張永新

河南省南陽市中心醫(yī)院統(tǒng)計科，河南南陽473000

疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱的契合應(yīng)用研究

張永新

河南省南陽市中心醫(yī)院統(tǒng)計科，河南南陽473000

隨著我們國家醫(yī)療的各方面發(fā)展，為了讓病例案例的信息能夠更準(zhǔn)確更快速上報，以及讓病例案例的信息能夠為醫(yī)療、教學(xué)、科研和服務(wù)提供更好的服務(wù)質(zhì)量。也為了讓醫(yī)院的管理更加的規(guī)范，給DRGS收費(fèi)系統(tǒng)和等級評審系統(tǒng)提供完善及時的信息。我們應(yīng)該把疾病臨床診斷名稱系統(tǒng)建立起來并讓之與分類編碼系統(tǒng)契合起來，并讓疾病通過臨床的診斷之后與疾病的名稱分類相結(jié)合，從而能夠讓醫(yī)生提取診斷名稱時更加的順暢和節(jié)約時間，把病例案例信息在醫(yī)院管理和發(fā)展中的作用發(fā)揮到最大。

疾病臨床診斷名稱；分類編碼名稱；契合應(yīng)用研究

醫(yī)生在對病人的疾病進(jìn)行檢查的時候?qū)τ诓∪思膊〉陌l(fā)病原因，以及發(fā)病的機(jī)制進(jìn)行分類和鑒別的整個流程叫做對于疾病的臨床診斷，也是醫(yī)生對于病人的疾病制定具體的治療方法的途徑和手段。臨床診斷的具體內(nèi)容包括：對于疾病原因的診斷、對于病理的解剖、疾病類型的區(qū)分和分期、診斷相關(guān)的并發(fā)癥、對于并發(fā)疾病進(jìn)行診斷。醫(yī)生對病人的疾病進(jìn)行臨床診斷的時候一定要優(yōu)先考慮多發(fā)性疾病和常見性疾病，不能只是依據(jù)醫(yī)生本人的知識范圍和臨床經(jīng)驗進(jìn)行定義，一定要實事求是。

目前階段國際上統(tǒng)一使用疾病分類的方法是依照世界衛(wèi)生組織的要求對損傷和中毒以及疾病統(tǒng)一進(jìn)行編碼的分類標(biāo)準(zhǔn)方法。而這種國際上對疾病進(jìn)行分類的內(nèi)容簡稱為ICD-10。但是目前國際上對于醫(yī)學(xué)術(shù)語和疾病名稱還沒有進(jìn)行統(tǒng)一，所以ICD-10里面也只有國際上大多數(shù)國家經(jīng)常用到的醫(yī)學(xué)名詞的習(xí)慣名稱。為了讓標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)名詞的使用能夠得到更加權(quán)威的效果，編譯的時候應(yīng)嚴(yán)格按照我國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會所發(fā)布的相關(guān)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。對疾病進(jìn)行分類就是要根據(jù)疾病的病因、病理、在臨床上的表現(xiàn)以及需要解剖的部位等等的特點對疾病進(jìn)行分組并且排序，讓它們組合的更加有序。作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的一項非常重要的學(xué)科，疾病分類把臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)以及疾病分類規(guī)則等等所有方面的知識體系有機(jī)的結(jié)合到一起，把這些分散的資料集合到一起變成一個非常重要的學(xué)科工具。而疾病分類的基本就是對疾病的統(tǒng)一命

名，對疾病分類進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的模式也就形成了醫(yī)院與醫(yī)院之間，乃至國家之間一個非常有效的溝通橋梁。再者對疾病分類也成為了控制醫(yī)療費(fèi)用收取的相關(guān)依據(jù)，為DRGS付費(fèi)系統(tǒng)和臨床上的具體應(yīng)用提供了非常有效的參考資料[1]。

