絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的核心病機(jī)——骨痿

梁文娜李西海1李燦東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)證研究基地，福建福州350122)

關(guān)鍵詞〔〕絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；骨痿；骨痹

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R259〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202645，81230087)；科技部國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012BA141B01)；福建省自然科學(xué)基金(2015J01339)

1福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院骨病研究所

第一作者：梁文娜(1979-)，女，副教授，主要從事內(nèi)分泌病證結(jié)合研究。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松屬中醫(yī)“骨痿、骨痹”范疇〔1,2〕。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病理特點(diǎn)以虛為主，病在骨，發(fā)病根源在于腎，與肝脾密切相關(guān)，以肝腎虧虛、脾失健運(yùn)、筋骨失養(yǎng)、骨枯髓減，發(fā)為骨痿〔3〕。本文以腎主骨、肝主筋、脾主肌肉為切入點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)骨傷科疾病皮-肉-筋-骨的病機(jī)演變規(guī)律，針對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病理特點(diǎn)，提出“骨痿”為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的核心病機(jī)。

1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)涵——骨痿

《素問(wèn)·痿論》“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《靈樞·邪氣藏腑病形》“腎脈微滑為骨痿，坐不能起，起則目無(wú)所見(jiàn)”，《素問(wèn)·脈要精微論篇》“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，《景岳全書(shū)·痿論 》“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，《備急千金要方·骨極》“骨極者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合，若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓痿”，提示骨痿的臨床表現(xiàn)為腰膝酸軟無(wú)力、畸形(駝背與筋骨拘攣)、視物混花等，其病理特點(diǎn)以虛為主，病在骨，發(fā)病根源在于腎，腎主身之骨髓〔4,5〕。正如《醫(yī)精經(jīng)義》所論的腎與骨的生理關(guān)系，“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)”。《素問(wèn)·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，詳細(xì)描述了腎氣主司機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，可以從腎-骨的變化體現(xiàn)出來(lái)〔6〕，提示腎中精氣充盈，則骨髓生化有源，骨得髓養(yǎng)則強(qiáng)健有力；腎中精氣虧虛，則骨髓生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)骨骼，則骨枯髓減，而發(fā)骨痿〔7〕。

2絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的外延——骨痹

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，病名曰骨痹”，《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”、“以冬遇此者為骨痹”，即骨痹有明顯的季節(jié)性特征；“痹，其留連筋骨間者疼久”、“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)二十五人篇》“感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也”，《素問(wèn)·氣穴論》“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”，《素問(wèn)·至真要大論》“太陰司天，駙腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得”，《素問(wèn)·痹論》“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，即出現(xiàn)疼痛纏綿難愈，日久四肢無(wú)力，甚至駝背畸形?！督饏T要略·痹論》“人年五六十，其脈大者，痹俠背行”，指出本病的好發(fā)年齡為中老年人以及病變易發(fā)生于脊柱。從病因(風(fēng)、寒、濕)、癥狀(骨痛、畸形)、病理特點(diǎn)(季節(jié)性、漸進(jìn)性、纏綿難愈)等方面詳細(xì)論述了骨痹，均與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要臨床特征相符合〔8〕?！秲?nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”，《醫(yī)宗金鑒》“痹虛者，謂氣血虛之人病諸痹也；痹實(shí)者，為氣血實(shí)之人病諸痹也”，痹證亦有虛實(shí)之分，骨痹屬虛痹證，骨痹雖痛，卻為本虛標(biāo)實(shí)、虛邪閉絡(luò)之病。

