吳明博350122福建中醫(yī)藥大學(xué)

單眼視設(shè)計(jì)在白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)中的應(yīng)用

吳明博
350122福建中醫(yī)藥大學(xué)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人們對術(shù)后視覺質(zhì)量的恢復(fù)也有更高的要求，希望術(shù)后能夠恢復(fù)或重建全程功能性視力。而單眼視設(shè)計(jì)作為一種人工晶體植入的設(shè)計(jì)方法，可以在一定程度上使患者獲得全程視力，并具有價(jià)格便宜、簡單易行的特點(diǎn)，因此具有重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。

單眼視；白內(nèi)障；人工晶狀體

單眼視（Monovision，MV）指的是一眼用于看遠(yuǎn)，一眼用于看近，通過雙眼之間的模糊抑制，使大腦皮質(zhì)選擇性抑制模糊像而接受另一眼的清晰像，從而在視遠(yuǎn)和視近均可以獲得清晰的圖像，由Westsmith等在1958年為老視患者設(shè)計(jì)接觸鏡處方時(shí)提出，其主要優(yōu)點(diǎn)是患者能同時(shí)獲得滿意的遠(yuǎn)、近視力。隨后單眼視在老視的矯正中得到廣泛研究，大多數(shù)患者在主觀上，都未感到由此帶來的屈光參差，無論看遠(yuǎn)，還是看近，患者都感到很舒適。1984年，Boerner等首先將MV用于人工晶體眼患者獲得了滿意的手術(shù)效果[1]。

人工晶體單眼視設(shè)計(jì)的發(fā)展

2002年，Greenbaum稱對大多數(shù)雙眼白內(nèi)障患者或高度屈光不正患者，采用單眼視設(shè)計(jì)取得較好的效果[2]。隨后，學(xué)者對單眼視在白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)中的應(yīng)用作了相關(guān)的研究。如針對人工晶體單眼視設(shè)計(jì)在不同年齡段的適用情況，Ito M等做了對比性研究，認(rèn)為＞60歲的患者應(yīng)用效果更佳[3]。2010年，Chen M等改變傳統(tǒng)的單眼視設(shè)計(jì)的方法，提出“混合單眼視”“最小化單眼視”等設(shè)計(jì)方法，并比較了“混合單眼視設(shè)計(jì)”和多焦人工晶體植入在白內(nèi)障術(shù)后的脫鏡率，認(rèn)為兩者都可以獲得滿意的脫鏡率[4]。

近幾年，單焦人工晶體的單眼視設(shè)計(jì)與功能性人工晶體的對比研究較多。羅書科等討論了雙眼多焦人工晶體和單焦人工晶體單眼視設(shè)計(jì)患者術(shù)后的立體視[5]。ItoM等比較了單焦晶體單眼視設(shè)計(jì)和折射型多焦人工晶體植入術(shù)后閱讀能力的差異[6]。穆晶等對雙眼植入多焦點(diǎn)人工晶狀體與單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后視功能及滿意度進(jìn)行了比較研究[7]。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

雖然單眼視在一定程度上重建和恢復(fù)了患者的全程視力，但在一些視功能上可能存在損害，如立體視、對比敏感度、視野。因此白內(nèi)障術(shù)行單眼視設(shè)計(jì)時(shí)，病例的選擇很重要，患者不僅要對術(shù)后脫鏡有強(qiáng)烈的意愿，還要對單眼視設(shè)計(jì)的原理和缺陷有所了解。Marques的排除標(biāo)準(zhǔn)則為角膜散光大于1.5D[8]。Greenbaum對患者的選擇則幾乎沒有限制，除了角膜散光＞2.0D的患者被排除。

隨著研究的深入，綜合相關(guān)學(xué)者的論述，比較公認(rèn)的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①根據(jù)測量不能提供使患者屈光度達(dá)到正視或-1.5 D的人工晶體；②伴有嚴(yán)重影響視力或視野的疾??；③術(shù)后角膜散光可能＞1.0 D；④弱視；⑤先天性或外傷性白內(nèi)障；⑥文字讀寫困難；⑦無法簽署知情同意書。

