【摘要】目的　探討肛裂的手術(shù)治療方法效果。方法　選取2012年6月～2014年6月收治的肛裂患者42例手術(shù)治療臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 對42例肛裂患者手術(shù)治療，治愈41例，無效1例，總有效率97.6%。結(jié)論 對經(jīng)久不愈或非手術(shù)治療無效的肛裂采用手術(shù)治療，軟化大便，保持大便通暢，解除疼痛，中斷惡性循環(huán)，使創(chuàng)面早日愈合。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.128

作者單位：161200 齊齊哈爾市富裕縣中醫(yī)院

The Surgical Treatment Experience of 42 Cases of Anal Fissure

SONG Guohui　Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)u Yu County，Qiqihaer 161200，China

【Abstract】

Objective　The surgical treatment effect of anal fissure is to be analyzed. Methods Analyze the clinical and surgical treatment data selected from 42 patients with anal fissure who are treated in hospital from June 2012 to June 2014. Results　Of all patients given surgical treatment，41 patients are cured and the other one is ineffective，the efficiency rate is up to 97.6%. Conclusion The way to treat the patients who are treated for a long time but not cured or patients achieve no effect in non-surgical treatment is to soften stool，keep defecation smooth，and relieve the pain to stop the vicious circle，so that the wound would get healed soon.

【Key words】Anal fissure，Surgical treatment，Anal fissure excision

肛裂是最常見的肛管和肛門疾病，疼痛、出血，便秘是肛裂的三大臨床特征 ［1］。肛裂的手術(shù)方法比較多，近年來又出現(xiàn)了多種新的肛裂術(shù)式，但至為止還沒有一種可通用的肛裂手術(shù)方法。選取2012年3月～2014年9月收治的肛裂患者42例手術(shù)方法療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的肛裂患者42例，其中男19例，女23例，年齡20～68歲，平均年齡46歲。病程1～16年，平均年齡6年。所有患者均有肛門疼痛史，便后出血32例，局部墜脹不適30例，大便干燥29例，便不成形，便數(shù)多10例。?？茩z查：肛裂伴肛竇炎24例，繼發(fā)肛門濕疹39例，伴哨兵痔18例，伴肛乳頭肥大6例，伴潛行瘺管18 例。

1.2　手術(shù)治療

1.2.1　肛裂切除術(shù)　采用在局部或骶管麻醉，一般不需應(yīng)用抗生素及放置導(dǎo)尿管。切除肛裂及周圍的纖維瘢痕組織、前哨痔以及肥大的肛乳頭，必要時(shí)切除部分肥厚的內(nèi)括約肌，使陳舊性肛裂變?yōu)樾迈r肛裂，同時(shí)通過手術(shù)過程的擴(kuò)肛和內(nèi)括約肌的部分切斷使肛管壓力降低，有利于肛裂的愈合。

1.2.2　肛管擴(kuò)張術(shù)　擴(kuò)肛前排空大便，不需要其他腸道或全身的準(zhǔn)備。一般采用局部浸潤麻醉，也可采用全身靜脈麻醉。有兩種主要的方法，一種是用手指擴(kuò)肛，另一種是在手指擴(kuò)肛的基礎(chǔ)上用擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛；兩者效果相似，后者對于術(shù)者而言比較省力?；颊呷∽髠?cè)臥位或截石位，用石蠟油潤滑肛門部，將左手食指輕輕插入肛管，輕輕擴(kuò)張后，將右手食指插入肛管。兩手指向兩側(cè)牽拉擴(kuò)張肛管，然后順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)手指，向前后方向擴(kuò)張。（1）手指擴(kuò)肛法　將兩手的食指和中指分別插入肛管，向兩側(cè)和前后方向進(jìn)行擴(kuò)張，手指進(jìn)人肛管的深度以中節(jié)指為宜，擴(kuò)張后手指放置于原位滯留約5 min，在擴(kuò)張的過程中可以感覺到肛管內(nèi)括約肌變松弛。肛管擴(kuò)張的程度應(yīng)當(dāng)適當(dāng)，有文獻(xiàn)報(bào)道手指擴(kuò)肛至6～8指，作者認(rèn)為擴(kuò)張過度，是導(dǎo)致術(shù)后大便失禁的主要原因 ［2］。對于中國人而言擴(kuò)張至4指的近節(jié)指比較好；對于一次擴(kuò)肛效果欠佳的患者，可以在1～2周后再次擴(kuò)肛，避免一次擴(kuò)肛過度引起的并發(fā)癥。（2）擴(kuò)肛器擴(kuò)肛法　將擴(kuò)肛器插入肛管后，輕輕將其擴(kuò)張至相當(dāng)于插入4指的程度，分別向左右兩側(cè)和前后擴(kuò)張，保留約5 min。

