李靜婷 ，鄒田

1.四川醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 646000；2.重慶市南岸區(qū)銅元局街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400069

隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展、人們健康服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療保健服務(wù)的不斷變化以及對(duì)護(hù)理水平和護(hù)理科學(xué)技術(shù)含量要求的提高，護(hù)理教育目前面臨著巨大的挑戰(zhàn)。普通的護(hù)士已經(jīng)不足以應(yīng)對(duì)護(hù)理的變化，需要更加專(zhuān)業(yè)、高學(xué)歷、高素質(zhì)的人才來(lái)承擔(dān)更高水平和更為復(fù)雜的護(hù)理工作[1]。我國(guó)的護(hù)理教育目前正面臨著由中等向高等教育的轉(zhuǎn)變，其教育理念也從功能制的護(hù)理教育轉(zhuǎn)變?yōu)檎w護(hù)理教育，其中心思想也從以疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹?，是現(xiàn)代護(hù)理教育最為重要的組成部分。臨床護(hù)理教學(xué)是學(xué)生將理論應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)護(hù)理實(shí)踐的媒介，通過(guò)臨床護(hù)理教學(xué)，學(xué)生可以獲得必要的專(zhuān)業(yè)性知識(shí)；將理論應(yīng)用于實(shí)踐；提高獨(dú)立工作得能力和思想水平；調(diào)動(dòng)工作的積極性；發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造性；擴(kuò)大及加深其所學(xué)的理論知識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)良的專(zhuān)業(yè)品德和行為。臨床護(hù)理教學(xué)包括護(hù)士生的臨床教學(xué)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)、崗前培訓(xùn)；規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育以及進(jìn)修生的培訓(xùn)等。臨床帶教則是重要且主要的臨床護(hù)理教學(xué)的方法和模式，臨床帶教的質(zhì)量會(huì)對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)以及護(hù)理教育的質(zhì)量產(chǎn)生影響[2]。

1 護(hù)理臨床帶教中存在的問(wèn)題

1.1 落后的教育思想和觀念

帶教老師因?yàn)槭艿絺鹘y(tǒng)教育觀念以及生物醫(yī)學(xué)模式的影響，缺乏關(guān)于整體護(hù)理以及循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)和思想。護(hù)理教育尤其是臨床帶教應(yīng)該是由教育者、學(xué)習(xí)者和教學(xué)內(nèi)容組成的完整的系統(tǒng)，但整體護(hù)理思想的缺乏則導(dǎo)致臨床帶教活動(dòng)缺乏計(jì)劃性、目的性、組織性和系統(tǒng)性。而循證護(hù)理思想的缺乏則會(huì)導(dǎo)致帶教老師憑借主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行教學(xué)，缺乏根據(jù)科學(xué)證據(jù)開(kāi)展護(hù)理教學(xué)的認(rèn)識(shí)，從而隨意且盲目地執(zhí)行帶教計(jì)劃。

1.2 不健全的管理體制

在管理體制方面，我國(guó)目前的臨床帶教工作存在著幾點(diǎn)問(wèn)題。①缺乏科學(xué)的、有效的、全面的臨床帶教評(píng)價(jià)系統(tǒng)；②缺乏統(tǒng)一的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)；③缺乏臨床帶教工作的反饋系統(tǒng)。目前而言，臨床帶教的效果評(píng)價(jià)僅是通過(guò)回顧性的總結(jié)教育過(guò)程來(lái)進(jìn)行的，缺乏對(duì)其進(jìn)行全面、有效、整體的評(píng)價(jià)，而且因?yàn)榉答佅到y(tǒng)的不健全，導(dǎo)致護(hù)士生在真正進(jìn)入到工作崗位時(shí)，并不能學(xué)以致用，而是重新在實(shí)踐中摸索，而且因?yàn)槿狈τ行У姆答佒贫纫约懊魑莫?jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，帶教老師沒(méi)有明確的工作定位，工作積極性也不高。