3痿為痹之始，痹為痿之漸

《金匱要略·骨痿》“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖粩嘈?。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，表明骨痿是本病的初起階段，亦可進(jìn)一步演變?yōu)楣潜??！度彘T(mén)事親》“不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿”，則從臨床癥狀上區(qū)分痿與痹?！蹲C治百問(wèn)·痿》“痿與痹二癥天淵不同，痿本虛證，唯有軟弱無(wú)力，起居日廢，行步艱難，并未有痛楚者也。若痹證為不足中之有余，必為麻木疼痛，行動(dòng)艱難”，則指從病性和臨床特點(diǎn)上區(qū)分痿與痹。清·王清任指出“痿、痹二證，實(shí)屬不同。痿證是兩腿癱岌不動(dòng)，始終無(wú)疼痛之苦”。由此可見(jiàn)，骨痿與骨痹的關(guān)系，不痛者為痿，痛者為痹；骨痿為本虛，骨痹為本虛標(biāo)實(shí)；痿為痹之始，痹為痿之漸。

4“骨肉不相親”是骨痿的病理產(chǎn)物

《靈樞·經(jīng)脈》“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤；發(fā)無(wú)澤者，骨先死”，說(shuō)明骨枯髓減，可影響肌肉的功能，最終可能導(dǎo)致肌肉軟弱無(wú)力〔9〕。華佗《中藏經(jīng)·五痹》“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。腎氣內(nèi)消則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不通。三焦痞，則飲食不糟粕，飲食不糟粕，則精氣日衰，精氣日衰，則邪氣妄入。邪氣妄入，下流腰膝，則為不遂，旁攻四肢，則為不仁，寒在中則脈遲”，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”，指出其發(fā)病的根源在于腎虛，腎虛則三焦之氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，則水谷精微不化，筋骨肌肉失養(yǎng)，外邪易乘虛而入，致骨肉不相親。

4.1脾腎互贊與骨肉相親的關(guān)系脾腎與骨肉之間的關(guān)系密切，脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，主四肢肌肉；腎為先天之本，藏精主骨。《素問(wèn)·五藏生成篇》“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，《靈樞·決氣》“谷入氣滿，淖澤注于骨”，指出腎精氣充足，充養(yǎng)骨骼，則骨健壯有力，也可助脾之運(yùn)化，水谷精微得以化生，充養(yǎng)肌肉，則肌肉豐滿壯實(shí)；脾氣充足，水谷精微得以化生，則充養(yǎng)肌肉，以強(qiáng)肌肉而健骨，又可充養(yǎng)腎中精氣，助腎精充養(yǎng)骨〔10〕。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·卷六·虛勞》“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生。夫脾具土德，脾安則土為金母，金實(shí)水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也，二臟為生人之根本，二臟有相贊之功能”，提出脾腎互贊，其中“贊”指脾腎脾腎之間存在著的關(guān)系，生理上相輔相成的輔助、協(xié)同關(guān)系，臨床治療上脾腎相關(guān)疾病時(shí)脾腎相求、相并互茂的關(guān)系。

4.2肝腎同源與筋骨相榮的關(guān)系女子以肝為先天，肝主筋，藏血，主疏泄，在體合筋，連接骨節(jié)，故為“羆及之本”。《素問(wèn)·五藏生成篇》“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，《素問(wèn)·痹論篇》“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”，《張氏醫(yī)通·卷五·諸血門(mén)》“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，闡述腎精和肝血，榮則同榮，衰則同衰，且同源于水谷精微，依靠水谷精微的充養(yǎng)，才充盛而不衰，提示肝血與腎精是肝腎同源的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝腎同源(精血同源/乙癸同源)是指精藏于腎，血藏于肝，精能生血，血能化精，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)均依賴于精血的充養(yǎng)，揭示了同位于下焦的肝腎兩臟生理與病理上，存在著相互影響、相互滋生的密切關(guān)系，肝性屬木，腎性屬水，五行中以“水能生木”之自然現(xiàn)象取類(lèi)比象，提出“腎水之精，以養(yǎng)肝木”的理論，即所謂的肝腎母子相生〔11〕。