1.2.3　開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)　患者取左側(cè)臥位或截石位，用雙翼拉鉤將肛管向前后拉開，充分顯露肛管的兩側(cè)。用手指觸摸確定左側(cè)或右側(cè)肛管的括約肌間溝，沿肌間溝的表面，與內(nèi)括約肌平行做2～3 cm長的弧形切口，切開皮膚和皮下組織，顯露內(nèi)括約肌下緣和外括約肌的皮下部。為了減少術(shù)中出血，可以在切開皮膚之前先行局部皮下注射1：200000的腎上腺素鹽水。提起肛管皮膚的下緣，用組織剪鈍性將肛管皮膚沿內(nèi)括約肌表面與之分離，向上達(dá)到齒狀線的水平，在分離的過程中注意不要將肛管皮膚和黏膜分破。同樣的方法將內(nèi)括約肌與其深面的外括約肌的前部分離，向上達(dá)齒狀線水平。用剪刀或尖刀片將內(nèi)括約肌剪斷，可見剪斷的括約肌斷端向兩側(cè)回縮。內(nèi)括約肌剪斷的寬度一般局限于中下部分，如果剪斷的過寬有可能導(dǎo)致術(shù)后大便失禁，尤其是老年以及術(shù)前括約肌功能較弱的患者。局部徹底止血后絲線間斷縫合切口.也可以將切口敞開利于引流。除弧形切口外，肛管皮膚也可以做放射狀切口，切口的長度介于括約肌間溝和齒狀線之間，其余步驟同上。

1.2.4　閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù)　患者取左側(cè)臥位或截石位，用雙翼拉鉤將肛管向前后拉開，充分顯露肛管的兩側(cè)。用手指觸摸確定左側(cè)或右側(cè)肛管的括約肌間溝，用白內(nèi)障刀在肛管左側(cè)或右側(cè)中點(diǎn)的括約肌間溝處刺入皮膚，刀片與括約肌平行，沿內(nèi)括約肌與外括約肌間隙向上行進(jìn)到齒狀線水平。旋轉(zhuǎn)刀片90°，使刀片的銳利面向內(nèi)括約肌，并與肛管皮膚垂直。術(shù)者將左手示指插入肛管，與刀片相對，用刀片將內(nèi)括約肌的中下部分切斷，在此過程中注意避免將肛管皮膚和黏膜切破，更要注意避免切到手指。拔除刀片，局部壓追止血，肛管內(nèi)放置紗布卷，一方面用于壓迫手術(shù)部位，防止出血；另一方面便于術(shù)后觀察出血情況。

2　結(jié)果

2.1　療效判斷

治愈：排便時(shí)無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，創(chuàng)面平整。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月無便時(shí)肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢等。

2.2　結(jié)果

對42例肛裂患者手術(shù)治療，治愈41例，無效1例，總有效率97.6%。

3　討論

肛裂常在肛門瓣和肛門緣之間，初是肛管皮膚裂口，邊緣整齊，底淺有彈性。以后由于括約肌常常痙攣收縮，裂口血供不足，且受糞便感染和刺激，邊緣增厚，周圍充血，底硬，可見內(nèi)括約肌纖維。其裂口下端皮膚因炎癥改變，淺部靜脈和淋巴回流受阻，引起水腫和纖維變性，形成結(jié)締組織外痔，即前哨痔。裂口上端肛門瓣和肛乳頭水腫和纖維變性，形成肥大乳頭。裂口的側(cè)緣纖維變硬，周圍組織發(fā)生膿腫、破潰到肛管，形成瘺管。

絕大多數(shù)急性肛裂和約40%的慢性肛裂患者經(jīng)過局部鎮(zhèn)痛、軟化大便、保持排便通暢等保守治療可以治愈 ［3］。外科手術(shù)治療僅限于慢性經(jīng)久不愈的肛裂，尤其是病程較長伴有內(nèi)括約肌肥厚的患者，一般不用于急性肛裂。判斷慢性肛裂的指標(biāo)是肛裂的遠(yuǎn)端和近端出現(xiàn)前哨痔和肛乳頭肥大，潰瘍邊界不清，潰瘍的底部見到內(nèi)括約肌纖維。目前常用的手術(shù)方法主要有兩大類，一類是擴(kuò)肛術(shù)，另一類是內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛裂治療的目的是降低肛門內(nèi)括約肌的張力，改善肛管皮膚的血供，減少排便的阻力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。