文/ 本刊記者 劉允海

成都大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的生命力

文/ 本刊記者 劉允海

不惟書，不跟風(fēng)，堅(jiān)持實(shí)事求是、從實(shí)際出發(fā)，是優(yōu)良政治品質(zhì)和思想作風(fēng)的體現(xiàn)。但真正做到并不容易，它要求具有敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職?，?duì)被實(shí)踐證明符合客觀規(guī)律的制度政策，能做到不受干擾，一以貫之地堅(jiān)持下去。成都市已經(jīng)實(shí)施6年、并將持之以恒實(shí)施下去的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)就屬于這一種。

2015年7月13日，成都市人力資源社會(huì)保障局發(fā)出《關(guān)于開展2016年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資工作的通知》（成人社辦發(fā)[2015]117號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“通知”），要求各區(qū)（市）縣人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)保局，按照市政府2009年出臺(tái)的《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》（成府發(fā)[2009]52號(hào)，以下簡(jiǎn)稱52號(hào)文件）的規(guī)定，做好2016年自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)工作。這標(biāo)志著成都市的此項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)正在有條不紊地組織實(shí)施。

符合“三基”的制度設(shè)計(jì)

社會(huì)保險(xiǎn)特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)符合基本規(guī)律、基本原則、基本制度等“三基”的要求，才有和才能可持續(xù)。這已成為中外社保專家的共識(shí)，并被實(shí)踐所證明。成都市政府出臺(tái)的52號(hào)文件，對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)依據(jù)、籌資方式、參保原則、行政管理和經(jīng)辦管理等作了清晰的表述和明確規(guī)定，集中體現(xiàn)了“三基”的要求。

52號(hào)文件開宗明義提出：“為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法?！眹?guó)務(wù)院的決定就是成都制定大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)所依據(jù)的基本制度。

52號(hào)文件提出的參保原則、籌資方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)助保險(xiǎn)；籌資方式不是從基本醫(yī)?；鹬袆潛埽菃为?dú)籌集，標(biāo)準(zhǔn)是以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納；符合2008年《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定的資助條件的低保人員、殘疾人，分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。不難看出，城鄉(xiāng)居民自愿參保原則、個(gè)人繳費(fèi)的籌資方式，符合補(bǔ)充保險(xiǎn)的原理和原則，有利于可持續(xù)發(fā)展。成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)包括參加職工基本醫(yī)保的單位職工、有雇工的個(gè)體工商戶、個(gè)體參保人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%，分別由單位、雇主和個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)是，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院和門診特殊疾病等醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付費(fèi)用和超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用報(bào)銷75%。一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為40萬(wàn)元。2014年，成都城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為31.01萬(wàn)元和19.60萬(wàn)元。再加上40萬(wàn)元，參保職工和城鄉(xiāng)居民總體保障水平分別達(dá)到71.01萬(wàn)元和59.60萬(wàn)元。

行政管理和經(jīng)辦服務(wù)方面，規(guī)定市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。但實(shí)際上沒有搞委托服務(wù)，因?yàn)闆]有具備資質(zhì)的商保公司，符合實(shí)事求是的原則。

基于實(shí)情的自我完善

2012年，成都市在保持繳費(fèi)基數(shù)不變、1%的費(fèi)率不變的情況下，增加了一個(gè)0.5%的費(fèi)率檔次，由參保城鄉(xiāng)居民自主選擇。主要考慮，隨著職工收入水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)數(shù)額也水漲船高，而農(nóng)村居民人均純收入與城鎮(zhèn)居民人均可支配收入差距較大。以2014年為例，成都市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為32665元，而農(nóng)民人均純收入僅有14478元，前者是后者的2.26倍，城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力遠(yuǎn)超農(nóng)民。如果政策沒有區(qū)別，會(huì)加重農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。設(shè)立兩個(gè)繳費(fèi)檔次，可適應(yīng)城鄉(xiāng)居民不同收入水平的要求，拓寬收入較低城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民的選擇空間，有利于可持續(xù)發(fā)展。

以2016年繳費(fèi)為例。繳費(fèi)期限為2015年9月1日至12月20日。繳費(fèi)基數(shù)為2014年成都市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資51681元的80%，費(fèi)率為1%，每人需繳納410元，占2014年農(nóng)民人均純收入14478元的2.8%，高于補(bǔ)充保險(xiǎn)1%左右的國(guó)際通行做法；按0.5%的費(fèi)率人均僅需繳納205元，占農(nóng)民人均純收入的1.4%，符合1%左右的國(guó)際慣例。從成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員構(gòu)成看，農(nóng)民達(dá)437.96萬(wàn)人，占參?？?cè)藬?shù)的62.14%。這就意味著0.5%的費(fèi)率可使60%以上的農(nóng)民輕松參保。

