【摘要】目的　探討鼻咽血管纖維瘤的的臨床手術(shù)治療。方法　選取2012年1月～2014年6月收治的20例鼻咽血管纖維瘤患者臨床治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果 20例鼻咽血管纖維瘤患者術(shù)中出血量在200～1850 ml，平均為1050 ml。I期無(wú)復(fù)發(fā)，II期復(fù)發(fā)1例，III期 3例復(fù)發(fā)，IV期 復(fù)發(fā)1 例。結(jié)論 手術(shù)切除為根治鼻咽血管纖維瘤的首選方法。如有復(fù)發(fā)應(yīng)再次手術(shù)，復(fù)發(fā)腫瘤較小且無(wú)明顯出血或堵塞癥狀可予觀察而不急于手術(shù)。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.075

作者單位:150010 哈爾濱,黑龍江省第二醫(yī)院

The Clinical Treatment of 20 Cases of Nasopharyngeal Angiofibroma

LIU Xiang　The 2 ndHospital，Hei Long Jiang Province，Haerbin 1500010，China

【Abstract】

Objective　The clinical surgery treatment of nasopharyngeal angiofibroma is to be investigated. Methods Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients with nasopharyngeal angiofibroma who are treated in hospital from January 2012 to June 2014. Results The amount of bleeding in 20 patients with nasopharyngeal angiofibroma is from 200 to 1850ml with 1050 ml on average. No case of relapse in I stage，and one patient has a relapse in II stage，and 3 patients have a relapse in III stage，and 1 case of relapse in IV stage. Conclusion Surgical resection is the first choice to cure nasopharyngeal angiofibroma.If the patients suffer from a relapse，they should be given surgical treatment again，if the patients have a tumor with small size and has no obvious bleeding or block symptom，it is not required to have them operated with a surgery.

【Key words】Nasopharyngeal angiofibroma，Surgical treatment，Relapse

鼻咽血管纖維瘤常發(fā)生于10～25歲的男性青年，極易出血，又稱男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤。手術(shù)切除為根治鼻咽血管纖維瘤的首選方法。手術(shù)中應(yīng)設(shè)法減少術(shù)中出血，并盡可能完整切除，以防止腫瘤復(fù)發(fā)。為減少術(shù)中出血，首先應(yīng)了解腫瘤的范圍及血供來(lái)源，做好術(shù)前準(zhǔn)備 ［1］。對(duì)于手術(shù)殘留或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，如果身體不能耐受手術(shù)，或者腫瘤累及顱底深部大血管或重要神經(jīng)。選取2012年1月～2014年6月收治的20例鼻咽血管纖維瘤患者臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的鼻咽血管纖維瘤患者20例，均為男性，年齡12 ～38歲，平均19歲。主要臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性鼻塞18例，反復(fù)性鼻出血10例，有耳悶脹感7例，耳鳴4例，伴有聽力下降5例，頭痛2例，繼發(fā)性貧血4例，呼吸困難2例。采用Fisch分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。

1.2　鼻鏡檢查

可見鼻咽頂壁、側(cè)壁、后鼻孔處有圓形或分葉狀紅色腫塊，表面光滑，顯現(xiàn)舒張的血管。如用手指探察，可觸及堅(jiān)韌有彈性的腫塊，不易推動(dòng)。

1.3　方法

硬腭進(jìn)路鼻咽血管纖維瘤切除術(shù)　于第三磨牙平面、距齒齦緣0.5～1.0 cm、腭大孔外側(cè)作切口，深達(dá)骨膜，向前延伸至切牙孔稍后方；同法作對(duì)側(cè)切口，使切口呈“U”形。以剝離子分離切口內(nèi)側(cè)粘骨膜，暴露腭大孔，將其后緣鑿斷，使腭大動(dòng)脈、靜脈游離并加以保護(hù)。用咬骨鉗或圓鑿自后向前去除硬腭骨板及犁骨水平板，以使腫瘤暴露為度，咬除骨質(zhì)時(shí)注意保護(hù)鼻底的粘骨膜。沿硬腭后緣切開鼻底之粘骨膜，形成一基底在前的粘骨膜瓣。翻開粘骨膜瓣，暴露鼻咽及鼻腔后段腫瘤。如腫瘤較大，而覺得視野偏小，可將口腔側(cè)切口向后延長(zhǎng)達(dá)舌腭弓，切開部分軟腭。也可將一側(cè)腭帆張肌腱自翼突鉤處剪斷，將該處軟腭拉下，或鑿斷翼突鉤，使軟腭向后推移，將鼻腔暴露的更清楚。腫瘤切除之前應(yīng)仔細(xì)觀察探查腫瘤根部所在及其范圍、大小，并探明向各處生長(zhǎng)的腫瘤分葉，考慮好切除方法。此時(shí)可行控制性降低血壓，以減少術(shù)中出血 ［2］。

