付潔

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜息肉診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對2011年11月～2014年9月經(jīng)病理確診的84例子宮內(nèi)膜息肉患者的聲像圖進(jìn)行回顧性分析并與經(jīng)宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率進(jìn)行對比。 結(jié)果 經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道彩超對子宮內(nèi)膜息肉診斷的準(zhǔn)確率高，是診斷子宮內(nèi)膜息肉可靠、簡單的方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道彩超；子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡

[中圖分類號] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0100-03

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤[1]。該病可發(fā)生于任何年齡的婦女，婦女中的總發(fā)病率為25%[2]。多發(fā)生于子宮底部，也可發(fā)生于子宮體和宮頸部。子宮內(nèi)膜息肉雖為良性病變，但0.8%可發(fā)生惡變[3]，所以應(yīng)早期診斷及早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2014年9月本院經(jīng)病理確診的子宮內(nèi)膜息肉患者84例，年齡20～47歲，平均年齡為 36.6歲，臨床癥狀部分為不同程度的月經(jīng)量多，經(jīng)期長，部分無明顯月經(jīng)量及經(jīng)期的異常，是在體檢或因其他婦科疾病就診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

使用Philips和邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0～8.0 MHz。所有患者排空膀胱，取仰臥位，暴露會陰，將探頭套入已放置適量耦合劑的避孕套內(nèi)，并盡量排盡空氣，避孕套上涂上耦合劑后緩緩插入陰道，直至清晰顯示子宮最大縱切面，然后調(diào)節(jié)探頭，探查卵巢，卵巢周圍及盆腔回聲，觀察子宮內(nèi)膜的厚度、回聲、及宮腔息肉的數(shù)目，位置，大小，形態(tài)、內(nèi)部血流分布。使用日本Olympus婦科宮腔鏡，檢查用硬性-4 mm，管鞘4.5 mm，子宮內(nèi)膜活檢用硬性-4 mm，管鞘6.5 mm，子宮內(nèi)膜活檢用5/7Fr剪刀和鉗子。操作方法：受檢者取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪無菌巾單，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針探明宮腔深度和方向，擴(kuò)張宮頸至大于宮腔鏡體外鞘直徑半號。接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力至100 mm Hg左右，排空灌流管內(nèi)的氣體后，邊向?qū)m腔內(nèi)沖入5%葡萄糖液體，邊將宮腔鏡插入宮腔，沖洗宮內(nèi)至液體清靜，調(diào)整液體流量，使宮腔內(nèi)達(dá)到所需壓力，宮腔擴(kuò)展即可看清宮腔和宮頸管。觀察宮腔全貌，宮底，宮腔前后壁，輸卵管開口，在退出過程中觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管。將宮腔鏡退出宮頸管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩超的聲像圖表現(xiàn)

84例中診斷正確的為78例，其中合并子宮內(nèi)膜厚42例，7例宮腔積液，黏膜下肌瘤6例，宮內(nèi)早早孕1例，附件區(qū)囊腫12例，多囊卵巢1例、雙角子宮1例，子宮腺肌病1例；1例為不規(guī)則陰道出血，合并宮頸占位；73例中子宮內(nèi)膜回聲不均勻，內(nèi)可見大小不等的高回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，呈類圓形或橢圓形，邊界清晰，可見蒂與子宮肌層相連，蒂內(nèi)并可見條狀及點(diǎn)狀血流信號；誤診4例，其中1例為子宮內(nèi)膜癌，2例為陰道彩超可見子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，內(nèi)可見片狀高回聲區(qū)，邊界欠清晰，內(nèi)部可見血流信號，病理檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜增生過長，1例為子宮黏膜下肌瘤，因肌瘤體積小，回聲高而誤診；漏診2例，經(jīng)陰道彩超僅僅顯示子宮內(nèi)膜厚并回聲不均，未見明顯血流信號。

2.2 宮腔鏡的診斷結(jié)果

宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉73例，并取活組織經(jīng)病理檢查后確診，誤診1例，為子宮內(nèi)膜癌，漏診10例。

2.3 經(jīng)陰道彩超、宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉診斷準(zhǔn)確率的比較

