乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療分析

張紅云

[摘要] 目的 分析53例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，探討乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療方法。 方法 回顧性分析本院53例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，按治療方法不同分為化療組和綜合治療組?；熃M：化療加雙膦酸鹽類；綜合治療組：化療加雙膦酸鹽基礎(chǔ)上，同步行局部放射治療：采用6 MV-X線，照射劑量為30～45 Gy。 結(jié)果 化療組的總有效率為65.4%，綜合治療組為92.6 %，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。化療組2、5年的生存率分別為27%、7%，綜合治療組的2、5 年生存率分別為37%、14%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛緩解后持續(xù)中位間分別為20.5、11個(gè)月。 結(jié)論 放療同期化療加雙膦酸鹽綜合治療對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的療效明顯，疼痛緩解后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；骨轉(zhuǎn)移；放療；化療；雙膦酸鹽

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0175-03

乳腺癌是我國(guó)婦女常見的惡性腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率極高，多以溶骨性破壞為主，骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見癥狀，脊椎、股骨等負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移容易發(fā)生病理性骨折，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因。本研究收集本院53例乳癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，行回顧性觀察分析，以期為綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2005年1月～2013年1月本院收治的臨床及隨訪資料齊全的53例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。均為女性，年齡：30～68歲，中位年齡47.2歲。乳癌全部經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)；影像學(xué)（骨ECT、X線、CT或MRI）檢查證實(shí)至少有1處骨轉(zhuǎn)移，并有骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。KPS評(píng)分≥60分。預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者。本組多發(fā)轉(zhuǎn)移30例（56.6%），單發(fā)性轉(zhuǎn)移23例。轉(zhuǎn)移部位共96處。多為溶骨性骨轉(zhuǎn)移，3例為成骨性骨轉(zhuǎn)移，1例為混合型。激素受體陽(yáng)性28例，陰性25例。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后5年內(nèi)的39例，占73.6%。5～10年出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的12例（22.6%），10年以上2例（3.8%）。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆、股骨、肱骨、肩胛骨，其中1例合并肱骨骨折。將53例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者按治療方法不同分為兩組：化療組26例，綜合治療組27例。

1.2 治療方法

化療組：化療加雙膦酸鹽類?；熞暂飙h(huán)類和紫杉類藥物為主，CAF方案：環(huán)磷酰胺600 mg/m2，表柔比星70 mg/m2，氟尿嘧啶750 mg/m2；或TA方案：紫杉醇135 mg/m2，至少完成2周期。化療中輔以止吐、生白對(duì)癥支持治療。雙膦酸鹽：選用帕米膦酸二鈉90 mg靜脈滴注或唑來膦酸4 mg，每3～4周1次，至少持續(xù)3次以上。

綜合治療組：化療方案、劑量與雙膦酸鹽用法，療程同化療組，化療同步行骨轉(zhuǎn)移局部放射治療：6 MV-X線骨轉(zhuǎn)移處放療，單次劑量 2.0～5.0 Gy，每周2～5次，共2～4周?？倓┝糠秶?0～45 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級(jí)法（VRS）分4度[1]。0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)：疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常生活；Ⅱ級(jí)：疼痛明顯，睡眠受干擾，需用一般性止痛鎮(zhèn)靜安眠藥；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用麻醉性止痛藥，伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

止痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后完全無痛，疼痛減輕2個(gè)級(jí)差；有效：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活，疼痛減輕1個(gè)級(jí)差；無效：與治療前比較無減輕?？傆行?顯效+有效。

1.4 隨訪情況

本組隨訪至2014年1月，隨訪時(shí)間為11～98個(gè)月，中位隨訪期為61個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11. 0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止痛效果的比較

綜合治療組的總有效率高于化療組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組止痛效果的比較（n）

與對(duì)照組比較，χ2=5.96，*P<0.05

2.2 兩組疼痛緩解起始時(shí)間、疼痛緩解后持續(xù)時(shí)間的比較

化療組疼痛緩解起始時(shí)間在4周內(nèi)者占42.3%（11/26），緩解后持續(xù)中位時(shí)間為11個(gè)月。綜合治療組疼痛緩解起始時(shí)間在4周內(nèi)者占70.4%（19/27），緩解后持續(xù)中位時(shí)間為20.5個(gè)月。綜合治療組較化療組起效時(shí)間早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.25，P<0.05）。