2　結(jié)果

20例鼻咽血管纖維瘤患者術(shù)中出血量200～1850 ml，平均為1050 ml。手術(shù)治療術(shù)后均取得比較滿意的療效。I期無(wú)復(fù)發(fā)，II期復(fù)發(fā)1例，III期3例復(fù)發(fā)，IV期復(fù)發(fā)1例。

3　討論

鼻咽血管纖維瘤雖屬良性，但腫瘤擴(kuò)張能力甚強(qiáng)，常有分支侵入翼腭窩，鼻竇、顳窩、眼眶和顱內(nèi)，且有兇猛的大出血，易引起鄰近骨質(zhì)的壓迫性吸收和破壞，術(shù)后常易夏發(fā)，故臨床表現(xiàn)有時(shí)似惡性腫瘤。腫瘤基質(zhì)由粗細(xì)不等的成膠原纖維構(gòu)成，其中散布有大小和形狀不一的結(jié)締組織細(xì)胞，含橢圓形核，稱星形細(xì)胞，腫瘤內(nèi)布滿大量無(wú)收縮能力的增生血管，亡詈量為單層彼此相連的內(nèi)皮細(xì)胞，如海綿狀血管瘤。血管壁薄，缺乏彈性纖維，平滑肌層不完整，故瘤體破傷后，易發(fā)生嚴(yán)重出血。

鼻出血為主要癥狀常有反復(fù)陣發(fā)性較突然的鼻出血或由口中吐血。由于長(zhǎng)期較大量出血，患者有不同程度的貧血。腫瘤堵塞后鼻孔引起鼻塞，初期為一側(cè)性，逐漸發(fā)展為兩側(cè)。腫瘤向上擴(kuò)展，壓迫或破壞顱底骨質(zhì)及顱神經(jīng)，則有頭痛和顱神經(jīng)麻痹。腫瘤向下、擴(kuò)展，可將軟腭推向前下方，腫塊下垂至口咽部，引起鼾聲，鼻音，甚至吞咽和呼吸困難。

術(shù)前應(yīng)預(yù)先治療貧血，并準(zhǔn)備充分的輸血量，可選用降壓或低溫麻醉。如腫瘤的基底寬、粘連廣的患者，術(shù)前行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，亦可選用經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)，使術(shù)中出血量減少。術(shù)中采用液氮低溫冷凍，以特制冷凍頭抵住腫瘤主要部位，冷凍3～5 min，溫度可下降至-180 ℃，腫瘤立即凍成白色冰塊狀，然后迅速手術(shù)剝除腫瘤。

術(shù)后出現(xiàn)滲血，可經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥促進(jìn)止血；若滲血較重，可能是鼻腔或鼻咽部填塞不緊，或術(shù)中血壓較低術(shù)后血壓回升所致。可將鼻咽及鼻腔紗條加壓填緊。腭部切口暴露，容易感染，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素可預(yù)防。切口處用碘仿紗布覆蓋保護(hù)。如切口已部分裂開，只要鼻腔底的粘骨膜瓣愈合良好，也多可愈合，或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染，裂開傷口二期縫合處理 ［3］。由術(shù)中損傷咽鼓管及術(shù)后鼻咽腔填塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起。術(shù)中避免誤傷咽鼓管，填塞物大小要合適，取出填塞物要及時(shí)。手術(shù)中軟腭被牽拉過(guò)度或壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可引起軟腭及舌根部腫脹，加之鼻咽及鼻腔被填塞，鼻腔通氣受阻，如術(shù)前未作氣管切開術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸困難。

術(shù)后半年至1年內(nèi)，應(yīng)行鼻腔及鼻咽部?jī)?nèi)鏡檢查，以及鼻咽部、顱底CT或 MRI檢查，以評(píng)估療效。如有復(fù)發(fā)應(yīng)再次手術(shù)；如患者年齡已超過(guò)25歲，復(fù)發(fā)腫瘤較小且無(wú)明顯出血或堵塞癥狀，因該腫瘤過(guò)青春期之后有一定自限性，可予觀察而不急于手術(shù)。