1 疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱的應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院對于疾病的分類主要流程是：首先由醫(yī)院的臨床醫(yī)生對病人出院后的出院診斷進(jìn)行填寫，然后由相關(guān)的編碼人員參照ICD-10的編碼基本原則對其一一進(jìn)行編碼。但是臨床醫(yī)生對于診斷名稱的填寫卻不一定能符合ICD-10的分類規(guī)則和命名規(guī)則，這種標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一就會影響臨床醫(yī)生的看法與相關(guān)編碼人員的看法不統(tǒng)一，進(jìn)而影響了疾病分類的準(zhǔn)確程度。再者是因為地域文化以及習(xí)慣等多方面原因的影響，有些醫(yī)院的臨床醫(yī)生對于診斷名稱的填寫非常的個人性化，比如有些疾病有很多不同的名稱，臨床醫(yī)生填寫的不一定統(tǒng)一的名稱，有些臨床醫(yī)生以填寫病狀和體征以及病理和檢查的結(jié)果來替代實際上的診斷名稱，也有的臨床醫(yī)生填寫診斷名稱的時候中英文互相結(jié)合的寫、填寫診斷名稱的時候口語化。這些填寫診斷名稱的方式都使得相關(guān)的編碼人員無法對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的分類編碼，也對數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用和管理造成了一定的困難。與此同時，ICD-10在更新方面進(jìn)展得非常緩慢，無法真正跟上現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展步伐，ICD-10根本無法應(yīng)對臨床醫(yī)生對診斷信息的需求。我們將對疾病的臨床診斷和疾病分類更好地結(jié)合起來，才能更好地規(guī)范和精細(xì)病案信息，讓臨床的決策更客觀、更加的科學(xué)，也使診斷的效率和水平有效的提高，使病案信息能夠更加準(zhǔn)確的上報[2]。

2 疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱互相契合的對策的研究以及實施

為了讓疾病臨床診斷和分類編碼名稱更加契合，我們的應(yīng)對策略是使用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺上的電子病歷，設(shè)立一個把ICD-10作為基礎(chǔ)的相關(guān)疾病臨床診斷的字典庫系統(tǒng)。

2.1 對臨床診斷名稱進(jìn)行篩選和修改

首先匯集計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中電子病歷中常見的臨床診斷名稱，并且把門診所有醫(yī)生和住院部所有醫(yī)生最近三年的臨床診斷名稱從計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)電子病歷中匯集出來，通過一定的技術(shù)手段，將這些匯集出來的臨床診斷名稱進(jìn)行篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床診斷名稱進(jìn)行保留，篩選掉不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的診斷名稱，并且對這些不規(guī)范的臨床診斷名稱進(jìn)行修改。

2.2 把臨床診斷名稱進(jìn)行分類

把篩選和整理之后的這些臨床診斷名稱按照相關(guān)的科室進(jìn)行分類，再把分類后的臨床診斷名稱交由科室與相關(guān)的病案編碼人員和醫(yī)務(wù)處進(jìn)行整體討論，最后把各個科室的相關(guān)臨床診斷名稱進(jìn)行論證然后確定，進(jìn)而設(shè)立起一個更加規(guī)范和科學(xué)的疾病臨床診斷名稱的系統(tǒng)表格[4]。

2.3 設(shè)立疾病臨床診斷名稱字典系統(tǒng)

把統(tǒng)一的臨床診斷名稱建立起來并與ICD-10字典庫進(jìn)行對照。把臨床的思維理念和臨床的書寫習(xí)慣作為主體，設(shè)立成疾病臨床診斷名稱的字典系統(tǒng)。例如在對病人進(jìn)行臨床診斷時診斷為右腎腎結(jié)石或者雙腎腎結(jié)石，這些名稱通過分類編碼系統(tǒng)相對應(yīng)到疾病臨床診斷名稱字典庫中的腎結(jié)石編碼。

