王艷橋，何　燕，羅曉瓊，馬喜桃，張　妮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)辦公室，四川 成都 610075，ethicscd@126.com）

臨床研究倫理審查體系中倫理委員會(huì)設(shè)置的探討*

王艷橋，何燕**，羅曉瓊，馬喜桃，張妮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)辦公室，四川 成都 610075，ethicscd@126.com）

首先，介紹了我國(guó)臨床研究倫理審查體系建設(shè)的現(xiàn)狀及我國(guó)倫理委員會(huì)發(fā)展中存在的問(wèn)題；其次，簡(jiǎn)述了以瑞典和英國(guó)為代表的歐盟國(guó)家的臨床研究倫理審查體系設(shè)置；最后，分享了四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會(huì)在建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn)和探索，以期促進(jìn)我國(guó)倫理審查體系建設(shè)，保護(hù)臨床研究受試者的安全與權(quán)益，為臨床研究提供借鑒。

臨床研究；區(qū)域倫理委員會(huì)；倫理審查

近年來(lái)，隨著臨床試驗(yàn)、診療新技術(shù)臨床應(yīng)用性研究等的蓬勃開(kāi)展，倫理審查制度和倫理委員會(huì)建設(shè)已成為保護(hù)受試者，保證醫(yī)學(xué)臨床研究的科學(xué)性和倫理性所必不可少的。倫理審查委員會(huì)作為一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)，需要切實(shí)進(jìn)行臨床試驗(yàn)審查決定和監(jiān)督責(zé)任，履行日常的受試者保護(hù)的職責(zé)。［1］筆者希望通過(guò)比較國(guó)內(nèi)外臨床研究倫理審查體系中倫理委員會(huì)設(shè)置的現(xiàn)狀，分析我國(guó)倫理委員會(huì)發(fā)展中存在的問(wèn)題，為倫理委員會(huì)的建設(shè)提供幾點(diǎn)借鑒。

1　我國(guó)臨床研究倫理審查體系

1.1我國(guó)臨床研究倫理審查體系現(xiàn)狀

我國(guó)倫理委員會(huì)審查起步較晚，其建設(shè)和運(yùn)行仍處于探索階段，但國(guó)家政府相關(guān)部門(mén)對(duì)此比較重視，并頒布了相應(yīng)的政策法規(guī)，在全國(guó)范圍內(nèi)建立了由上及下的臨床研究倫理審查體系。

根據(jù)2007年原衛(wèi)生部印發(fā)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》的通知，國(guó)家衛(wèi)生部設(shè)立醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立本行政區(qū)域的倫理委員會(huì)。衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的委員會(huì)是醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家咨詢(xún)組織，主要針對(duì)重大倫理問(wèn)題進(jìn)行研究討論，提出政策咨詢(xún)意見(jiàn)，必要時(shí)可組織對(duì)重大科研項(xiàng)目的倫理審查；對(duì)轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的倫理審查工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)主要承擔(dān)倫理審查任務(wù)，對(duì)本機(jī)構(gòu)或所屬機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和監(jiān)督；也可根據(jù)社會(huì)需求，受理委托審查；同時(shí)組織開(kāi)展相關(guān)倫理培訓(xùn)。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的委員由設(shè)立該倫理委員會(huì)的部門(mén)或者機(jī)構(gòu)在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家中推舉產(chǎn)生。設(shè)立部門(mén)根據(jù)委員的工作情況給予適當(dāng)?shù)膱?bào)酬。倫理委員會(huì)接受本行政區(qū)域和國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督和管理。

另外，我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)多中心試驗(yàn)的計(jì)劃和組織實(shí)施要考慮的要點(diǎn)做了相關(guān)原則性規(guī)定。多中心臨床試驗(yàn)由一位主要研究者總負(fù)責(zé)，并作為各分中心間的協(xié)調(diào)研究者。參加多中心臨床試驗(yàn)的各中心應(yīng)嚴(yán)格遵循共同制定的研究方案開(kāi)展研究。

