殷　輝，劉顏宏，陳應(yīng)年，郝　江

· 案例報(bào)道| CASE REPORT ·

山火救援期間官兵發(fā)生雷擊傷23例

殷輝，劉顏宏，陳應(yīng)年，郝江

回顧總結(jié)某部官兵在山火救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)遇雷雨襲擊致雷擊傷23例的早期救治，得出：（1）雷電擊傷導(dǎo)致心跳呼吸驟停須立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇并持續(xù)以改善組織灌流及神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)；（2）災(zāi)害搶救時(shí)也需做好群傷事件的思想及組織準(zhǔn)備，設(shè)置處突預(yù)案，提高災(zāi)害指揮協(xié)調(diào)工作，落實(shí)通訊聯(lián)絡(luò)及醫(yī)療保障；（3）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視后勤保障工作，部署落實(shí)士兵自救互救訓(xùn)練課目。

雷擊傷；災(zāi)害救援；院前急救

我國(guó)地域遼闊，自然災(zāi)害頻發(fā)。積極參與災(zāi)害（災(zāi)難）救援工作，是部隊(duì)為民服務(wù)、衛(wèi)勤保障的一項(xiàng)常態(tài)化工作。如何安全、高效做好救援工作，目前衛(wèi)勤保障對(duì)醫(yī)院體系有要求［1］，但各級(jí)部隊(duì)落實(shí)到災(zāi)害救援任務(wù)中，還需經(jīng)過(guò)現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。最近我區(qū)部隊(duì)參加了一起山林救火工作，在救援滅火過(guò)程中突遇雷電襲擊。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)急救及組織管理，擬對(duì)此次雷擊傷特點(diǎn)及救援情況進(jìn)行評(píng)估。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年5月27日18時(shí)10分，正在參加撲滅昆明市安寧森林火災(zāi)的某部官兵突遇雷暴天氣，導(dǎo)致23人受雷擊傷，傷員年齡18～24歲，均為男性，所在山頭基本無(wú)樹(shù)木，受傷者分布在山坡或山巒上，其中特重傷（現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)心跳呼吸驟停）3名，重傷（有意識(shí)障礙和或肢體活動(dòng)受限史；心慌胸悶且細(xì)胞酶升高，或心電圖ST-T改變者）7名，輕傷13名。

1.2救治過(guò)程 3名特重傷員，分別于傷后13～18 min被送至山下醫(yī)療救助點(diǎn)，檢查發(fā)現(xiàn)心跳呼吸均無(wú)，隨隊(duì)兩名醫(yī)護(hù)即行心肺復(fù)蘇急救，傷后0.5 h內(nèi)被轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院，后有市級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)師到達(dá)參與搶救，傷員心跳呼吸未恢復(fù)；其余重傷員1 h后轉(zhuǎn)入市級(jí)醫(yī)院，傷后5 h轉(zhuǎn)入我院救治。最終除現(xiàn)場(chǎng)死亡3名外，其余20名均成功救治。

1.3主要癥狀及檢查結(jié)果 3名特重傷者中2名見(jiàn)雷電擊中頭面及胸肩部，局部有輕中度皮膚灼傷。7名重傷傷員主要癥狀為短暫的意識(shí)障礙及一側(cè)身體麻木和/或肢體無(wú)力，行走不能，多伴心慌、胸悶、抑郁及恐懼狀；傷后1 h檢查傷員血壓正常，但大部分心率緩慢（45～58次/min）；1例見(jiàn)皮膚輕度灼傷，但無(wú)類似高壓電擊傷的出、入口創(chuàng)面；傷側(cè)肢體痛覺(jué)減退，兩名傷員一側(cè)肢體肌力為2～3級(jí)，神經(jīng)誘發(fā)電位檢查提示傷側(cè)肢體有輕中度神經(jīng)源性損傷；5名傷員的心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率46～54次/min，S-T段廣泛下移0.05～0.1 mv；肌酸激酶及堿性磷酸酶升高3倍，肌酸激酶同工酶異常升高5倍2人；收住院傷者血尿素氮及肌酐水平分別為8～13.3 mmol/L和87～146 umol/L，提示輕中度升高；2名傷員膽紅素升高2倍。無(wú)視力障礙、腹痛等其他主述。13名輕傷員主要癥狀為傷側(cè)的身體麻木不適，8名有竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率49～56次/min，其余檢查未見(jiàn)異常。

