陳開(kāi)平628000四川省廣元市中醫(yī)院肛腸科

主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究

陳開(kāi)平
628000四川省廣元市中醫(yī)院肛腸科

目的：探討主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床價(jià)值。方法：將80例高位復(fù)雜肛瘺患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療，對(duì)照組給予肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)治療。結(jié)果：治療組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門畸形均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺較切開(kāi)掛線術(shù)效果好。

高位復(fù)雜性肛瘺；切開(kāi)掛線；開(kāi)窗引流

在所有肛瘺病例中約有10％為高位復(fù)雜性肛瘺，該類型的肛瘺病變部位較深，位于肛管直腸環(huán)之上或穿過(guò)直腸環(huán)，瘺管≥2條，內(nèi)口或外口同時(shí)存在≥2個(gè)，竇道的走形十分復(fù)雜，在治療過(guò)程中如果采取規(guī)范化方式或者手術(shù)不當(dāng)，則可能引起嚴(yán)重的括約肌損傷，導(dǎo)致患者肛門狹窄、畸形、嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者的肛門失禁等。肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)是目前肛腸科治療高位復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)手段，能夠?qū)崿F(xiàn)肛瘺的徹底治愈，但是該治療手段存在病程長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯的缺點(diǎn)，因此，本研究對(duì)比主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)與切開(kāi)掛線術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

將80例高位復(fù)雜肛瘺患者隨機(jī)分為兩組，治療組40例，男28例，女12例，年齡15～68歲，療程6個(gè)月～15年，以1～6年居多。對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡17～70歲，療程7個(gè)月～15年，以1～6年居多。兩組之間年齡、性別等一般資料的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：依據(jù)中華中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有納入對(duì)象均為復(fù)雜性肛瘺，排除結(jié)核病、克隆恩氏病等病所致的肛瘺以及合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病具有手術(shù)禁忌證者。

治療方法：術(shù)前患者無(wú)需禁食，給予常規(guī)的清潔灌腸、備皮處理，如果患者出現(xiàn)術(shù)前的緊張情緒，嚴(yán)重者可在術(shù)前30min給予安定10mg和阿托品0.5mg，肌注。行腰俞穴麻醉成功后，患者取側(cè)臥位。①治療組：采用主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)，于瘺管外口處，術(shù)者以左手示指伸入肛管內(nèi)引導(dǎo)，用銀質(zhì)探針從外口緩緩探入，正確找到內(nèi)口。另外，還可通過(guò)術(shù)前直腸腔內(nèi)B超、盆腔CT或MRI等輔助檢查手段來(lái)確定內(nèi)口位置、走向、瘺管與括約肌的關(guān)系、主管與支管的關(guān)系等，原發(fā)性內(nèi)口明確后，在內(nèi)口處切開(kāi)主管道，呈放射狀延長(zhǎng)至同點(diǎn)位肛緣外口處，如果患者瘺管的內(nèi)外口并不處于同一方位，此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行改道切開(kāi)，切口仍然呈放射狀，以保障引流通暢，然后將內(nèi)口周圍的壞死組織以及發(fā)生纖維化的組織進(jìn)行切除，延長(zhǎng)切口，將創(chuàng)面的邊緣修剪齊整，使之呈“V”形開(kāi)放創(chuàng)面，然后使用絲線將內(nèi)口兩側(cè)進(jìn)行結(jié)扎，破壞內(nèi)口及止血，繼續(xù)剝離切除肛管直腸環(huán)以上的瘺管，直至肛管直腸環(huán)上方繼發(fā)性內(nèi)口處，并刮除感染、壞死、纖維化組織，以保持引流的暢通；如果患者的支管瘺管外口彎曲并且距主管道較遠(yuǎn)，此種情況下應(yīng)該采取支管末端改道的方式，以肛門為中心行放射狀切口開(kāi)窗引流，搔刮清除管道，進(jìn)一步擴(kuò)創(chuàng)，維持通暢引流，放入橡皮筋進(jìn)行松掛線引流，從主口至開(kāi)窗口，放置1周后拆線。如果引流距離較長(zhǎng)，可以進(jìn)行分段開(kāi)窗引流，術(shù)后采用中藥熏洗，大便后使用黃連膏紗條換藥，避免感染的發(fā)生。②對(duì)照組：與治療組相同，術(shù)者以左手示指伸入肛管內(nèi)引導(dǎo)，用銀質(zhì)探針從外口緩緩探入，正確找到內(nèi)口，探針從內(nèi)口穿出，順探針走向切開(kāi)外口及管道至肛門齒線處的皮膚，皮下組織及外括約肌皮下部，淺部后，在探針末端系一條橡皮筋，自內(nèi)口引出掛線，將內(nèi)口肛管直腸環(huán)、肛周部殘余主管一并掛開(kāi)。勒緊橡皮筋，延長(zhǎng)切口修剪創(chuàng)面邊緣，使之呈“V”形開(kāi)放創(chuàng)面，敞開(kāi)創(chuàng)面，使引流通暢；支管處理同治療組，術(shù)后2周左右橡皮筋自行脫落。