1.2我國(guó)臨床研究倫理審查體系中存在的問(wèn)題

1.2.1制度章程不完善，審查流于形式。

倫理委員會(huì)從引入到現(xiàn)在時(shí)間尚短，國(guó)家缺乏專(zhuān)門(mén)為倫理委員會(huì)制定的法規(guī)指南，已有的原則性條款不夠具體和細(xì)化，使得各倫理委員會(huì)在執(zhí)行時(shí)缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指導(dǎo)，工作尺度不一。另外，相關(guān)調(diào)查研究顯示，我國(guó)仍有不少醫(yī)院倫理委員會(huì)存在工作章程及工作制度不健全的問(wèn)題，部分倫理委員會(huì)尚未制訂自己的工作章程及工作制度，實(shí)際操作執(zhí)行不力。而且，一些臨床科研項(xiàng)目在向倫理審查機(jī)構(gòu)提交倫理審查時(shí)，已經(jīng)獲得政府科研部門(mén)審查并給予基金支持，倫理委員會(huì)的審查難免受到一些方面的限制。

1.2.2倫理委員會(huì)委員結(jié)構(gòu)不合理。

多數(shù)倫理委員會(huì)的審查委員規(guī)模較適宜，但委員構(gòu)成不合理，多數(shù)委員來(lái)自機(jī)構(gòu)內(nèi)，外單位委員人數(shù)較少；委員的學(xué)科背景多來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)，其次為行政人員，［1］法學(xué)和藥學(xué)常常較少，具有倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的委員尤為不足；［2］從性別比例來(lái)看，男性委員明顯多于女性。

1.2.3缺乏獨(dú)立性。

倫理委員會(huì)建立在機(jī)構(gòu)內(nèi)，絕大多數(shù)的主任委員為本單位院長(zhǎng)、書(shū)記或其他領(lǐng)導(dǎo)，而審查委員也多來(lái)源于本單位內(nèi)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員，這種行政隸屬關(guān)系無(wú)疑會(huì)影響到本院內(nèi)臨床科研項(xiàng)目倫理審查的公正和獨(dú)立性；缺乏獨(dú)立的經(jīng)費(fèi)和組織結(jié)構(gòu)設(shè)置，很多倫理委員會(huì)沒(méi)有經(jīng)費(fèi)支持，有經(jīng)費(fèi)的也主要來(lái)源于項(xiàng)目審查收費(fèi)，另外倫理委員會(huì)的辦公條件不容樂(lè)觀，只有少部分倫理委員會(huì)設(shè)有固定的辦公場(chǎng)所和專(zhuān)職秘書(shū)，倫理委員會(huì)的經(jīng)費(fèi)和開(kāi)展場(chǎng)所不能完全得到保證。

1.2.4多中心項(xiàng)目倫理審查問(wèn)題。

多中心項(xiàng)目倫理審查效率低下。因臨床研究項(xiàng)目涉及專(zhuān)業(yè)繁多，倫理委員會(huì)在不同地區(qū)發(fā)展不平衡，審查能力參差不齊，多中心倫理審查項(xiàng)目組長(zhǎng)單位審查意見(jiàn)，不能被所有中心倫理委員會(huì)接受，重復(fù)審查現(xiàn)象嚴(yán)重，既延遲了審查時(shí)間，所以，有人認(rèn)為這樣就導(dǎo)致了人力、物力、財(cái)力、資源和時(shí)間的浪費(fèi)。但反對(duì)者認(rèn)為：①多家機(jī)構(gòu)審查才能保證質(zhì)量，避免了組長(zhǎng)單位審查的局限性和部分權(quán)勢(shì)影響審查的結(jié)論，揭示了許多方案設(shè)計(jì)中的缺陷、不實(shí)際、隱避性研究目的、損害賠償不公正等倫理問(wèn)題。②申辦者認(rèn)識(shí)和能力影響了研究時(shí)間，如多中心研究項(xiàng)目，不是參與機(jī)構(gòu)同時(shí)開(kāi)展審查，而是等組長(zhǎng)單位審查后再送到其他機(jī)構(gòu)審查，如其他機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要求修改方案或知情同意書(shū)等，組長(zhǎng)單位還需進(jìn)行修改，或?qū)ふ倚问綄彶榈牧硪患覚C(jī)構(gòu)替代上一家，這樣的操作造成了許多浪費(fèi)。1.2.5 缺乏良好的監(jiān)督和教育考核機(jī)制。