設(shè)計(jì)方法

在ItoM等的研究中采用的是傳統(tǒng)的單眼視設(shè)計(jì)方法，主導(dǎo)眼被設(shè)計(jì)成0～+ 0.25 D，非主導(dǎo)眼矯正成-2.00±0.5 D。Greenbaum也采用傳統(tǒng)的單眼視設(shè)計(jì)方法，主導(dǎo)眼設(shè)計(jì)成正視狀態(tài)，非主導(dǎo)眼設(shè)計(jì)成-2.75 D。這種對主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼進(jìn)行區(qū)分的原因可能是相對于主導(dǎo)眼，非主導(dǎo)眼更容易抑制模糊的視力。然而以往的觀點(diǎn)認(rèn)為大部分人常常是雙眼平衡的交替注視，而無確切的眼別注視優(yōu)勢，很多單眼視相關(guān)文獻(xiàn)中也沒有提及如何確定主視眼。Handa等對單眼視設(shè)計(jì)患者術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)，主導(dǎo)眼與手術(shù)效果以及患者滿意度無明確關(guān)系，相反，主導(dǎo)眼視覺支配優(yōu)勢特別明顯的患者反而不能耐受單眼視[9]。

針對雙眼術(shù)后屈光值的預(yù)留，各家報(bào)道也不盡相同，一般來說，主導(dǎo)眼矯正成正視或±0.25D，而非主導(dǎo)眼或第2眼預(yù)留屈光度相差較大，范圍-0.75 D～-2.75 D。在Hayashi等研究中大約1.5 D的屈光參差就被認(rèn)為是成功的單眼視設(shè)計(jì)。多數(shù)研究表明，對人工晶體眼來說，＜3.00 D的屈光參差是相對安全的，較少引起因?yàn)椴坏认裨斐傻牟贿m癥狀[10]。

術(shù)后評價(jià)

在之前的一些回顧性和前瞻性的研究都表明大多數(shù)按單眼視設(shè)計(jì)的白內(nèi)障患者獲得了滿意的效果。

Marques等前瞻性研究對38例患者行單眼視設(shè)計(jì)，所有的病人都獲得了20/ 40及以上的裸眼遠(yuǎn)視力以及J3及以上的裸眼近視力，并且90％的患者中間距離視力達(dá)到J3?？偣?7.3％的患者對單眼視設(shè)計(jì)滿意或非常滿意。ItoM對單焦人工晶體單眼視設(shè)計(jì)與多焦人工晶體植入術(shù)的對比研究表明多焦人工晶體組裸眼近視力與脫鏡率較單眼視組高，然而單眼視組在矯正中間距離視力、矯正近視力和對比敏感度均優(yōu)于多焦組。林夕梅等研究發(fā)現(xiàn)，單眼視組均獲得較好的雙眼裸眼遠(yuǎn)、中、近距離視力，臨床脫鏡率達(dá)到92.5％[11]。穆晶等的研究表明，雙眼植入多焦人工晶體和單焦人工晶體單眼視設(shè)計(jì)均能基本滿足患者脫鏡的臨床要求[12]，但多焦晶體術(shù)后眩光等視覺不適更加明顯，需要較長時(shí)間適應(yīng)，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用有限制；而單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后立體視受損比較明顯，需要主觀適應(yīng)過程，但長期隨訪日常有關(guān)立體視的深度覺活動未有明顯影響，經(jīng)濟(jì)付出相對較少。

術(shù)后并發(fā)癥

在單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后，視功能的某些方面下降了，如立體視、對比敏感度和視野，特別是術(shù)后存在高度的屈光參差時(shí)。