術(shù)后處理：術(shù)后1 d內(nèi)給予半流質(zhì)少渣飲食，術(shù)后控制大便2 d，持續(xù)給予3 d抗生素治療，大便后采用中藥熏洗，使用黃連膏紗條換藥。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，①治愈：癥狀及體征消失，傷口及時(shí)完全愈合；②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；③未愈：癥狀及體征均無(wú)變化，或傷口不愈合。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療組與對(duì)照組的平均痊愈天數(shù)分別為（23±5）d、（28±7）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療組術(shù)后明顯疼痛的平均時(shí)間（15±5）d，對(duì)照組（19±6）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后治療組未發(fā)生肛門畸形，對(duì)照組有3例肛門畸形發(fā)生（P＜0.05）。

治療組術(shù)后3個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，經(jīng)檢驗(yàn)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

高位復(fù)雜肛瘺多由于肛管直腸周圍膿腫自行破潰或手術(shù)切開(kāi)而形成，瘺管走行結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膿腫位置高。由于腫痛、潰破大多反復(fù)發(fā)作，常有分支及深部膿腔，其治療難度較大，故成為難治性外科疾病之一，高位復(fù)雜性肛瘺治療難點(diǎn)在于外口距肛緣距離較遠(yuǎn)，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面較大；手術(shù)易造成假內(nèi)口，內(nèi)口難以判斷；因瘺道走行迂回復(fù)雜，瘺道行至肛管直腸環(huán)以上，手術(shù)時(shí)肛管直腸環(huán)易受損；術(shù)后復(fù)發(fā)率高，高達(dá)10％以上；術(shù)后后遺癥多，如肛門不完全失禁、肛管狹窄等。因此高位復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵是縮短療程、減少術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、提高治愈率及防止手術(shù)后遺癥的發(fā)生。

手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，首先通過(guò)手術(shù)病灶有無(wú)徹底清除來(lái)判斷手術(shù)是否成功，另外，還應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善情況，術(shù)后是否引發(fā)了一系列后遺癥等問(wèn)題。目前肛腸科治療高位復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)手術(shù)方式為切開(kāi)掛線術(shù)，該手術(shù)方式雖然能夠徹底解決術(shù)中完全切斷肛門括約肌引起的肛門失禁問(wèn)題，但是手術(shù)結(jié)束后，麻藥的藥效逐漸消失，產(chǎn)生的術(shù)后疼痛劇烈而持久，手術(shù)切口愈合較慢，并且還存在病灶清除不徹底，切割與基底生長(zhǎng)不同步，從而引起的基底向外生長(zhǎng)緩慢等缺點(diǎn)。采用主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，是將肛管直腸環(huán)以下的瘺管及瘺口進(jìn)行切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)引流，清除感染灶，對(duì)肛管直腸環(huán)以上的繼發(fā)性內(nèi)口及瘺管采用清創(chuàng)曠置引流的方式，避免了再次感染，并且該手術(shù)過(guò)程中在處理迂回復(fù)雜的支管時(shí)采用分段開(kāi)創(chuàng)的方式，對(duì)復(fù)雜管道分而治之，在兩支管間以及支管與主管間采取對(duì)口引流的方式，這樣能夠大大地降低對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷作用，無(wú)需對(duì)瘺管進(jìn)行完全切開(kāi)，從而縮小了手術(shù)的創(chuàng)面，與切開(kāi)掛線術(shù)相比，該手術(shù)方式的術(shù)后瘢痕更小，患者的術(shù)后恢復(fù)更快，肛門畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，能夠在盡可能保持肛門外形或功能的前提下，實(shí)現(xiàn)瘺管的根治。

綜上所述，與傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)相比，主管改道切開(kāi)支管開(kāi)窗引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后疼痛輕，瘢痕小，恢復(fù)快，并且能夠防止肛門狹窄、畸形的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)肛腸病雜志,2004,24 （24）：42-43.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)管理部門,中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).

Clinical research on w indow drainage operation of cut branch through supervisor diversion in the treatment of high comp lex anal fistula

Chen Kaiping
DepartmentofAnorectal,the TraditionalChinese Medicine HospitalofGuangyuan City,Sichuan Province 628000

Objective：To investigate the clinical value ofwindow drainage operation of cutbranch through supervisor diversion in the treatment of high complex anal fistula.Methods：80 patients with high complex anal fistula were randomly divided into two groups.Patients in the treatmentgroup were given window drainage operation of cutbranch through supervisor diversion,while in the controlgroup were treated with anal fistula incision and thread drawing therapy.Results：The pain degree,the healing time and the anal deformity after operation of the treatmentgroup were better than those of the controlgroup（P＜0.05）.Conclusion：Window drainage operation of cutbranch through supervisor diversion in the treatmentofhigh complex anal fistula is better than incision and thread operation.

High complex anal fistula；Cutand thread；Window drainage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.23