楊智凱 楊茹珺 李文正 莊忠訓361022福建省廈門長庚醫(yī)院急診科

以上腹痛為表現(xiàn)的腹部螺旋CT及胸腹X線未見異常的上消化道穿孔的診療分析

楊智凱 楊茹珺 李文正 莊忠訓
361022福建省廈門長庚醫(yī)院急診科

目的：探討以上腹痛為表現(xiàn)的腹部螺旋CT及胸腹X線未見異常的上消化道穿孔的診療分析。方法：收治上消化道穿孔患者5例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：根據(jù)臨床評估，5例患者均高度懷疑為消化道穿孔，但X線及腹部CT未見明顯異常影像學提示，予止痛控制，癥狀未緩解，盡快予留置胃管注氣后復查腹部X線，5例皆提示膈下游離氣體，考慮上消化道穿孔。結(jié)論：盡早明確病因?qū)τ诨颊呦乱徊皆\療方案有較好的實質(zhì)幫助。

上消化道穿孔；腹部CT；胸腹部X線片；留置胃管并注氣

資料與方法

2015年1月-2015年7月收治上消化道穿孔患者5例，均為男性，年齡30～64歲，平均47歲，60歲以上1例，60歲以下4例。發(fā)病均在1～5 h內(nèi)就診。3例胃鏡檢查示既往有潰瘍病史。臨床主訴為突發(fā)性上腹部疼痛，伴惡心，嘔吐，不同程度腹脹。

輔助檢查評估：5例患者皆高度懷疑為急腹癥患者，為證實診斷及術前準備完善，予安排上腹部CT及胸腹X線檢查，影像學結(jié)果均未見明顯陽性體征。

留置胃管并注氣方法：5例入院后均有上腹部壓痛、全腹肌稍緊張，無明顯反跳痛情況，腸鳴音較弱，叩診肺肝界無上移，然而腹部CT及胸腹影像學檢查未發(fā)現(xiàn)陽性影像學提示。為盡早明確診斷，根據(jù)個體差異選用胃管并掌握深度，先抽出胃內(nèi)殘余的內(nèi)容物，注入氣體約100mL，并夾管，取左側(cè)臥位，約15min后再行腹部立位平片復診。

結(jié)果

本組5例患者中，皆出現(xiàn)右側(cè)膈下新月狀游離氣體，診斷急腹癥幾率100％，考慮上消化道穿孔可能性大，5例術后皆證實上消化道穿孔，患者從入院到診斷明確，平均時間約68min，5例患者均接受手術治療，預后情況良好。

討論

腹部CT對上消化道穿孔具有高的敏感性，對體征較輕微、發(fā)病較早，穿孔較小的診斷有較高的診斷幾率[1]。但仍有部分穿孔患者，其腹部CT無法提供明確的影像學診斷，因此臨床體征格外重要，但消化道穿孔的臨床表現(xiàn)不一，臨床體征特異度也尚無明確特異性。因此對于綜合診斷，提高診斷率更為關鍵。

然而僅僅依靠臨床體征診斷上消化道穿孔存在困難點，對于上腹CT提示偽陰性患者，進一步評估對診療起到?jīng)Q策作用。而腹部彩超此為床旁無創(chuàng)診療工具，對于上消化道穿孔病患，其影像學特點為腹腔內(nèi)游離氣體、腹腔積液及穿孔，而其對腹腔內(nèi)游離氣體診斷率約75％[2]。

胸腹聯(lián)合X線檢查與腹部超聲影像學評估上消化道穿孔的差異并無統(tǒng)計學意義，但超聲可發(fā)現(xiàn)腹盆腔積液、腫塊等胸腹聯(lián)合X線不能發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥[3]。對于腹部CT檢查偽陰性的上消化道穿孔患者，腹部超聲的診斷、評估是否能有更進一步的分析，目前尚無文獻描述及統(tǒng)計分析。

胃管注氣評估上消化到穿孔、診斷小病灶穿孔，是否增加保守治療困難度，與注入氣體多寡及可能發(fā)生的并發(fā)癥，目前并無文獻統(tǒng)計分析。但對于早期診斷明確，患者整體病情診斷評估時間，以及醫(yī)患溝通方面有明顯改善。

[1]Cho HS,Yoon SE,Park SH,et al.Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation：usefulness of the periportal freeair sign on comsputed tomography[J].European Journal of Radiology,2009,69（1）：108-113.

[2]初銀珠,吳長君,石惠杰,等.消化道穿孔的超聲診斷[J].中國急救醫(yī)學,2005,25（11）：825-825.

[3]楊華,張超學.超聲與X線對消化道穿孔診斷價值對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48（32）：84-85.

D iagnosis and treatm ent of upper digestive tract perforation w ith abdom inal pain and w ithout abnorm al results in abdom inal spiral CT and chest abdom inal X-ray

Yang Zhikai,YangRujun,LiWenzheng,Zhuang Zhongxun
Emergency Department,Xiamen Changgeng Hospital,Fujian Province 361022

Objective：To explore the diagnosis and treatmentofupper digestive tractperforation with abdominalpain and without abnormal results in abdominal spiral CT and chest abdominal X-ray.Methods：5 cases of upper digestive tract perforation were selected,the clinical data were retrospectively analyzed.Results：According to the clinical evaluation,5 patients were highly suspected to be digestive tractperforation,but therewas no obvious abnormality in X ray and abdomen CT,the symptomswere not relieved by pain control,we as soon as possible reviewed the abdominal X ray examination after indwelling gastric tube and gas injection,there were subphrenic free gas in all 5 patients,they were considered to be the upper digestive tract perforation.Conclusion：As soon as possible to determine the cause of the disease had good help for the next step in the diagnosis and treatmentprogram ofpatients.

Upperdigestive tractperforation；AbdominalCT；ChestabdominalX-ray；Indwellinggastric tubeand gas injection

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.61