按兩檔費(fèi)率繳費(fèi)后，一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的最高支付限額也相應(yīng)分為40萬(wàn)元（按1%費(fèi)率繳費(fèi)）、20萬(wàn)元（按0.5%費(fèi)率繳費(fèi)）兩個(gè)檔次。以2015年為例，按1%的費(fèi)率繳納，人均年繳費(fèi)380元，按0.5%的費(fèi)率繳納，人均年繳費(fèi)190元。支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式：

380元繳費(fèi)檔次：[一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額]×77%。

190元繳費(fèi)檔次：[一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額]×38.5%。肝臟、心臟手術(shù)定額支付4萬(wàn)元。

有呼有應(yīng)的民生情懷

“不怕窮，就怕病?！边@是老百姓的心聲，也是群眾普遍性的擔(dān)憂之一。黨和政府體察民情，在2009年出臺(tái)的新醫(yī)改文件中明確提出讓城鄉(xiāng)群眾“看得起病、看得好病”的改革目標(biāo)。成都市在健全全民基本醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上建立的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，向這個(gè)目標(biāo)前進(jìn)了一大步，讓參保群眾有了較多的獲得感。

自愿參保成為自覺行為。城鄉(xiāng)群眾對(duì)自愿參保的理解經(jīng)歷了一個(gè)由“可參?？刹粎⒈！毕颉拔乙獏⒈！钡霓D(zhuǎn)變過程，參保率逐年上升。兒女為父母、父母為子女購(gòu)買補(bǔ)充保險(xiǎn)成為普遍現(xiàn)象。2010年實(shí)施大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的第一年，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)參保人數(shù)為409.59萬(wàn)人，之后逐年增加，2014年、2015年分別達(dá)到685.27萬(wàn)人、715.28萬(wàn)人，參保率達(dá)到55%。

精準(zhǔn)發(fā)力成為關(guān)鍵因素。城鄉(xiāng)群眾主動(dòng)參保，既有收入不斷增加、健康意識(shí)不斷增強(qiáng)等原因，更有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持之以恒的精準(zhǔn)化服務(wù)。如果說基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)講“三分政策、七分管理”，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更需要通過經(jīng)辦管理的精準(zhǔn)發(fā)力來推進(jìn)其可持續(xù)。在這方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的“六個(gè)一并”對(duì)精準(zhǔn)發(fā)力做出了實(shí)際解讀。一是，將補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并組織征繳，既確保補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按時(shí)足額到位，又為群眾和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身減少了辦事環(huán)節(jié)；二是，與基本醫(yī)保一并實(shí)行即時(shí)結(jié)算，讓老百姓感受看病不墊付的輕松、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的效率、制度的可得性；三是，與基本醫(yī)保一并開展城鄉(xiāng)均等化服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民增添一份公平的感受；四是，與基本醫(yī)保一并實(shí)施權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，讓人們看到參保與不參保的懸殊差異；五是，對(duì)困難群體的補(bǔ)充保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)一并落實(shí)參保資助和醫(yī)療救助政策，為他們共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果拆除門檻，從而感受政府的關(guān)愛和社會(huì)的公平；六是，將原原本本落實(shí)醫(yī)保政策、建設(shè)智能化的技術(shù)支撐系統(tǒng)與提供人本化的管理服務(wù)一并抓，在做優(yōu)日常窗口接待服務(wù)的同時(shí)，每年定期走訪參保居民、住院患者、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，有效提升了城鄉(xiāng)百姓的認(rèn)可度、信賴度，奠定了制度可持續(xù)的群眾基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。

兌現(xiàn)待遇增強(qiáng)可持續(xù)。政府舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保，目標(biāo)完全一致，圖的都是解除因病致貧、返貧的后顧之憂，促進(jìn)社會(huì)和諧進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。為此，落實(shí)文件規(guī)定的待遇，讓老百姓切實(shí)感受到參保的實(shí)效性，才能增強(qiáng)制度政策的公信力和可持續(xù)的動(dòng)力。成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深諳此道，一直從民本高度落實(shí)基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)服務(wù)于民與取信于民的統(tǒng)一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012-2014年，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保人員中，一個(gè)自然年度的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)保最高支付限額的患者分別為337人、256人、233人。大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)信息庫(kù)記載的數(shù)據(jù)顯示，這些患者一個(gè)不少地享受到政策規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)保待遇。其中共有9人享受到40萬(wàn)元的報(bào)銷額度。城鄉(xiāng)居民感受到了參保的實(shí)惠和實(shí)效，稱贊“政府是老百姓的政府，醫(yī)保是老百姓的醫(yī)保”。