政府對(duì)倫理委員會(huì)的監(jiān)督力度薄弱，很多機(jī)構(gòu)內(nèi)部也缺乏對(duì)倫理委員會(huì)的考評(píng)機(jī)制，不良的糾錯(cuò)機(jī)制，導(dǎo)致倫理委員會(huì)無(wú)法很好的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

適當(dāng)?shù)囊?guī)模、合理的知識(shí)背景與性別分布，是醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)建設(shè)和運(yùn)行的基礎(chǔ)，而教育培訓(xùn)是對(duì)倫理審查委員提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的必要方式。但多處調(diào)查發(fā)現(xiàn)，倫理委員會(huì)的自身培訓(xùn)與教育情況不理想，缺乏系統(tǒng)有效的倫理培訓(xùn)和考核，僅有43%的倫理委員會(huì)對(duì)倫理委員會(huì)成員進(jìn)行了培訓(xùn)，影響著倫理委員會(huì)審查、監(jiān)督、咨詢(xún)功能切實(shí)有效地發(fā)揮。

2　歐盟國(guó)家臨床研究倫理審查體系設(shè)置

歐盟國(guó)家將倫理審查納入臨床研究的環(huán)節(jié)較早，對(duì)倫理審查委員會(huì)的執(zhí)行和管理都有值得借鑒和學(xué)習(xí)之處。

2.1瑞典

瑞典［3］的倫理審查機(jī)構(gòu)包括一個(gè)獨(dú)立的中央倫理審查機(jī)構(gòu)及6個(gè)按照地理位置分布的地區(qū)倫理審查機(jī)構(gòu)。中央倫理審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審查地區(qū)倫理審查機(jī)構(gòu)內(nèi)部分歧的研究，受理申請(qǐng)人對(duì)地區(qū)倫理審查機(jī)構(gòu)決定的上訴，監(jiān)督管理地區(qū)機(jī)構(gòu)的法案依從性，并指導(dǎo)工作。地區(qū)倫理審查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)內(nèi)臨床研究的倫理審查，研究者向其研究實(shí)施所在地區(qū)提交申請(qǐng)。多中心臨床研究，研究總負(fù)責(zé)人向所在地區(qū)倫理審查機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，通過(guò)后在全國(guó)生效，這種模式提高了多中心臨床研究的工作效率，也保證了不同地區(qū)臨床研究的一致性。

按照瑞典的法律，臨床研究應(yīng)向倫理審查機(jī)構(gòu)和政府監(jiān)管部門(mén)同時(shí)提交申請(qǐng)。倫理審查機(jī)構(gòu)從倫理角度對(duì)臨床研究進(jìn)行審查，而政府監(jiān)督部門(mén)對(duì)臨床研究進(jìn)行科學(xué)性評(píng)審。雙方審查所需的時(shí)間相同且通過(guò)審查的決定均基于對(duì)方也通過(guò)的基礎(chǔ)上，雙方之間需要有充分的溝通配合，以達(dá)到共識(shí)。

在人員任命方面，瑞典的倫理審查機(jī)構(gòu)委員任命過(guò)程同于政府部門(mén)，其成員由政府直接任命，這將確保倫理審查的獨(dú)立性和質(zhì)量。

2.2英國(guó)

英國(guó)［4］對(duì)臨床研究的倫理審查工作非常重視，2004年英國(guó)各部衛(wèi)生行政當(dāng)局負(fù)責(zé)人聯(lián)合成立了“英國(guó)倫理委員會(huì)管理機(jī)構(gòu)”（UKECA），負(fù)責(zé)建立、認(rèn)可以及監(jiān)督英國(guó)倫理委員會(huì)。2007年成立了“全國(guó)倫理研究服務(wù)體系”（NRES），履行UKECA的職能。