4.3骨肉不相親的發(fā)病機(jī)制腎精不足，骨髓空虛，則骨枯而髓減；精血不足，肝不藏血，則血不榮筋；腎精不足，水不涵木，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，致脾失健運(yùn)，脾不統(tǒng)血，則氣血虧虛，筋骨無(wú)養(yǎng)，而發(fā)骨痿，致骨肉不相親〔12,13〕。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以五臟功能失調(diào)為基礎(chǔ)，以肝腎為本，并與脾密切相關(guān)，其核心病機(jī)為骨痿，骨肉不相親為骨痿的病理產(chǎn)物。

5基于骨痿理論建立絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療理念

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“形不足者,溫之以氣。精不足者,補(bǔ)之以味”，提出骨痿的治療原則，后世醫(yī)家則以此治則為指導(dǎo)，提出針對(duì)本病的眾多治法方藥。清代陳士鐸《石室秘錄·痿病證治》“痿廢之證，乃陽(yáng)明火證腎水不足以滋之，則骨空不能立；久臥床席，不能輒起；骨中空虛，無(wú)怪經(jīng)年累月愈治而愈憊也”，指出本病的慢性經(jīng)過(guò)與難治性，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥骨折(因骨空而不能輒起)。

基于骨痿是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的核心病機(jī)，骨肉不相親是骨痿的病理產(chǎn)物，形成治痿、祛痹與痹痿同治的治療理念，治則以補(bǔ)腎為主，兼以柔肝健脾，同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀與體征隨證加減。因此，中醫(yī)藥治療本病的特色在于全身調(diào)整，而不是惟補(bǔ)腎是舉，重于補(bǔ)益輕于調(diào)瀉，重于腎臟忽視它臟。正如清代陳士鐸《石室秘錄·痿病證治》“痿廢之證，乃陽(yáng)明火證，腎水不足以滋之。若不平胃火而徒用補(bǔ)陰之劑，則飲食愈多，而兩足益弱。降其胃中之火，火降矣，腎水益干，又將何物以充足其骨髓乎？”所描述的標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉兼施的治療理念，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的科學(xué)性與合理性。

6參考文獻(xiàn)

1Liang W,Li X,Li Y,etal.Tongue coating microbiome regulates the changes in tongue texture and coating in patients with post-menopausal osteoporosis of Gan-shen deficiency syndrome type〔J〕.Int J Mol Med,2013;32(5):1069-76.

2梁文娜，李西海，李燦東，等.骨免疫失衡調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨重建的作用機(jī)制〔J〕.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012；33(2)：103-5.

3梁文娜，李亞嬋，李西海，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽(yáng)虛證證素變化與熵變的內(nèi)在關(guān)系〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2014；29(6)：1791-3.

4徐桂琴，王樹(shù)芬，鄒建華.古代文獻(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)〔J〕.中醫(yī)雜志，2008；49(6)：568-9.

5馬偉，牟慧琴，馬占洋.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機(jī)研究概況〔J〕.中醫(yī)雜志，2012；53(13)：1152-4.

6梁文娜，李燦東，高碧珍，等.天癸盛衰調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松物質(zhì)本源的探討〔J〕.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011；29(8)：1743-4.

7辛小玲，李兆弟，于崢，等.骨痿的病因病機(jī)〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012；18(5)：470.

8江湧，楊海韻.骨質(zhì)疏松癥從痿痹瘀痙辨治〔J〕.新中醫(yī)，2007；39(7)：3-4.

9楊芳，鄭洪新，王劍，等.從骨骼與骨骼?、裥湍z原mRNA表達(dá)探討骨痿“骨肉不相親”病機(jī)〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2013；28(8)：2390-3.

10盛彤，謝培鳳，王新祥，等.骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)脾虛病機(jī)認(rèn)識(shí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013；19(5)：509-13.

11危劍安，黃霞珍，孫利民，等.中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥研究近況〔J〕.中醫(yī)雜志，2004；45(5)：390-2.

12梁文娜，李燦東，李西海，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證素分布的臨床研究〔J〕.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；22(2)：11-3.

13張穎，張博，張治國(guó)，等.從肝脾腎三臟探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012；18(1)：36-42.

〔2014-12-25修回〕

(編輯李相軍)