■ 廖家智杜杏利陳安民高 歡王留明

醫(yī)院托管模式分析及啟示

■ 廖家智①杜杏利①陳安民①高 歡①王留明①

醫(yī)院托管 公立醫(yī)院改革

促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，醫(yī)院托管則是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉的一種便捷的方式。目前醫(yī)院托管作為一種市場(chǎng)自發(fā)行為越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的青睞，以托管契約的形式約定雙方責(zé)任與權(quán)利，保障了技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從大型醫(yī)院向中小型醫(yī)院流動(dòng)。

Author’s address：Affiliated Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiafang Avenue, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

1 國(guó)外醫(yī)院托管經(jīng)驗(yàn)

1.1 美國(guó)

根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）數(shù)據(jù)顯示，2009年美國(guó)的醫(yī)院構(gòu)成中公立醫(yī)院為1303所，占總數(shù)22.5%[1]。美國(guó)公立醫(yī)院主要病人多屬弱勢(shì)群體，因此政府采取第三方托管公立醫(yī)院的方式來(lái)保證醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和公益性。如美國(guó)紐約市立健康和醫(yī)院公司（New York City and Hospital Corporation，HHC），成立于1969年，其前身是紐約醫(yī)院管理局，采取私營(yíng)醫(yī)院管理公司托管的模式來(lái)管理當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)，聘用職業(yè)管理人員和醫(yī)生代表來(lái)管理公立醫(yī)院。

相比政府的直屬管理，HHC擁有很大的獨(dú)立性和自主權(quán)，決策和運(yùn)作效率得到提高。政府通過(guò)對(duì)董事會(huì)的人事任命和財(cái)政撥款對(duì)公立醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行宏觀上的控制。同樣類(lèi)似的還有佛羅里達(dá)州邁阿密市的公立醫(yī)院托管機(jī)構(gòu)（Public Health Trust）。

對(duì)于經(jīng)營(yíng)不善的私立醫(yī)院而言，在市場(chǎng)化程度較高的美國(guó)，通常以商業(yè)化的形式被實(shí)力雄厚的醫(yī)療集團(tuán)收購(gòu)或托管。如美國(guó)醫(yī)院管理公司（Healthcare Corporation of America， HCA），是世界上最大的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)商之一，截至2012年，HCA公司在20個(gè)國(guó)家擁有163家醫(yī)院和109個(gè)獨(dú)立的診療中心，托管約40多個(gè)醫(yī)院和800多個(gè)獨(dú)立的診療中心。

1.2 新加坡

1985年起，新加坡開(kāi)始重組國(guó)有醫(yī)院，醫(yī)院所有權(quán)屬于衛(wèi)生部，但經(jīng)營(yíng)管理權(quán)委托給公司。政府將資產(chǎn)按照市場(chǎng)化的方式托管給公司進(jìn)行運(yùn)作和管理，使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率提高而費(fèi)用降低，實(shí)行以“社會(huì)效益為主，不追求利潤(rùn)”的運(yùn)作方式。管理醫(yī)院的公司則必須與衛(wèi)生部簽訂協(xié)議，保證臨床指標(biāo)、醫(yī)院指標(biāo)、臨床服務(wù)類(lèi)型、津貼服務(wù)、人員培訓(xùn)等達(dá)到一定要求，并定期接受衛(wèi)生部的監(jiān)督。政府的另一大任務(wù)是向醫(yī)院提供年度財(cái)政撥款，及向患者提供政府醫(yī)療津貼。政府對(duì)醫(yī)院及患者就醫(yī)的補(bǔ)償資金占醫(yī)院總收入的50%，剩下的50%為患者自付。

醫(yī)院重組后相當(dāng)于非營(yíng)利性組織，需服從政府部門(mén)的政策指導(dǎo)[2]。公司化的管理讓醫(yī)院得以施行更為靈活的人事制度及運(yùn)營(yíng)管理策略，可以更好地滿足病人的需求。

1.3 日本

日本的醫(yī)院改革主要采取將一部分公立醫(yī)院委托給民間機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的方式來(lái)進(jìn)行，即國(guó)有民辦和醫(yī)院自治相結(jié)合。政府根據(jù)社會(huì)醫(yī)療需要和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，將一部分公立醫(yī)院予以廢止；在一部分公立醫(yī)院中引入民間資本，實(shí)行民營(yíng)化的運(yùn)營(yíng)方式；保留一部分公立醫(yī)院，由政府繼續(xù)提供資金支持，產(chǎn)權(quán)不變，但是委托民間機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)；還有一部分極其重要的公立醫(yī)院，采用獨(dú)立行政法人的方式來(lái)運(yùn)營(yíng)，即委托內(nèi)部管理層來(lái)運(yùn)營(yíng)。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院托管