采訪后記

關(guān)于保障水平與管理服務(wù)的關(guān)系。在全國(guó)范圍，成都市基本醫(yī)保、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)兩項(xiàng)最高支付限額之和并非最高，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也并非最輕。但老百姓為何點(diǎn)贊政府和醫(yī)保？關(guān)鍵在于管理服務(wù)的質(zhì)量和水準(zhǔn)。什么樣的管理服務(wù)才算水準(zhǔn)高？前述的“六個(gè)一并”看似平凡，實(shí)際上并非所有的經(jīng)辦者對(duì)每一條都能做到。商保公司經(jīng)辦的“大病保險(xiǎn)”就沒有做到。記者在青海、重慶、天津等地召開商保經(jīng)辦人員座談會(huì)時(shí)，問到參?；颊邔?duì)經(jīng)辦服務(wù)的滿意度情況，竟然回答“我們是網(wǎng)上結(jié)算，不與患者直接接觸”。記者確信這是實(shí)話實(shí)說，但人本服務(wù)還要不要？屬于基本醫(yī)保范圍的“二次報(bào)銷”性的“大病保險(xiǎn)”，換上營(yíng)利的公司去經(jīng)辦，就可以不講參保百姓的獲得感和呼應(yīng)感嗎？有的稱實(shí)施“大病保險(xiǎn)”后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，這是基金的作用還經(jīng)辦的專業(yè)優(yōu)勢(shì)？如果是專業(yè)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)在哪里？連經(jīng)辦“大病保險(xiǎn)”的商保人員都說不出來。

關(guān)于資金結(jié)余與超支問題。運(yùn)行6年的成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，年年實(shí)現(xiàn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的資金管理目標(biāo)。以2012-2014年為例，征收總額分別為121856萬(wàn)元、153039萬(wàn)元、196979萬(wàn)元，支付總額分別為113584萬(wàn)元、133999萬(wàn)元、156872萬(wàn)元，年年略有結(jié)余。而商保經(jīng)辦的“大病保險(xiǎn)”沒有實(shí)現(xiàn)“保本微利”原則，超支的地方并非個(gè)別。結(jié)余與超支，反映在資金上，實(shí)質(zhì)為經(jīng)辦理念與目的各異，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)講盡職盡責(zé)管好老百姓的“救命錢”，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，十分注重把控收支平衡，而商保講營(yíng)利，利大大干，利小小干或不干。有的商保經(jīng)辦人員說，“我們也不想干，這是上面的安排”。 經(jīng)辦洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)的商保公司就曾主動(dòng)放棄了此項(xiàng)業(yè)務(wù)，雖然沒說具體原因，但有一條是肯定的——“不想干”。否則，還會(huì)主動(dòng)放棄嗎？后因貫徹六部門的“指導(dǎo)意見”，社保部門又把商保公司請(qǐng)回來經(jīng)辦“大病保險(xiǎn)”。一個(gè)“指導(dǎo)意見”將社保與商保一起“指導(dǎo)”進(jìn)尷尬境地。

關(guān)于部門文件與堅(jiān)守“三基”的關(guān)系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立后，各級(jí)地方政府依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱44號(hào)文件）精神，相繼作出類似于成都大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的制度安排。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度從試點(diǎn)到全面實(shí)施，許多地方政府參照職工補(bǔ)充保險(xiǎn)模式建立了居民補(bǔ)充醫(yī)保制度。換言之，居民補(bǔ)充醫(yī)保也是依據(jù)44號(hào)文件的基本原則建立的。44號(hào)文件充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律、基本原則，是一項(xiàng)被歷史證明的科學(xué)的基本制度安排。各地依據(jù)這個(gè)制度的基本精神建立的職工和居民補(bǔ)充保險(xiǎn)，以“三基”之底氣顯示出可持續(xù)的后勁。但是，“指導(dǎo)意見”下發(fā)后，許多地方將其放棄了，令人惋惜，而有些地方則以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職饫^續(xù)執(zhí)行。為何出現(xiàn)兩種現(xiàn)象？根本區(qū)別在于跟風(fēng)還是堅(jiān)守“三基”。跟風(fēng)容易，堅(jiān)守“三基”難，但跟風(fēng)從來不會(huì)有好結(jié)果，最終會(huì)被基本規(guī)律所拋棄。堅(jiān)守“三基”有可能遭受誤解甚至打擊，但最終會(huì)贏，因?yàn)橐?guī)律是不可阻擋的。這就是歷史的邏輯！

（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）