2.3 兩組2.5年生存率的比較

化療組的2、5 年生存率分別為27%（7/26）、7%（1.8/26）。綜合治療組的2、5 年生存率分別為37%（10/27）、14%（3.9/27），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌手術(shù)治療后生存期長(zhǎng)，整個(gè)病程中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率高。有研究顯示，約70%的患者將發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1]，為首發(fā)轉(zhuǎn)移者為47%，占乳癌所有轉(zhuǎn)移病變的24%，僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間為24個(gè)月[2]。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征：溶骨性破壞為主要表現(xiàn)，多發(fā)生在術(shù)后5年內(nèi)，多發(fā)者多于單發(fā)轉(zhuǎn)移者。本組多發(fā)轉(zhuǎn)移30例，占56.6%。與文獻(xiàn)報(bào)道55.6%相近[3]。骨轉(zhuǎn)移最常見的部位為胸腰椎/肋骨[4]。從解剖及生理角度看，乳腺的血流經(jīng)肋間靜脈不僅入腔靜脈，而且與椎體的血管叢相通，當(dāng)胸部壓力升高時(shí)，腫瘤細(xì)胞可通過椎靜脈系擴(kuò)散到椎體。

骨轉(zhuǎn)移的治療手段很多，如放療、化療、內(nèi)分泌治療，雙膦酸鹽類及靶向治療等。目前臨床治療趨勢(shì)是多學(xué)科綜合治療[5]。endprint

化療是針對(duì)腫瘤的全身治療。乳癌為全身性疾病。對(duì)乳癌骨轉(zhuǎn)移，首先可采用化療控制病情進(jìn)展，特別對(duì)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，放療不易包及所有部位。

外照射緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛的作用原理主要為射線對(duì)骨組織的細(xì)胞毒作用，影響神經(jīng)末梢除極，抑制疼痛介質(zhì)的分泌；還可直接殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長(zhǎng)，使病灶縮小，減輕骨膜和骨髓腔的壓力，緩解疼痛；對(duì)破骨細(xì)胞活性的抑制[2，5]。骨轉(zhuǎn)移是晚期乳腺癌常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛。放療兼有控制腫瘤和減輕疼痛的雙重作用。放療模式可采用低分割放療與常規(guī)放療，文獻(xiàn)報(bào)道兩種方法療效相當(dāng)[6]。紀(jì)亮等[7]報(bào)道：放療可顯著緩解乳癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，總緩解率>80%，50%～60%患者可完全緩解。本研究中綜合治療組在化療基礎(chǔ)上加放療，總有效率為92.6%，顯效率為51.8%，明顯高于化療組，生存率也較化療組提高。有放療適應(yīng)證的患者應(yīng)作為首選，特別對(duì)單發(fā)病灶，或小于2處轉(zhuǎn)移的病灶。

雙膦酸鹽具有降低骨轉(zhuǎn)移癌并發(fā)癥發(fā)生率和減少疼痛的作用[8]，特別在乳腺癌患者效果更明顯。楊蘭平等[9]報(bào)道，帕米膦酸二鈉聯(lián)合同期化療對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在止痛、生活質(zhì)量改善和骨質(zhì)修復(fù)方面較單純化療組療效明顯。楊文等[10]報(bào)道，唑來膦酸對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者癌痛緩解總有效率為92.3%，不良反應(yīng)輕微。

總之，隨著近年來化療藥物的進(jìn)展，手術(shù)、放療技術(shù)（立體定向放療）、放射性核素[11]、靶向治療等的發(fā)展，乳癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的途徑不斷發(fā)展，應(yīng)根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化治療，為其提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)可行的治療方案。

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（收稿日期：2014-09-23 本文編輯：許俊琴）endprint