ItoM等的研究表明與雙眼完全按正視設(shè)計(jì)相比，單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后立體視會有輕微的下降，高頻模式下對比敏感度也有所降低，但仍然在正常范圍內(nèi)。術(shù)后不滿意的常見原因是視疲勞和術(shù)后仍需配鏡。羅書科等的研究中多焦組近立體視銳度達(dá)到50″，單焦單眼視設(shè)計(jì)組近立體視銳度僅100″，提示多焦組優(yōu)于單焦組。因?yàn)榱Ⅲw視功能隨年齡增加會減弱，而且年齡愈大，單眼模糊像的抑制神經(jīng)反應(yīng)越容易被激活，因此對單眼視引起的屈光參差耐受性也愈好，這可能也是有些老年人雖然立體視異常但沒有明顯抱怨的原因；但有些單眼視患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降可能和過強(qiáng)的主導(dǎo)眼造成的屈光參差引起不完全的模糊抑制相關(guān)。

展望

單眼視設(shè)計(jì)作為白內(nèi)障人工晶體植入時(shí)的一個(gè)策略，對恢復(fù)和重建全程功能性視力有一定的優(yōu)勢。但相關(guān)問題仍有待進(jìn)一步研究，如設(shè)計(jì)方法、患者的選擇、術(shù)后評估等。相信隨著單眼視設(shè)計(jì)的應(yīng)用和研究，越來越多的患者將選擇并受益于單眼視設(shè)計(jì)。

[1]Boerner CF,Thrasher BH.Results ofmonovision correction in bilateral pseudophakes[J].Am Intraocul ImplantSoc,1984,10：49-50.

[2]Greenbaum S.Monovision pseudophakia[J].CataractRefractSurg,2002,28：1439-1443.

[3]Ito M,Shimizu K,Amano R,et al.Assessment of visual performance in pseudophakic monovision[J].Cataract Refract Surg,2009,35：710-714.

[4]Chen M,Atebara NH,Chen TT.A comparison of a monofocal Acrysoft IOL using the“blended monovision” formula with the multifocal Array IOL for glasses independence after cataractsurgery[J].Ann Ophthalmol（Skokie）,2007,39：237-240.

[5]羅書科,林振德.雙側(cè)多焦點(diǎn)與單眼視設(shè)計(jì)單焦點(diǎn)人工晶狀體眼的立體視功能[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）,2012,（4）：532-535.

[6]Ito M,Shimizu K.Reading ability with pseudophakic monovision and with refractive multifocal intraocular lenses：Comparative study[J].Cataract Refr Surg.2009,35：1501-1504.

[7]穆晶.雙眼植入多焦點(diǎn)人工晶狀體與單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后視功能及滿意度的比較研究[D].南京大學(xué),2013.

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[9]Tomoya Handa,Kazuo Mukuno,Hiroshi Uozato,etal.Ocular dominance and patient satisfaction aftermonovision induced by intraocularlens implantation[J].Cataract Refract Surg,2004,30（4）：769-774.

[10]Hayashi K,Y oshida M,Manabe SI,etal.Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision[J].Refract Surg,2011,27：1-7.

[11]林夕梅,黃金土,劉志芳,等.單焦點(diǎn)人工晶狀體單眼視設(shè)計(jì)術(shù)后視功能觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2013,31（12）.

[12]穆晶,李一壯,陳暉.兩種提高脫鏡率方法對白內(nèi)障患者術(shù)后視功能影響的對比研究 [J].國 際 眼 科 雜 志,2012,12（12）：2335-2337.

App lication ofm onovision in cataract extraction and intraocular lens im p lantation

Wu Mingbo
University oftraditionalChinese Medicine ofFujian 350122

With the developmentof cataractoperation technology,higher on the postoperative visual quality are required,people hope to restore or rebuild thewhole functional visual acuity.While themonovision design as a kind of designmethod ofartificial lens implantation,to a certain extent,canmake patients get the full range of vision,and has the advantages of low price,simple and easy,therefore has importantclinicaland practicalsignificance.

Monocular vision；Cataract；Intraocular lens

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.5