2.1 仁濟(jì)托管模式

上海仁濟(jì)管理公司成立于2003年，由上海仁濟(jì)醫(yī)院倡議，社會(huì)資本入股，共同成立醫(yī)院管理公司，借鑒了國(guó)外醫(yī)療管理公司的經(jīng)驗(yàn)。上海仁濟(jì)管理公司以公司運(yùn)作的模式來(lái)管理醫(yī)院托管行為，同時(shí)向被托管醫(yī)院輸出大型醫(yī)院的品牌、管理、技術(shù)和資金。仁濟(jì)管理公司是獨(dú)立法人單位，對(duì)外獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和法律責(zé)任。目前仁濟(jì)管理公司共托管醫(yī)院15家。

仁濟(jì)托管對(duì)我國(guó)醫(yī)院托管的一大貢獻(xiàn)是，提出了托管的“七個(gè)不變?cè)?/p>

則”，具體為：（1）醫(yī)院獨(dú)立法人地位不變；（2）醫(yī)院的性質(zhì)和功能不變；（3）醫(yī)院資產(chǎn)歸屬關(guān)系不變；（4）政府及衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)職能不變；（5）政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款渠道不變且標(biāo)準(zhǔn)不低于托管前水平；（6）黨、工、團(tuán)等醫(yī)院組織的地位、職責(zé)和隸屬關(guān)系不變；（7）醫(yī)院在編職工身份不變，基本工資、福利待遇不低于現(xiàn)有水平[3]。

2.2 同濟(jì)醫(yī)院托管模式

同濟(jì)醫(yī)院擁有十多年對(duì)口支援邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)施“以大帶小”，幫助中小型醫(yī)院進(jìn)行品牌建設(shè)、技術(shù)提升、人才培養(yǎng)、管理發(fā)展等方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)到的做法。在華中地區(qū)，同濟(jì)醫(yī)院較早進(jìn)行了醫(yī)院托管方面的探索，2008年即托管了武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院，2011年又托管了咸寧市中心醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)3年后，取得了優(yōu)異的成果。

同濟(jì)醫(yī)院主要采取派駐管理人員擔(dān)任院長(zhǎng)、定期派駐醫(yī)療專家進(jìn)行技術(shù)扶持和學(xué)科建設(shè)的方式，來(lái)幫助被托管醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院管理體系的建設(shè)和醫(yī)療能力的提升。同時(shí)暢通學(xué)習(xí)通道，讓被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)和管理人員無(wú)償赴同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。在前期全面摸底調(diào)研的基礎(chǔ)上，通過(guò)移植和引進(jìn)同濟(jì)醫(yī)院的成熟且行之有效的管理經(jīng)驗(yàn)與先進(jìn)技術(shù)，挖掘被托管醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?，使被托管醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。這種模式被稱為同濟(jì)醫(yī)院托管模式，且在不斷探索與完善中。

2.3 港臺(tái)地區(qū)醫(yī)院托管經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)香港地區(qū)醫(yī)院托管主要是由政府成立的醫(yī)院管理局來(lái)托管公立醫(yī)院。1990年成立的香港醫(yī)院管理局負(fù)責(zé)將香港所有公立醫(yī)院進(jìn)行整合，以集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)的方式來(lái)運(yùn)營(yíng)，從而提高經(jīng)營(yíng)效率。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院一般采取國(guó)有民營(yíng)的方式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸政府所有，民營(yíng)管理機(jī)構(gòu)則受托取得醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。民營(yíng)管理機(jī)構(gòu)主要采用現(xiàn)代化的管理方法來(lái)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

3 醫(yī)院托管的成功條件與現(xiàn)實(shí)困難

2010年，原衛(wèi)生部發(fā)布了[2010]20號(hào)文件《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在試點(diǎn)的主要內(nèi)容“完善公立醫(yī)院服務(wù)體系”一條中提出，“通過(guò)合作、托管、重組等方式，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置”，肯定了十幾年在全國(guó)各地開(kāi)展的醫(yī)院托管工作。

發(fā)生在我國(guó)的醫(yī)院托管，作為一種自發(fā)的市場(chǎng)行為，毫無(wú)疑問(wèn)是有利于托管雙方的。以同濟(jì)醫(yī)院托管咸寧市中心醫(yī)院為例，首先是建立了比雙向轉(zhuǎn)診更為有效的醫(yī)療支援模式，由同濟(jì)專家到咸寧市中心醫(yī)院坐診，使當(dāng)?shù)厝罕姴怀鲩T(mén)就可享受到省城頂級(jí)醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省了群眾時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本；其次是使被托管醫(yī)院診療能力提升，各方面得到長(zhǎng)足的發(fā)展；第三，同濟(jì)醫(yī)院通過(guò)托管地市級(jí)醫(yī)院的方式體現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)公益性，提高了同濟(jì)醫(yī)院知名度，更重要的是體現(xiàn)了深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，為實(shí)現(xiàn)“管辦分離”的公立醫(yī)院改革目標(biāo)提供了借鑒，最終實(shí)現(xiàn)群眾滿意、醫(yī)院滿意、政府滿意的良好局面。地方政府支持給予充分管理權(quán)、精細(xì)調(diào)研以定位醫(yī)院發(fā)展方向、取得被托管醫(yī)院職工支持認(rèn)可、同濟(jì)醫(yī)院在技術(shù)和管理的全面輸出是托管得以成功的4個(gè)必要條件。