經(jīng)陰道彩超診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率為92.8%（78/84），宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率為86.9%（73/84），兩者診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.2857，P>0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是比較常見的瘤樣病變，是由局部增生的內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)組成并隆起，有蒂向?qū)m腔突出，蒂長的內(nèi)膜息肉可突出至宮頸內(nèi)口。臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血或月經(jīng)量增多，有的為宮頸內(nèi)口腫物，也有的患者無明顯臨床癥狀。二維聲像圖表現(xiàn)：①單發(fā)息肉為內(nèi)膜內(nèi)低回聲團(tuán)或高回聲團(tuán)，內(nèi)膜增厚時(shí)，內(nèi)膜不對稱，息肉與內(nèi)膜界限較清晰，當(dāng)息肉繼發(fā)出血壞死時(shí)，內(nèi)可見液性暗區(qū)；②多發(fā)內(nèi)膜息肉為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜內(nèi)可見多個(gè)高回聲斑，與子宮內(nèi)膜界限不清；③若宮腔有積液時(shí)，息肉顯示請晰。彩色多普勒于部分息肉內(nèi)可見點(diǎn)狀或棒狀血流信號，頻譜多普勒可記錄到收縮期尖峰，舒張?jiān)缙谇雄E的子宮動(dòng)脈頻譜[1]。

3.1 易誤診為子宮內(nèi)膜息肉的宮腔內(nèi)回聲異常的類型

易誤診為子宮內(nèi)膜息肉的宮腔內(nèi)回聲異常的為子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生過長，子宮黏膜下肌瘤及宮內(nèi)早孕。①子宮內(nèi)膜癌為發(fā)生在子宮內(nèi)膜的癌，又稱宮體癌，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，80%以上發(fā)生于50歲以上絕經(jīng)后婦女[4]。早期多無明顯癥狀，晚期表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。子宮內(nèi)膜癌分為局限型和彌漫型。局限型，腫瘤僅僅累及局部子宮內(nèi)膜，呈息肉狀或乳頭狀向?qū)m腔生長，彌漫型表現(xiàn)為大部分內(nèi)膜或整個(gè)內(nèi)膜都受侵犯，病變內(nèi)膜呈不規(guī)則的息肉狀或菜花狀突起。聲像圖表現(xiàn)為早期病灶小，僅僅顯示子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，隨著病情發(fā)展，子宮內(nèi)膜增厚，育齡婦女內(nèi)膜厚約12 mm，絕經(jīng)婦女內(nèi)膜厚約5 mm，內(nèi)膜呈局限型隆起，到晚期可侵犯整個(gè)內(nèi)膜，內(nèi)膜普遍回聲不均，病變侵犯宮頸時(shí)可造成阻塞并可見宮腔積液，彩色多普勒超聲顯示內(nèi)膜基底部可見條狀或點(diǎn)狀血流信號，故局限型子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉、彌漫子宮內(nèi)膜癌與多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉鑒別困難[1]；本研究中1例子宮內(nèi)膜癌呈局限型，經(jīng)陰道彩超而誤診為子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡將1例子宮內(nèi)膜癌誤診為子宮內(nèi)膜息肉。②子宮內(nèi)膜增生過長的常見癥狀為不規(guī)則子宮、陰道出血，月經(jīng)量多，月經(jīng)周期短，分型為：單純型（單純性增生）、囊腺型、腺瘤型（復(fù)雜性增生）、不典型增生型，其中不典型增生型在復(fù)雜增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上皮細(xì)胞的異形性，此型視為癌前病變，1/3患者發(fā)展為腺癌[5]。單純性增生（癌變率為1%～3%），復(fù)雜性增生（癌變率為3%～4%），非典性增生（癌變率為23%）[6]，非典型增生聲像圖為內(nèi)膜增厚，回聲不均，可見高回聲與低回聲交錯(cuò)分布，與內(nèi)膜多發(fā)息肉鑒別較難。本研究中2例子宮內(nèi)膜不典型增生經(jīng)陰道彩超誤診為子宮內(nèi)膜息肉。宮腔鏡將10例經(jīng)陰道彩超表現(xiàn)子宮內(nèi)膜單純增厚的子宮內(nèi)膜息肉漏診。③子宮黏膜下肌瘤的常見癥狀為月經(jīng)量多，經(jīng)陰道彩超表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜變形缺損，內(nèi)膜下可見低回聲團(tuán)突向?qū)m腔，肌瘤與內(nèi)膜之間可存在裂隙，肌瘤與子宮肌層之間有蒂相連。肌瘤較小且脂肪樣變時(shí)，可呈現(xiàn)高回聲，與內(nèi)膜息肉回聲相似，容易誤診。本研究中將1例<1 cm黏膜下脂肪樣變的肌瘤誤診為子宮內(nèi)膜息肉。④單發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉由于局部缺血壞死液化時(shí)，于息肉內(nèi)可見囊性區(qū)，與周圍息肉高回聲共同形成類似早期妊娠囊的回聲易誤診為宮內(nèi)早孕[1]，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并結(jié)合β-HCG以確立診斷。

