王桂芳

[摘要] 本院專科特色明顯，所接待患者類型較多，來院就診患者病情較重，對醫(yī)保窗口工作要求較高。根據(jù)目前科室的實際情況，可通過加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，深入推進績效考核，加強與醫(yī)保管理部門、醫(yī)院臨床科室的溝通，優(yōu)化科室氛圍，改革就診流程等方式，進一步提高醫(yī)保窗口的服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保窗口；服務(wù)質(zhì)量；?？漆t(yī)院

[中圖分類號] R197.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0150-03

我國的基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)保工作是新時期國家公共政策的重要組成部分，與國計民生息息相關(guān)[1]。經(jīng)過近20年的發(fā)展，目前北京市基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)深入展開，既促進了衛(wèi)生資源的合理利用和醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭，也在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，抑制了過度消費，減緩了醫(yī)療費用過快增長的趨勢，對保障職工健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定起到了十分重要的作用。醫(yī)療保險制度在控制不合理醫(yī)療費用、保障基本人群就醫(yī)方面的優(yōu)勢已經(jīng)顯現(xiàn)[2]。

本院為北京市三級甲等傳染病?？漆t(yī)院，以感染、傳染及急、慢性相關(guān)疾病群體為主要服務(wù)對象，在院患者750余人次，醫(yī)保窗口日接待量 100 余人次。十幾年來，醫(yī)?？茍猿忠曰颊邽橹行牡姆?wù)理念，時時處處為患者著想，提供人性化醫(yī)保服務(wù)，保持著患者及家屬較高的滿意度水平，為醫(yī)院在社會服務(wù)中贏得了良好信譽[3]。本文將立足所在醫(yī)院探討進一步提高醫(yī)保窗口工作質(zhì)量的重點、難點。

1 目前醫(yī)院醫(yī)保工作的基本狀況

1.1 窗口設(shè)置

本院醫(yī)保辦公室設(shè)有3個窗口：醫(yī)保審核窗口、咨詢窗口和職工辦，其中審核窗口和咨詢窗口主要為來醫(yī)院就診的患者服務(wù)，職工辦主要負(fù)責(zé)本院職工的手工報銷工作。審核窗口負(fù)責(zé)住院費用的審核工作，咨詢窗口設(shè)在住院處大廳，負(fù)責(zé)接收醫(yī)?？ê蜑榛颊哌M行咨詢服務(wù)。審核窗口和咨詢窗口分開運行，有利于審核窗口工作人員專心審核，亦有利于咨詢窗口工作人員耐心咨詢[4]。

1.2 人員配備

目前科室人員配備呈階梯狀，科室一半以上工作人員為在醫(yī)保崗位工作十余年的老同志，經(jīng)驗豐富，作風(fēng)穩(wěn)健。近年來又有年輕的、富有創(chuàng)新意識的新生力量進入科室，為科室注入新的血液。工作人員層次豐富，整體業(yè)務(wù)能力強，后備力量充足?？剖胰藛T在實際的醫(yī)保工作中，密切合作，及時溝通，互相查漏補缺，優(yōu)勢互補，共同努力，盡可能地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.3 患者類型

接待的患者中，約有一半以上為常年在本院治療的老病號，患者對醫(yī)院流程、醫(yī)保報銷政策相對比較熟悉，這一方面減輕了醫(yī)保窗口工作人員的咨詢壓力，另一方面也對新病號間接起到宣傳作用。接待的患者中，除北京市醫(yī)?；颊咄?，還有約一半的患者為北京新農(nóng)合、外地醫(yī)保、外地新農(nóng)合、自費等其他付費方式，這種情況要求醫(yī)保辦的工作人員要具備全面立體的醫(yī)保知識，不僅要掌握北京市基本醫(yī)療保障體系中的四個部分（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助）所面向的人群（分別為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)困難人群），熟悉各類人群的報銷原則[5]，還要對外地的報銷政策流程有所了解，這樣才能有效地處理來自不同地域患者的各種訴求。

1.4 共情同理

傳染病醫(yī)院的醫(yī)護人員承受著比綜合醫(yī)院醫(yī)護人員更大的精神壓力，醫(yī)保窗口尤其是咨詢窗口，對工作人員溝通能力的要求比較高，不僅能共情，還要能同理。來本院就診的患者普遍“肝火旺盛”，因疾病的緣故心靈比較敏感脆弱，常有一些普通醫(yī)院患者沒有的顧慮，這就要求工作人員擁有穩(wěn)定平和的氣質(zhì)，能體察到患者細(xì)微的心理變化，更好地適應(yīng)患者，為他們提供更貼心、更人性化的服務(wù)[6]。在醫(yī)保窗口，醫(yī)保工作人員應(yīng)始終遵循“患者至上”的原則，以參?；颊邼M意為評價服務(wù)的首要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用換位思考的方式來理解參?；颊叩男那楹托睦?，為每一位來訪者做好入院、出院服務(wù)。

1.5 綠色通道

本院屬于全國知名的肝病專科醫(yī)院，來醫(yī)院就診的患者病情往往已經(jīng)發(fā)展到較重程度，并且常常是每位患者同時身患多種疾病，急需使用醫(yī)?？ǖ那闆r時有發(fā)生。醫(yī)保科本著“團結(jié)協(xié)作”的精神，“一切以患者為中心”的工作原則，工作過程中醫(yī)保窗口與臨床科室密切聯(lián)系，為緊急需要醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊唛_通綠色通道，給予優(yōu)先緊急處理。醫(yī)?？频墓ぷ鞯玫搅藖磲t(yī)院就診患者的一致好評，也得到了院領(lǐng)導(dǎo)及各臨床科室的支持和贊揚。

2 目前正在進行的科室建設(shè)