1.3 薄弱的師資力量

在美國(guó)、加拿大、英國(guó)等國(guó)家，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)為其臨床、衛(wèi)生和其他衛(wèi)生領(lǐng)域帶來(lái)了大批的具有高級(jí)實(shí)踐能力的護(hù)理人才[3]。而我國(guó)高級(jí)護(hù)理研究教育開(kāi)展時(shí)間較短，且缺乏對(duì)于專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育內(nèi)涵的理解以及對(duì)于專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育培養(yǎng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，以致我國(guó)具有高度專(zhuān)業(yè)水平、高度技能水平以及高素質(zhì)的護(hù)理人才和師資力量嚴(yán)重短缺。而且再加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題的影響，我國(guó)護(hù)理師資流失嚴(yán)重，導(dǎo)致臨床帶教師資隊(duì)伍出現(xiàn)中專(zhuān)教育大專(zhuān)、大專(zhuān)教育本科的現(xiàn)象。臨床帶教老師主要是主管護(hù)師和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師，他們學(xué)歷水平較低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善、缺乏理論知識(shí)和護(hù)理教育知識(shí)，和規(guī)定的大學(xué)本科的資格有很大差距，對(duì)于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)是很不利的。此外，我國(guó)目前沒(méi)有臨床帶教教師資格認(rèn)定制度，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)可帶教老師的標(biāo)準(zhǔn)，這也是導(dǎo)致帶教老師水平混亂的關(guān)鍵原因。

1.4 落后的帶教方法和模式以及單一的帶教內(nèi)容

傳統(tǒng)的帶教模式是“一帶一”的被動(dòng)經(jīng)驗(yàn)式帶教，其無(wú)法適應(yīng)護(hù)理模式的改變以及現(xiàn)代護(hù)理觀念的更新，而且無(wú)法對(duì)護(hù)士生進(jìn)行主體性的教育和素質(zhì)教育。傳統(tǒng)的帶教方法是以老師為中心，從學(xué)生看老師做到學(xué)生與老師一起做再到老師看學(xué)生做，這樣的帶教過(guò)程的重點(diǎn)在于知識(shí)和技能的教授，缺乏對(duì)學(xué)生潛能和主體性的開(kāi)發(fā)，不能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力和思維能力，從而無(wú)法發(fā)揮他們的主體作用。在帶教內(nèi)容方面，側(cè)重于護(hù)理知識(shí)和技能的傳授，而對(duì)于素質(zhì)、思想、道德、整體護(hù)理能力、運(yùn)用能力、健康教育和社區(qū)護(hù)理能力等培養(yǎng)缺乏重視。

1.5 相關(guān)學(xué)生因素

在學(xué)生方面，存在的問(wèn)題主要有：①護(hù)士生因?yàn)閷?duì)護(hù)理工作的不喜歡或不熱愛(ài)，導(dǎo)致其缺乏職業(yè)素養(yǎng)，學(xué)習(xí)專(zhuān)心，不具備有護(hù)士應(yīng)有的無(wú)私奉獻(xiàn)精神。②適應(yīng)能力差。作為學(xué)生時(shí)，他們有極度的依賴(lài)性的心理狀態(tài)，而且一直生活在長(zhǎng)輩和老師的關(guān)愛(ài)中，很少有照顧別人的機(jī)會(huì)，一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，他們的角色就轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫥颊叩淖o(hù)士。大多數(shù)學(xué)生無(wú)法適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變，對(duì)于新的學(xué)習(xí)環(huán)境、工作和生活的適應(yīng)力差。③缺乏護(hù)患的溝通技巧。護(hù)患之間的溝通技巧對(duì)于護(hù)士生來(lái)說(shuō)是很重要的，但當(dāng)他們從學(xué)校走向醫(yī)院時(shí)，無(wú)法處理好各種陌生的人際關(guān)系，缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)以及和患者之間溝通交流的技巧，尤其是在患者和家屬面前，不僅不能做好相關(guān)疾病的知識(shí)教育，更無(wú)法建立良好的護(hù)患關(guān)系。④缺乏臨床知識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的理論、技術(shù)和器械等不斷應(yīng)用于臨床。護(hù)士生在學(xué)校中學(xué)習(xí)的知識(shí)不能與之相適應(yīng)，而且護(hù)理教材的內(nèi)容也較為滯后，很多學(xué)生對(duì)于臨床出現(xiàn)的很多問(wèn)題以及新的技術(shù)等完全不了解，不懂得如何參與其中，教育和實(shí)踐相脫離。⑤學(xué)歷參差不齊。接受護(hù)理教育的學(xué)生有中專(zhuān)生、大專(zhuān)生、本科生以及研究生，不同學(xué)歷的學(xué)生存在不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，例如中專(zhuān)生工作主動(dòng)性差，缺乏獨(dú)立思考的能力；大專(zhuān)生則缺乏評(píng)判性思維，無(wú)法高質(zhì)量的完整獨(dú)立整體護(hù)理工作；本科生和研究生則具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，但對(duì)待工作不夠認(rèn)真，不愿因重復(fù)基礎(chǔ)的護(hù)理操作。⑥理想與現(xiàn)實(shí)之間的矛盾。大多數(shù)的護(hù)士生存在重醫(yī)療輕護(hù)理的心理，認(rèn)為護(hù)理工作處于醫(yī)院的低端，其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性會(huì)受到很大的影響，認(rèn)為現(xiàn)實(shí)與理想之間存在巨大的差距。