3.2 經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡的優(yōu)缺點(diǎn)

經(jīng)陰道彩超是將探頭置于陰道內(nèi)的一種檢查技術(shù)，因探頭接近盆腔，能更好地顯示子宮、卵巢及盆腔組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，經(jīng)陰道彩超可以顯示子宮內(nèi)膜息肉的數(shù)目、整體形態(tài)、內(nèi)部的血流情況，圖像的分辨率高，在顯示范圍內(nèi)可獲得更準(zhǔn)確的圖像診斷信息，大大地提高診斷的準(zhǔn)確率。缺點(diǎn)是陰道探頭頻率高，穿透力有限，掃查范圍有限，并且不能觀察息肉的表面結(jié)構(gòu)及色澤。②宮腔鏡檢查是將宮腔鏡導(dǎo)入宮內(nèi)，直視下觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮內(nèi)膜、輸卵管開口，以便準(zhǔn)確地對病變組織取材做病理檢查[7]。宮腔鏡可以觀察息肉的數(shù)目、大小、表面情況，不能觀察息肉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流狀況以及其與子宮肌壁的關(guān)系，本研究中其中1例子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為向?qū)m內(nèi)突起，宮腔鏡檢查時(shí)誤診為子宮內(nèi)膜息肉。對于子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)陰道彩超比宮腔鏡敏感[8]。彩超檢查對鑒別子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)膜癌、內(nèi)膜息肉惡變有幫助[1]。宮腔鏡可直視下檢查子宮內(nèi)膜的病變，對可疑病灶進(jìn)行活檢具有直觀準(zhǔn)確的特點(diǎn)，診斷靈敏度及特異度分別為92.4%、88.8%[9]，目前被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能單純依靠宮腔鏡確診，必須行病理學(xué)診斷。子宮內(nèi)膜息肉惡變必須符合以下條件：宮腔鏡下看到整個(gè)息肉的形態(tài)；惡變限于息肉內(nèi)；周圍的子宮內(nèi)膜無惡變[10]。

總之，經(jīng)陰道彩超具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)的特點(diǎn)，分辨率高，圖像的清晰度高，可以顯示病變內(nèi)部的結(jié)構(gòu)及血流分布情況，對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率高，診斷準(zhǔn)確率高，對于指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：225-233.

[2] Fambrini M，Buccoliero AM，Bargelli G，et al.Clinical utility of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrial polyps in postmenopausal age[J].Int J Gyecol Cancer，2008，18（2）：306-311.

[3] Stowall TG，Solmon Sk，Ling FW.Endocnetroal sampling prior to hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1989，73（3 Pt 1）：405-409.

[4] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1281.

[5] 李玉林.病理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：300-301.

[6] 陳樂真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：158-235.

[7] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：444.

[8] 蔡春華，田莉，李濤.宮腔鏡與引導(dǎo)超聲檢查子宮腔內(nèi)病變臨床價(jià)值探討[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（3）：70.

[9] Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding[J].Hum Reprod，2002，17（8）：1947-1949.

[10] Dreisler E，Stampe Sorensen S，Ibsen PH，et al.Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（1）：102-108.

（收稿日期：2014-10-24 本文編輯：許俊琴）