有些疾病的臨床診斷名稱和疾病分類編碼的名稱相差的比較多，例如相關(guān)腫瘤方面的臨床診斷名稱，因為臨床醫(yī)生對于腫瘤相關(guān)疾病的臨床診斷名稱書寫是根據(jù)臨床分期來寫的，比如“乳腺癌”的臨床診斷名稱經(jīng)常是“右乳浸潤性導(dǎo)管癌，ii型”，而疾病分類編碼的名稱相對來說比較簡單，就是稱為“乳腺癌”，所以就要在臨床疾病分類編碼字典庫中添加“右乳浸潤性導(dǎo)管癌，ii型”，通過疾病分類編碼系統(tǒng)處理后分到字典庫中的乳腺癌相關(guān)的編碼。將這些通過收集得到的臨床診斷名稱表與ICD-10字典庫進(jìn)行多對一的系統(tǒng)綁定。

2.4 設(shè)立疾病臨床診斷目錄

把ICD-10對照字典庫整體裝配到計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)電子病歷系統(tǒng)里，設(shè)立一個疾病臨床診斷的錄入程序，然后使用拼音首字母的檢索方式錄入到疾病臨床診斷，該系統(tǒng)就會產(chǎn)生相關(guān)的ICD-10編碼。

2.5 設(shè)立疾病臨床診斷二級目錄

通過有效的匯集信息使得疾病臨床診斷字典庫的名稱不斷的擴(kuò)展，臨床醫(yī)生在搜索疾病名稱的時候雖然可以得到比較多的疾病名稱顯示，但是卻不能得到更多有效的信息。所以，我們?yōu)榱俗屌R床醫(yī)生能夠更加快捷的

得到所需要的信息，必須在臨床字典庫中設(shè)立一個二級字典的有效目錄。比如在耳鼻喉科的醫(yī)生在調(diào)取耳鼻喉科常見的疾病名稱的時候就不會出現(xiàn)與耳鼻喉科不相關(guān)的疾病名稱，這樣也就提高了診斷醫(yī)生的工作效率[5]。

3 契合之后的成果

3.1 提升了臨床醫(yī)生的臨床疾病診斷的書寫規(guī)范性

疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱的契合以及臨床診斷疾病字典系統(tǒng)的設(shè)立，能夠非常有效地讓臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷名稱書寫的更加規(guī)范。以前臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷書寫的時候非常的隨意和個人化，但是在臨床診斷疾病字典系統(tǒng)設(shè)立以后，系統(tǒng)內(nèi)部對于不規(guī)范的診斷名稱進(jìn)行了有效的修改和回避，在臨床醫(yī)生調(diào)取相對應(yīng)的臨床疾病名稱時得到的都是符合規(guī)范的、合理的、統(tǒng)一的臨床診斷疾病的名稱，這樣一來就使臨床醫(yī)生不使用規(guī)范的名稱來調(diào)取就無法成功，促進(jìn)的臨床醫(yī)生對于臨床疾病診斷書寫的規(guī)范性。

3.2 提升了病案系統(tǒng)首頁信息的準(zhǔn)確性和客觀性

臨床診斷疾病字典系統(tǒng)與疾病編碼字典系統(tǒng)的互相契合，可以非常有效提升病案系統(tǒng)首頁信息的客觀性和準(zhǔn)確性。字典系統(tǒng)設(shè)立以后臨床醫(yī)生不再受國際疾病編碼規(guī)則的干擾，疾病診斷名稱可以全部按照臨床診斷的要求進(jìn)行填寫，這樣一來就會讓診斷的填寫相對來說更客觀、更真實。有利于醫(yī)院對于病案資料有效的利用。

3.3 提升了臨床醫(yī)生和編碼人員的工作效率

疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱的契合，能夠有效提升疾病編碼相關(guān)人員與臨床醫(yī)生的溝通效率。所建立的疾病臨床診斷字典系統(tǒng)和疾病分類編碼系統(tǒng)有效的互相結(jié)合以后，臨床醫(yī)生在填寫病理的過程中，可以直接在疾病臨床診斷字典系統(tǒng)中得到該診斷。如果該字典系統(tǒng)中沒有該疾病相關(guān)的診斷，那么經(jīng)過該科室人員討論后可以將這個診斷名稱添加到疾病臨床診斷字典系統(tǒng)中。這樣一來就非常方便臨床醫(yī)生對于臨床診斷的書寫，同時也使疾病編碼的相關(guān)人員對于各種疾病更加的了解[6]。