1.4院內(nèi)救治及轉(zhuǎn)歸 7名重傷傷員進(jìn)入我院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房后主要給予充足容量（傷員有強(qiáng)體力負(fù)荷致容量不足可能，肌紅蛋白破壞導(dǎo)致急性腎損傷可能）、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、活血化瘀、高壓氧，以及心理疏導(dǎo)等綜合治療。經(jīng)過(guò)1周全面治療，傷員自覺(jué)癥狀消除，心肌酶及肌酶譜均接近正常，肌力基本恢復(fù)，尿素氮及肌酐水平下降，膽紅素恢復(fù)正常，但心動(dòng)過(guò)緩依然存在。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療1周后，各項(xiàng)指標(biāo)及化驗(yàn)正常，痊愈出院。13名輕傷員經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀及心理疏導(dǎo)綜合治療后，心動(dòng)過(guò)緩轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ穆?，心?2～65次/min，傷員未訴不適，5 d后痊愈出院。

2　討 論

雷擊傷是常見(jiàn)自然災(zāi)害，人體在遭受雷擊后，可致神經(jīng)及細(xì)胞損傷，皮膚燒傷，眼、鼓膜、內(nèi)臟及血管損傷［2］，嚴(yán)重者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生心室顫動(dòng)，心跳呼吸驟停，死亡率高達(dá)30%，重傷者還可能遺留殘疾［3］。

電流流經(jīng)人體不同部位，其嚴(yán)重程度因組織電導(dǎo)系數(shù)不同有明顯差異［2，3］，流經(jīng)心、腦者后果嚴(yán)重。及時(shí)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，是降低嚴(yán)重后果的首要措施［4］。包括：（1）傷者就地平臥，松解衣扣、腰帶等；（2）立即行胸外心臟擠壓和口對(duì)口呼吸，持續(xù)心臟按壓；（3）迅速通知就近醫(yī)療單位接應(yīng)搶救，進(jìn)一步實(shí)施高級(jí)生命支持及?？浦委?。雖然雷擊傷的病死率很高，但由于時(shí)間短促，快速救治傷者仍有恢復(fù)機(jī)會(huì)［3］。故即使心跳及呼吸已經(jīng)停止，仍應(yīng)積極心肺復(fù)蘇。要求：現(xiàn)場(chǎng)搶救及時(shí)到位，搶救過(guò)程延續(xù)不斷，直至傷者能夠完全恢復(fù)呼吸和心臟跳動(dòng)或經(jīng)證實(shí)已經(jīng)腦死亡。

此次救援力量明顯不足，對(duì)突發(fā)事件缺乏認(rèn)識(shí)，更暴露出對(duì)群傷事件的組織準(zhǔn)備及救援力量薄弱。近年也有類似群傷事件報(bào)道，甚至有死亡10人事件［5］，如何做好群傷防護(hù)是災(zāi)難救援工作中的重要問(wèn)題。

2.1災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)指揮，事先應(yīng)有處突預(yù)案 必須做好突發(fā)事件，尤其是群發(fā)應(yīng)急事件的救援力量準(zhǔn)備［5］。能與當(dāng)?shù)卣闪⒎旨?jí)搶救協(xié)調(diào)中心，針對(duì)參加救災(zāi)人員的數(shù)量和區(qū)域分布，配置一定數(shù)量的救護(hù)力量，做到既分片守護(hù)，又能及時(shí)互相呼應(yīng)調(diào)動(dòng)；既要集中力量組織好現(xiàn)場(chǎng)救治，還要保障接力轉(zhuǎn)運(yùn)救治措施到位。