2.1 績效考評

醫(yī)院的績效考核是醫(yī)院管理層為取得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療工作質(zhì)量，針對醫(yī)護人員的日常工作、工作時的自我責(zé)任心與執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)水平提高發(fā)展情況所制訂的一系列考評標(biāo)準(zhǔn)和制度，并根據(jù)考評結(jié)果對考評人員采取有效的預(yù)防及協(xié)助糾正措施，最終達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的[7]?？剖覐?014年8月份開始實施績效考評?？剖抑朴喠嗽敿?xì)的績效考評指標(biāo)和準(zhǔn)則，從工作態(tài)度到業(yè)務(wù)能力，從宏觀思想到具體操作，每個崗位都有詳盡具體的績效評估條例，定崗定責(zé)，崗責(zé)相當(dāng)，實行定期輪崗制，極大地提高了工作人員的積極性，增強了責(zé)任心。

2.2 業(yè)務(wù)交流和學(xué)習(xí)

科室領(lǐng)導(dǎo)制訂了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的可持續(xù)性計劃，每日早交班時間進行業(yè)務(wù)交流和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)院管理學(xué)知識、宏觀管理學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、心理學(xué)知識等各方面的內(nèi)容。每日就更新的醫(yī)保知識、近期科室發(fā)生的典型案例、醫(yī)院的精神要求等進行交流學(xué)習(xí)，旨在全面武裝科室工作人員的頭腦，更好地為患者服務(wù)[8]。緊跟醫(yī)院的整體步伐，從2014年10月開始，科室每天組織進行國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當(dāng)?shù)氐奈幕ndprint

2.3 發(fā)掘科室人員的優(yōu)勢和潛力

科室要有人文主義精神，鼓勵大家全面發(fā)展，善于發(fā)掘科室人員的優(yōu)勢和潛力，比如由英語能力強的研究生每天教授大家?guī)讉€常用的專業(yè)英語單詞，由具有醫(yī)學(xué)背景的同志每日為大家普及相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識，為年輕人提供進一步學(xué)習(xí)的機會，同時也增加了老同志不斷學(xué)習(xí)的動力，既有效利用了科室擁有的人力資源，又營造出積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，極大地提高了科室的整體素質(zhì)水平。在工作安排上亦是采取了揚長避短、合作互補的方式，兼顧公平與效率，有利于每個個體的能力都能得到最大限度的發(fā)揮與展示。

3 進一步提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的幾點建議

3.1 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)

在每日業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，定期進行業(yè)務(wù)重點、難點的學(xué)習(xí)與討論，并且把培訓(xùn)內(nèi)容整理成文檔，便于工作時翻閱。業(yè)務(wù)培訓(xùn)本身并不難，難的是堅持，難的是認(rèn)真和仔細(xì)。數(shù)十年如一日的堅持，定會把科室人員的業(yè)務(wù)能力整體提高到一個新的層次[9]。

3.2 深化落實績效考核

進一步深化落實績效考核的方式與力度，使其更適應(yīng)科室團結(jié)與發(fā)展?？冃Э己说哪繕?biāo)不是培養(yǎng)最卓越的員工，而是要培養(yǎng)勤勞的員工，績效在計工作量的同時，也要計工作的重要性?？剖以谶M行工作量和工作性質(zhì)考核的摸索過程中必然會遇到重重困難和阻力，這需要全科室共同努力，綜合平衡各方面因素，慢慢摸索出適合自己科室發(fā)展的績效考核方案[10]。

3.3 加強醫(yī)保科與醫(yī)保中心、臨床科室的溝通

進一步加強醫(yī)院醫(yī)?？婆c醫(yī)保中心、臨床科室的溝通，做好醫(yī)-保-患三方的溝通。醫(yī)?？埔c區(qū)縣醫(yī)保中心及時溝通，保持信息通暢；與臨床科室密切協(xié)作，既要保障醫(yī)?；鸬陌踩忠Ｕ暇驮\患者應(yīng)享受的權(quán)利。醫(yī)保工作的中心目標(biāo)和首要任務(wù)是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)，同時也要克服醫(yī)療費用的惡性膨脹[11]。

3.4 進一步優(yōu)化科室氛圍

每個科室都有自己的特點，這源于每個人都有自己獨特的個性，不同類型的人們在一起形成不同的品管圈，具有不同的氛圍。一個健康有活力的科室氛圍是科室發(fā)展的促進力量，也是科室進行良性循環(huán)的必需。小至每一個單元、每一個團體，大至整個社會都需要一個活力四射的、具有包容性和開放胸懷的氛圍。

3.5 進一步優(yōu)化住院服務(wù)流程

目前本院由住院處收取住院費用，醫(yī)保咨詢窗口進行醫(yī)保登記，收費與登記分開管理，部分患者感覺有不便之處，較容易忘記進行社保卡登記，尤其是急診入院的患者，事后往往又去門診就醫(yī)，導(dǎo)致無法正常登記，給患者造成不必要的誤會與麻煩，這需要進一步優(yōu)化住院服務(wù)流程。

綜上所述，醫(yī)療保險定點醫(yī)院的醫(yī)保窗口作為醫(yī)療保險制度改革與實施的載體及醫(yī)保政策的宣傳執(zhí)行方，是醫(yī)療保險制度的一線宣傳者、醫(yī)保制度執(zhí)行的甄別者、醫(yī)-保-患最好的溝通者、參?；颊哚t(yī)療費用合理使用的控制者、參?；颊咭庖姷姆答佌遊12]。各醫(yī)院有自己的院情，作為醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T，根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，以醫(yī)院、醫(yī)保管理部門為依托，以患者為服務(wù)中心，為社會交一份滿意的答卷。

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（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：祁海文）endprint