但并非所有的托管都能取得良好效果，也有一些托管失敗的案例。如2009年2月廈門(mén)大學(xué)第一附屬醫(yī)院托管集美區(qū)灌口醫(yī)院，由于編制、業(yè)務(wù)批復(fù)、員工需求矛盾等問(wèn)題，于2010年7月提前終止托管協(xié)議[4]。黃淇敏等認(rèn)為，職工文化沖突、政府支持態(tài)度改變、對(duì)托管方期望過(guò)高、對(duì)收取托管費(fèi)不理解、托管團(tuán)隊(duì)能力不夠是導(dǎo)致托管遇到困境的重要因素[5]。上海仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)范關(guān)榮認(rèn)為體制瓶頸、文化理念差異、利益沖突、基層醫(yī)院人才缺乏是當(dāng)前醫(yī)院托管存在的問(wèn)題。

4 討論

4.1 政府對(duì)醫(yī)院托管具有監(jiān)管職能

由上述不同國(guó)家和地區(qū)的托管經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn)，美國(guó)、新加坡等國(guó)醫(yī)院托管主要由政府主導(dǎo)，將經(jīng)營(yíng)不善的公立醫(yī)院改由私營(yíng)化的醫(yī)院管理公司來(lái)經(jīng)營(yíng)管理，以減輕政府的管理成本，并提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。政府不直接管理醫(yī)院，但通過(guò)協(xié)議的方式監(jiān)管醫(yī)院，并履行出資人義務(wù)，有效地明確了政府的職能。

私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)被托管則是一種市場(chǎng)自發(fā)行為，是經(jīng)濟(jì)規(guī)律在醫(yī)療市場(chǎng)中的一種體現(xiàn)，有利于醫(yī)療服務(wù)供給的標(biāo)準(zhǔn)化和資源配置，知名的如美國(guó)的HCA公司、新加坡的百匯醫(yī)療集團(tuán)。但資本的逐利性會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，增加患者負(fù)擔(dān)，還需政府明確監(jiān)管責(zé)任。

4.2 醫(yī)院托管在我國(guó)具有良好前景

醫(yī)院托管作為醫(yī)院與地方政府自發(fā)選擇的一種方式具有使多方共贏和具備合約保障穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，值得政策制定者與學(xué)者的進(jìn)一步關(guān)注?，F(xiàn)在，不僅遭遇經(jīng)營(yíng)困境的醫(yī)院需要托管支持，甚至出現(xiàn)了地區(qū)新建醫(yī)院也選取托管共建的方式來(lái)進(jìn)行，說(shuō)明醫(yī)院托管作為一種現(xiàn)代醫(yī)院契約式對(duì)口支援的方式受到了醫(yī)院管理者的歡迎。仁濟(jì)公司將大型醫(yī)院對(duì)口支援和公司化管理進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，相比較大型醫(yī)院的托管，屬于托管效率較高的模式，同時(shí)還避免了醫(yī)院管理公司在人才、品牌、技術(shù)支援方面的不足，在我國(guó)有良好的前景。

[1] American Hospital Association.Fast Facts on US Hospitals[EB/OL].(2014-05-01).http://www.aha. org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.

[2] 韓洪迅.德國(guó)、英國(guó)、新加坡公立醫(yī)院改革解讀[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2007(8):10-14.

[3] 范關(guān)榮,郭躍,顧偉民,等.上海仁濟(jì)管理公司托管模式探索與實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(7):444-445.

[4] 林益群.非營(yíng)利性醫(yī)院集團(tuán)的合并與托管研究——基于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院的案例分析[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2011(12):283.

[5] 黃淇敏,郭瑩瑩,李亞芳,等.公立醫(yī)院委托管理的若干問(wèn)題探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,32(424):66.

Discussion on hospital entrustment mode /

LIAO Jiazhi, DU Xingli, CHEN Anmin, GAO Huan, WANG Lium-ing// Chinese Hospitals. -2015,19(6):23-24

hospital entrustment, public hospital reform

Medical resources rational allocation is an important content of healthcare reform in China. hospital entrustment is an effective way for the lower level medical institute utilizing excellent medical resources. As an autonomous action hospital entrustment is more and more attended by hospital administrators. By the entrustment contract, the trustee and trustor’s rights and obligations were defined to assure technology, human resources flowing from higer level hospital to lower level hospital.

2014-12-15](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

陳安民：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院黨委書(shū)記、教授、主任醫(yī)師

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