在英國(guó)，倫理委員會(huì)等級(jí)、職責(zé)劃分明確。未獲得UKECA正式認(rèn)可的倫理委員會(huì)只能對(duì)藥物以外的臨床試驗(yàn)（如醫(yī)療器械等）進(jìn)行倫理學(xué)評(píng)審。獲得UKECA正式認(rèn)可的倫理委員會(huì)又細(xì)分為3類(lèi)：第一類(lèi)負(fù)責(zé)對(duì)健康志愿者參與的I期藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行倫理學(xué)評(píng)審，部分藥品研發(fā)/生產(chǎn)企業(yè)、大學(xué)等也可建立；第二、三類(lèi)均為政府衛(wèi)生服務(wù)體系建立的，開(kāi)展除健康志愿者參與的I期臨床以外的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理學(xué)評(píng)審，第二類(lèi)為區(qū)域倫理委員會(huì)，對(duì)該地區(qū)開(kāi)展的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行倫理學(xué)評(píng)審；第三類(lèi)為多中心倫理委員會(huì)，可對(duì)多個(gè)地區(qū)開(kāi)展的藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行倫理學(xué)評(píng)審。另外，英國(guó)還針對(duì)性設(shè)立了特殊的倫理委員會(huì)：如放射性產(chǎn)品咨詢(xún)委員。

臨床研究的倫理評(píng)審申請(qǐng)由主要研究者通過(guò)NRES系統(tǒng)提出。對(duì)于多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，英國(guó)規(guī)定“主倫理委員會(huì)”做出倫理學(xué)評(píng)審結(jié)論，課題總負(fù)責(zé)人通過(guò)NRES系統(tǒng)提出總的倫理學(xué)評(píng)審申請(qǐng)，在受理后，各分中心主要研究者向其所在區(qū)倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，相關(guān)倫理委員會(huì)做出“具體試驗(yàn)機(jī)構(gòu)評(píng)估意見(jiàn)”給主倫理委員會(huì)參考，由主倫理委員會(huì)告知研究的負(fù)責(zé)人是否可允許該分中心參與臨床試驗(yàn)，負(fù)責(zé)人再通知各中心的主要研究者。

在人員任命方面，英國(guó)的倫理委員會(huì)多為政府衛(wèi)生服務(wù)體系下建立的，該部分委員會(huì)的組成成員由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門(mén)任命。

3　四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理委員會(huì)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)

2012年四川?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“我省”）成立了全國(guó)范圍內(nèi)首個(gè)中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查組織，即四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會(huì)。經(jīng)過(guò)兩年多的探索與實(shí)踐，對(duì)促進(jìn)我省中醫(yī)藥臨床科研的倫理建設(shè)和審查工作起到了較好的促進(jìn)作用，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

3.1保障工作環(huán)境，完善組織架構(gòu)與制度

四川省中醫(yī)院為區(qū)域倫理委員會(huì)依托單位，對(duì)其建設(shè)給予大力支持，為其提供了良好的辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)施，配備了辦公室人員和專(zhuān)業(yè)秘書(shū)，為倫理委員會(huì)的高效工作創(chuàng)造了條件。

四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理委員會(huì)由專(zhuān)家委員會(huì)及審查委員會(huì)組成，各司其職。專(zhuān)家委員會(huì)由政府官員、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及部分倫理委員會(huì)委員組成，負(fù)責(zé)提供政策研究、咨詢(xún)和指導(dǎo)，并對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行倫理討論與評(píng)判；審查委員會(huì)由具有醫(yī)藥、倫理相關(guān)背景專(zhuān)家、法律人士及社區(qū)代表組成，主要從事區(qū)域內(nèi)具體的中醫(yī)藥臨床科研項(xiàng)目的倫理審查和批準(zhǔn)，并在區(qū)域內(nèi)提供技術(shù)支持和教育培訓(xùn)。

制度建設(shè)方面，依托于原有的成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，在原有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的基礎(chǔ)上，建立了區(qū)域倫理委員會(huì)制度、倫理審查申請(qǐng)指南和倫理審查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善。

3.2提高審查委員素質(zhì)

與一般的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)相比，該倫理委員會(huì)委員人數(shù)充足，地域和專(zhuān)業(yè)覆蓋面廣，有利于避免利益沖突，保證審查結(jié)論的有效性，在維護(hù)審查的技術(shù)性、獨(dú)立性等方面都有其特殊優(yōu)勢(shì)。

另外，倫理培訓(xùn)方面，區(qū)域倫理委員會(huì)十分重視對(duì)委員、管理人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，自成立以來(lái)，先后通過(guò)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目、政府主辦的倫理培訓(xùn)班、GCP網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)及內(nèi)部考試等對(duì)委員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家有關(guān)倫理的法規(guī)、指導(dǎo)以及區(qū)域倫理審查委員會(huì)SOP等，委員通過(guò)不斷地培訓(xùn)與學(xué)習(xí)可以更好地保證倫理審查的質(zhì)量。