3.4 提升了醫(yī)務(wù)人員和編碼人員的業(yè)務(wù)能力

疾病編碼字典系統(tǒng)和疾病臨床診斷系統(tǒng)的設(shè)立和契合，能夠加強(qiáng)病案信息上傳的及時性和準(zhǔn)確度，疾病編碼字典系統(tǒng)和疾病臨床診斷系統(tǒng)相互不影響，而且可以在實際的工作中進(jìn)行完善和補(bǔ)充。并且在完善和補(bǔ)充的過程中也是對相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員以及疾病編碼的相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行一次有效的提升，可以有效提升疾病編碼的相關(guān)人員在信息上傳的過程中保證信息的準(zhǔn)確性和合理性。

3.5 促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展

疾病編碼字典系統(tǒng)和臨床診斷疾病字典系統(tǒng)的設(shè)立，能夠有效促進(jìn)病案信息學(xué)以及醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展，臨床醫(yī)生在書寫臨床診斷的時候也可以不受到國際疾病統(tǒng)一分類的束縛，從臨床醫(yī)學(xué)的實際出發(fā)，讓臨床醫(yī)生相對減少學(xué)習(xí)國際統(tǒng)一疾病分類相關(guān)知識的時間。

4 結(jié)語

讓疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱有效的契合從而建立臨床疾病診斷字典系統(tǒng)就是為了解決二者在名稱問題上的不統(tǒng)一，通過對疾病臨床診斷名稱與分類編碼名稱進(jìn)行契合就是為了讓臨床醫(yī)生的工作更加方便快捷，把疾病編碼的相關(guān)人員繁重的工作變得更加輕松，讓他們用這部分時間來調(diào)整系統(tǒng)的準(zhǔn)確功能。不但能夠?qū)︶t(yī)療科學(xué)的發(fā)展有一定的幫助，而且可以為醫(yī)院各個科室提供更加及時并且準(zhǔn)確的信息。

[1]歐陽菊香,劉冬生,陳露詩,等.臨床診斷與國際疾病分類的對照及應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2013,30(2):311.

[2]湯潔芬,張淑娟,蘇韶生,等.基于IGD-10的臨床診斷字典庫應(yīng)用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,07(4):102-103,108.

[3]林芳.探討國際疾病分類編碼的選擇[J].醫(yī)藥前沿,2014(20): 384.

[4]張衍.易混淆的疾病診斷名稱ICD-10編碼體會[J].中國病案,2011,10(8):19-20.

[5]褚丹奇,宋磊,李瑩,等.基于ICD標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志, 2013(5):444-447.

[6]楊曉慧,任娜,馬玉全,等.臨床醫(yī)師使用疾病分類字典庫的調(diào)查與分析[J].中國病案,2013,14(8):69-70.

Conjunction Application Rearch of Clinical Diagnosis Name and Sorting code Number Name

ZHANG Yong-xin
Henan Province Nanyang City Center hospital statistics division，Nanyang，Henan Province，473000 China

With the development of health care of China,in order to make the information of case report more accuracy and fast,let the case information provide a better service to medical treatment,teaching,scientific research,and also make the management of hospital more specification,provide complete information to DRGS charge system and evaluation system in time,we should set up the disease clinical diagnoses system and correspond with coded-classification system,let the diseases correspond with the name of disease classification after pass the clinical diagnose.Thus,Doctors can extract diagnosis name more smoothly and save time,make the best of case information in the hospital’s management and development.

Clinical diagnosis name;Sorting code number name;Conjunction application research

R197

A

1672-5654（2015）08（a）-0133-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.22.133

2015-05-08）

張永新（1981-），女，河南南陽人，本科，助理館員,主要從事國際疾病分類和操作分類及衛(wèi)生統(tǒng)計病案信息管理。