1.6 模糊的教育層次

在我國(guó)，護(hù)理教育分為中等和高等兩個(gè)護(hù)理教育層次，而高等教育則分為大學(xué)專(zhuān)科、本科、研究生的護(hù)理教育，其培養(yǎng)目標(biāo)有所不同。但具體在醫(yī)院的帶教工作中則對(duì)不同層次護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)的不同要求不夠重視，帶教老師安排與學(xué)生的學(xué)歷不相符，不同層次的帶教方式和內(nèi)容也無(wú)較大差異，對(duì)于專(zhuān)業(yè)學(xué)位的含義、目標(biāo)缺乏清晰的理解，從而導(dǎo)致學(xué)法科學(xué)、合理以及適用于臨床的專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)模式[4]。

1.7 薄弱的法律觀念

患者的自我保護(hù)意識(shí)隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及法律對(duì)醫(yī)療事故規(guī)定的完善逐漸增強(qiáng)，各種維權(quán)活動(dòng)和醫(yī)療糾紛數(shù)量增多。但在實(shí)際的帶教工作中，學(xué)生和老師的法律意識(shí)都不強(qiáng)，從而導(dǎo)致醫(yī)療事故中護(hù)士無(wú)辜受到傷害的案例也越來(lái)越多。

2 提高護(hù)理臨床帶教質(zhì)量的對(duì)策

2.1 更新護(hù)理觀念，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式

更新護(hù)理觀念，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式是目前社會(huì)發(fā)展的要求，也是傳統(tǒng)護(hù)理臨床帶教體系知識(shí)和方法改革的前提。對(duì)于護(hù)理教育者和臨床帶教老師而言，必須認(rèn)識(shí)到護(hù)理的理念已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎w性階段，護(hù)理的中心已經(jīng)從疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?。因此，需要建立生?心理-社會(huì)的新型護(hù)理模式，通過(guò)護(hù)理保證患者的尊嚴(yán)，樹(shù)立患者的信心，從而達(dá)到最終的目標(biāo)-積極地面對(duì)疾病，接受治療。這對(duì)于臨床帶教工作，老師以及學(xué)生而言需要在知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)以及道德方面達(dá)到更高的要求。護(hù)理觀念更新所帶來(lái)的必然是護(hù)理教育模式的轉(zhuǎn)變。護(hù)士面對(duì)的是有血有肉的患者，他們不僅需要接受藥物、手術(shù)、儀器等的診斷治療，還需要在護(hù)士的護(hù)理下建立起積極抗病的信心，并配合護(hù)士的工作。因此就需要護(hù)士不僅要有較高的操作技能水平，還要有患者的心理分析能力，通過(guò)與患者及其家屬的交流和溝通，給予其指導(dǎo)和幫助，幫助患者擺脫憂(yōu)郁的心理，從而很好地完成預(yù)防保健和康復(fù)護(hù)理工作。這是對(duì)于護(hù)士新的要求。整體護(hù)理的模式對(duì)于患者的作用極其重要，因?yàn)樽o(hù)理工作面對(duì)的是患者，護(hù)理的教育模式不能僅僅停留在知識(shí)和技術(shù)的提高，更在于社會(huì)和人的因素，不僅要求護(hù)理教育內(nèi)容的不斷變化和充實(shí)，更要求護(hù)士生具備有心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)等方面的知識(shí)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[5]。

2.2 建立健全的臨床帶教管理體系

醫(yī)院應(yīng)該建立起較為完善的臨床教學(xué)管理體制，包括臨床教學(xué)的運(yùn)行和反饋。在護(hù)理部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立起多級(jí)的臨床教學(xué)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)臨床教學(xué)的內(nèi)容、計(jì)劃、方法以及質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，保證其臨床帶教工作順利、全面地進(jìn)行。對(duì)于臨床帶教，可以利用預(yù)防為主、全員參與、持續(xù)改進(jìn)的思想，將靜態(tài)的帶教管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)態(tài)，將結(jié)果檢查和事后檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑暗念A(yù)防以及過(guò)程的控制，有目的地抑制可能發(fā)生的問(wèn)題，保證整個(gè)帶教工作的質(zhì)量。