2.2各級(jí)醫(yī)療單位均應(yīng)具備應(yīng)急處置能力 戰(zhàn)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)自救互救是戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)的基本措施，也是美軍多年來(lái)對(duì)一線士兵戰(zhàn)前訓(xùn)練的主要內(nèi)容。目前，包括我軍在內(nèi)的中國(guó)國(guó)民素質(zhì)要求尚未普及心肺復(fù)蘇及其他急救措施，部隊(duì)訓(xùn)練內(nèi)容也未將自救互救列為訓(xùn)練要求科目。擁有一支急救技能過(guò)硬、訓(xùn)練有素的急救隊(duì)伍，在遇有突發(fā)事件時(shí)，才能最大限度減少傷亡損失。因此，當(dāng)務(wù)之急是如何提高自救互救處突能力，提高一線單兵醫(yī)護(hù)的搶救能力。要求各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)將平時(shí)的災(zāi)害救治作為應(yīng)急保障能力的檢驗(yàn)機(jī)會(huì)，高度重視后勤保障，部署落實(shí)士兵自救互救訓(xùn)練課目。除給予醫(yī)護(hù)急救進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)外，應(yīng)落實(shí)實(shí)戰(zhàn)考核制度，切實(shí)提高日常保障訓(xùn)練的實(shí)戰(zhàn)性、扎實(shí)性。

2.3及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷員和通訊暢通是救治成功的首要環(huán)節(jié)

一線單兵掌握的另一個(gè)重要內(nèi)容就是快速發(fā)現(xiàn)傷員，及時(shí)利用通訊器材向后方呼救或報(bào)告情況。然而此次救災(zāi)，通訊配置有限，發(fā)生情況后位置確定困難，存在自救儲(chǔ)備能力不足，參救人員等候傷員，后續(xù)接應(yīng)單位準(zhǔn)備不充分等現(xiàn)象，應(yīng)作為教訓(xùn)。

2.4盡可能建立現(xiàn)場(chǎng)急救與部隊(duì)醫(yī)院專家的溝通渠道

本次救援距離部隊(duì)醫(yī)院有30 km，后續(xù)送來(lái)的傷員得到了醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)等專科的認(rèn)真觀察和治療，提示如能及時(shí)與之溝通，可提供指導(dǎo)及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)會(huì)。

2.5 注意意外傷害后的組織恢復(fù)，提高人性化管理空間 本組傷員資料提示主要傷部是中樞神經(jīng)和心臟血管， 也有腎功能損傷可能，雖然絕大多數(shù)較輕傷員臨床觀察可通過(guò)改善組織灌注和神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)得以恢復(fù)，但對(duì)于器官功能的影響還需作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有內(nèi)臟損傷者，應(yīng)給予足夠康復(fù)休息時(shí)間。

［1］郝小丹，何 躍，文麗麗，等. 我院提高災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援護(hù)理能力的做法［J］. 西南國(guó)防醫(yī)藥， 2014， 24（7）：795-796.

［2］王立靖，張曉滌，丁寶才，等.雷擊傷致急性腎衰竭并多臟器損害1例［J］ .中國(guó)血液凈化，2009，8（1）： 56.

［3］劉瑛琪，錢方毅，李宗浩. 2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀（十七）電擊和雷擊［J］. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008， 3（2）：92-93.

［4］余 湛，張利遠(yuǎn).《 2010心肺復(fù)蘇指南》解讀［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（8） ： 1225-1226.

［5］葛建勝. 集體雷擊傷22例急救體會(huì)［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）： 150.

（2015-04-09收稿 2015-08-26修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

23 cases of lightning injury occurred during soldiers participating in forest fire relief

YIN Hui， LIU Yanhong， CHEN Yingnian， and HAO Jiang. Department of Emergency， General Hospital of Kunming， Chengdu Military Region， Chinese People’s Liberation Army， Kunming 650032， China

Some soldiers came across thunderstorm attacks at the scene of forest fire relief， this article reviewed early treatment of the 23 cases of lightning injuries， and put forward the following aspects： （1）Cardiopulmonary arrest caused by lightning injury shall perform the cardiopulmonary resuscitation （CPR） immediately and continuously to improve tissue perfusion and functions of nerves and cells. （2）In disaster rescue scene， we need to prepare for mass injury event by setting up plan to handle with emergency， improving disaster coordination command， and carrying out the communication and medical security. （3）Leaders at all levels should pay attention to logistics. The training of self-aid and buddy-aid should be deployed to carry out among soldiers.

lighting injury； disaster relief； prehospital medical assistance

HAO Jiang， E-mail: Kmlmhj@sina.com

R59

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.010

殷 輝，碩士，主治醫(yī)師，E-mail： Kmlmhj@sina.com

650032，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院急救部

郝 江，E-mail：Kmlmhj@sina.com