪秀珍，劉學(xué)武.天麻鉤藤飲加減治療出血性腦卒中64例〔J〕.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004；(2)：17-8.

8黃培新.神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20-2.

〔2015-02-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)