臨床帶教工作還需要有科學(xué)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)督和維持，通過(guò)綜合評(píng)價(jià)帶教老師和護(hù)士生，了解臨床帶教工作的水平，從而促進(jìn)臨床護(hù)理工作和帶教的質(zhì)量提升。其中帶教老師的評(píng)價(jià)應(yīng)該包括專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、臨床技能、素質(zhì)、帶教態(tài)度、方法、對(duì)患者的整體認(rèn)識(shí)、護(hù)理科研能力等；對(duì)護(hù)士生的評(píng)價(jià)則主要集中在知識(shí)、技能與態(tài)度方面，評(píng)價(jià)類(lèi)型包括診斷性、形成性以及終結(jié)性等，評(píng)價(jià)方法有觀察法、測(cè)試法、作業(yè)法、反饋法以及綜合能力測(cè)評(píng)法等，評(píng)價(jià)的渠道要盡可能的完整，包括有護(hù)理部門(mén)相關(guān)人員、教師以及學(xué)生等，評(píng)價(jià)信息的反饋要及時(shí)、真實(shí)。此外，需要建立完整的臨床帶教激勵(lì)制度，以正面激勵(lì)為主，精神與物質(zhì)相結(jié)合，對(duì)于帶教老師可以建立相應(yīng)的教學(xué)補(bǔ)貼制度，將其獎(jiǎng)金與帶教成績(jī)相結(jié)合，從而發(fā)揮教師的積極性。

2.3 加強(qiáng)臨床帶教師資力量的建設(shè)

加強(qiáng)臨床帶教師資力量建設(shè)包括增加優(yōu)秀教師的培養(yǎng)與引入，還包括提高臨床教師的知識(shí)、技能和道德水平。醫(yī)院需要改變論資排輩和帶教的觀念，通過(guò)科學(xué)、合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立具有發(fā)展?jié)摿Φ闹星嗄杲虒W(xué)骨干和學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)嚴(yán)格的考核對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，擇優(yōu)選用，并定期通過(guò)考核對(duì)其對(duì)其的進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)淘汰不合格的人員。此外，通過(guò)繼續(xù)教育、臨床進(jìn)修、合作交流、研究生教育、國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)等方式和途徑，對(duì)在職人員進(jìn)行教育，保證其具有完成臨床教學(xué)工作的基本知識(shí)和技能水平，優(yōu)化其知識(shí)層次結(jié)構(gòu)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)，不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)展視野。還可以通過(guò)協(xié)作交流、互換學(xué)生、教師互訪、共享資料、聘請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家等方式來(lái)進(jìn)行高等護(hù)理教育，全面提高帶教老師的素質(zhì)。臨床帶教老師不能僅僅具備學(xué)歷，還要有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在科研、教育和管理方面具有專(zhuān)長(zhǎng)，鼓勵(lì)帶教老師主動(dòng)參與現(xiàn)代教育技術(shù)、教學(xué)技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，參與教學(xué)體系的制定與應(yīng)用，提高其教學(xué)技巧和能力。同時(shí)，更為重要的是護(hù)理教師在對(duì)待事業(yè)的態(tài)度方面，應(yīng)該具有熱愛(ài)生命以及自己職業(yè)的態(tài)度，具有無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，自覺(jué)擔(dān)負(fù)起救死扶傷以及保護(hù)患者健康的任務(wù)。對(duì)待患者時(shí)，護(hù)理教師應(yīng)該能通過(guò)溝通和交談，帶給患者信心和勇氣，給予患者安慰和鼓勵(lì)，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作，保持健康的心理狀態(tài)，同樣通過(guò)自身的行為和人格魅力給學(xué)生更加深刻、持久的正面影響[6]。

3 討論

護(hù)理教育中臨床帶教的改革的中心思想在于“以患者為中心”。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)：①現(xiàn)代護(hù)理觀念的建立，護(hù)理模式的改變；②完善的臨床帶教管理體系的建立；③臨床帶教老師的培訓(xùn)和訓(xùn)練；④護(hù)理教科書(shū)中新的理論、概念、技術(shù)的充實(shí)等方面來(lái)不斷提高帶教工作的質(zhì)量，從而最終提高護(hù)理的質(zhì)量。

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