4　問(wèn)題與思考

四川省中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員在成立的兩年多時(shí)間里，通過(guò)常規(guī)的倫理審查工作，在傳播科研倫理審查觀念、提高科研設(shè)計(jì)水平、保護(hù)受試者方面起到了積極的作用。但是，作為國(guó)內(nèi)首家區(qū)域倫理委員會(huì)，因?yàn)闆](méi)有經(jīng)驗(yàn)可循，在探索的過(guò)程中也面臨著以下問(wèn)題需要解決：比如其審查結(jié)論是否適用于本區(qū)域范圍內(nèi)所有中醫(yī)藥相關(guān)機(jī)構(gòu)；與機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)相比，區(qū)域倫理委員會(huì)的人員多、專(zhuān)業(yè)覆蓋面廣，增加了倫理委員會(huì)的運(yùn)行成本和會(huì)議審查時(shí)間協(xié)調(diào)難度，部分委員因參加會(huì)議審查的機(jī)會(huì)少，影響了其經(jīng)驗(yàn)積累和評(píng)審質(zhì)量；另外，區(qū)域倫理審查委員會(huì)是否能真正有效的避免機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的影響，體現(xiàn)審查結(jié)果的公正性，還需要進(jìn)一步研究和大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。

最后，委員的審查能力和責(zé)任意識(shí)是倫理委員會(huì)是否能切實(shí)有效保護(hù)受試者的關(guān)鍵一環(huán)，但我國(guó)的倫理委員會(huì)委員的選聘缺少?lài)?yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，多采用推薦的方式，來(lái)源于臨床專(zhuān)家，工作重點(diǎn)在臨床和科研，這樣以來(lái)審查能力和責(zé)任意識(shí)均受到影響。是否可以建立倫理委員會(huì)成員準(zhǔn)入考核制度，審查委員只有在具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)背景，并通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)、考核通過(guò)后，才具有申請(qǐng)倫理審查委員成員的資格，并參與預(yù)備委員培訓(xùn)過(guò)程，并給予聘用開(kāi)展審查等工作。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)人士參與臨床研究倫理審查的熱情，這些問(wèn)題的解決有待于進(jìn)一步探索。

［1］ 田冬霞，張金鐘，侯軍儒.中國(guó)倫理委員會(huì)運(yùn)作現(xiàn)狀的一個(gè)縮影——天津市三級(jí)醫(yī)院倫理委員會(huì)的調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（1）：44_47.

［2］ 姜潔，鄭尚維，鄧紹林，等.四川省醫(yī)院倫理委員會(huì)的現(xiàn)狀分析與對(duì)策建議［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2011，32（5）：12_14.

［3］ Gunnar Danie1sson，劉海濤.瑞典倫理委員會(huì)的管理介紹［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20（1）：30 _31.

［4］ 翁新愚.英國(guó)倫理委員會(huì)的現(xiàn)狀與分析［J］.中國(guó)新藥雜志，2008，17（19）：1724_1727.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 曹歡歡〕

The Discussion of Ethical Review Program Construction in Clinical Research

WANG Yangqiao，HE Yan，LUO Xiaoqiong，MA Xitao，ZHANG Ni
（Office of the Ethics Committee of the Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China，E_mail：ethicscd@126.com）

First，the author introduces the current situation of the construction of c1inica1 research ethics review system and the prob1ems existing in the deve1opment of ethics committee in our country.Second，the author brief1y describes the c1inica1 research ethica1 review system of the EU countries represented by Sweden and the UK.At 1ast，the author shares the experiences of construction and exp1oration in Sichuan regiona1 ethica1 review committee of TCM，in order to promote the construction of ethica1 review system in our country，protect the safety，rights and interests of c1inica1 research subjects and provide reference for c1inica1 study.

C1inica1 Research；Regiona1 Ethica1 Committee；Ethica1 Review

R_052

A

1001_8565（2015）06_0916_03

2011年科技部資助項(xiàng)目：臨床試驗(yàn)區(qū)域倫理委員會(huì)建設(shè)與研究（2011ZX09302_006_02）

**通訊作者，E_mai1：gcphy@126.com

2015_07_27〕