商保

申宜平關(guān)鍵詞：商保；區(qū)塊鏈；信息共享；去中心化1引言保險(xiǎn)是一種契約關(guān)系，投保人按照保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)是分?jǐn)傄蛞馔馐鹿试斐蓳p失的一種保障機(jī)制，發(fā)展到今天保險(xiǎn)已成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的重要組成部分。此前，發(fā)達(dá)國(guó)家居民保險(xiǎn)意識(shí)高，保險(xiǎn)只在發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較廣泛。近年來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)隨著我國(guó)居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)而快速發(fā)展。德國(guó)安聯(lián)集團(tuán)發(fā)布的《2020全球保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展報(bào)告》顯示，2009～2019年我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)收入在全球市場(chǎng)所占比重由5%提升至12%。商業(yè)

申宜平關(guān)鍵詞：商保；區(qū)塊鏈；信息共享；去中心化1引言保險(xiǎn)是一種契約關(guān)系，投保人按照保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)是分?jǐn)傄蛞馔馐鹿试斐蓳p失的一種保障機(jī)制，發(fā)展到今天保險(xiǎn)已成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的重要組成部分。此前，發(fā)達(dá)國(guó)家居民保險(xiǎn)意識(shí)高，保險(xiǎn)只在發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較廣泛。近年來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)隨著我國(guó)居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)而快速發(fā)展。德國(guó)安聯(lián)集團(tuán)發(fā)布的《2020全球保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展報(bào)告》顯示，2009～2019年我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)收入在全球市場(chǎng)所占比重由5%提升至12%。商業(yè)

不予支付的費(fèi)用。商保作為醫(yī)保的有效補(bǔ)充，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2021 年底，我國(guó)基本醫(yī)保的參保率已達(dá)95%以上，現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱醫(yī)保）、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱商保）三重保障，基本上實(shí)現(xiàn)了“?；?、可持續(xù)”的階段性目標(biāo)。但從保障的程度來(lái)講，2020 年我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院實(shí)際報(bào)銷比例為69.9%和60.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。同時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和不斷增強(qiáng)的個(gè)人健康投入意愿，將進(jìn)一

初步從產(chǎn)品功能、商保公司資質(zhì)、政府責(zé)任三個(gè)方面做出規(guī)制。結(jié)合政府文件、專家學(xué)者意見(jiàn)，可認(rèn)為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司主辦，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者通過(guò)自愿參保獲得醫(yī)保責(zé)任之外費(fèi)用補(bǔ)償和健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)，具有保費(fèi)低、既往癥限制少等普惠型特點(diǎn)。1 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段1.1 萌芽期（2015-2019年）2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，這是普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第一次在中國(guó)生根發(fā)芽。表面上看，其產(chǎn)

以下簡(jiǎn)稱“普惠型商保”)方案在全國(guó)各地實(shí)施，覆蓋八千多萬(wàn)參保者，保費(fèi)收入超過(guò)80億元。[2]然而，目前全國(guó)范圍內(nèi)普惠型商保的保費(fèi)水平、保障范圍和程度、運(yùn)行方式各不相同，缺乏系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)和比較。本研究旨在構(gòu)建普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)框架和發(fā)展指數(shù)，并應(yīng)用此工具對(duì)實(shí)際運(yùn)行的普惠型商保方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，為促進(jìn)普惠型商保的發(fā)展提供參考。1 資料與方法1.1 調(diào)查對(duì)象研究截至2021年6月30日，全國(guó)共有24個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)正式實(shí)施了104款普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“商保”）的政策相繼出臺(tái)，特別是在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中提出促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的背景下，商保得以快速發(fā)展。2021年，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)了“商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展”研究課題，旨在為未來(lái)商保目錄的制定打下基礎(chǔ)[1]。當(dāng)公共醫(yī)療保障不足、患者的醫(yī)療需求難以滿足時(shí)，可通過(guò)商保進(jìn)行補(bǔ)充保障，建立統(tǒng)一的商保目錄有助于明晰保障范圍，規(guī)范商保發(fā)展。因此，如何科學(xué)建立商保目錄是當(dāng)前醫(yī)療保障領(lǐng)域關(guān)心的熱點(diǎn)。澳大

的視角分析政府與商保公司的演化均衡策略，以期為探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)公私合作提供理論參考。1 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的模式選擇長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（Long Term Care Insurance，簡(jiǎn)稱LTCI），是指人由于身體機(jī)能的損耗、意外事故等原因所致的慢性病或者殘疾而失去自我護(hù)理的能力，從而成為失能、半失能人員，需要家庭、社區(qū)等非正規(guī)護(hù)理人員和醫(yī)院、護(hù)理公司等［4］專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期的護(hù)理服務(wù)，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生上述狀況時(shí)，可獲得風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)碾U(xiǎn)種。1.1 “社會(huì)型長(zhǎng)期

就公司醫(yī)保業(yè)務(wù)、商保業(yè)務(wù)以及下屬公司情況等問(wèn)題進(jìn)行了深入討論。 醫(yī)保局要建設(shè)一套相應(yīng)的機(jī)制，實(shí)際上付費(fèi)模式并不是一個(gè)單純的系統(tǒng)，還包括一些非常專業(yè)化的服務(wù)、管理。省級(jí)層面不直接參與基金支付，但會(huì)對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行管理，因此需要建立對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)/各地市的管理系統(tǒng);地市層面有兩種模式：一是300多個(gè)地級(jí)市需要進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè);二是省級(jí)統(tǒng)一提供系統(tǒng)建設(shè)，各地級(jí)市支付服務(wù)費(fèi)。項(xiàng)目形式主要有三種，包括服務(wù)方式、信息化建設(shè)方式、服務(wù)+信息化建設(shè)方式。項(xiàng)目收費(fèi)方式通常為信息化建設(shè)

研究，進(jìn)一步指導(dǎo)商保公司推出了上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“滬惠?！?。市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局、市大數(shù)據(jù)中心等部門根據(jù)市委、市政府《關(guān)于全面推進(jìn)上海城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見(jiàn)》，堅(jiān)持人本導(dǎo)向、應(yīng)用牽引，推動(dòng)生活數(shù)字化轉(zhuǎn)型，指導(dǎo)商保公司合理定價(jià)，對(duì)投保、理賠、服務(wù)等全過(guò)程實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能。補(bǔ)齊短板 增強(qiáng)抵御在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，為惠及到廣大市民，特別是收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群，市醫(yī)保局指導(dǎo)商保公司采用基本醫(yī)保的邏輯，基于歷年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，以大數(shù)法則平衡必然發(fā)生的

安徽省首個(gè)“智慧商保服務(wù)平臺(tái)”在中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)科大附一院”）正式啟動(dòng)上線。隨后，患者張女士在該院辦理出院手續(xù)時(shí)，通過(guò)智慧商保服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了一鍵理賠，全流程自動(dòng)快速完成，保險(xiǎn)公司審核后幾分鐘內(nèi)便將理賠金直接打入張女士預(yù)留的銀行卡賬戶。張女士笑著說(shuō)，“報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)終于不用跑來(lái)跑去了，之前擔(dān)心的復(fù)印病歷、上傳資料、等待結(jié)賬等麻煩統(tǒng)統(tǒng)沒(méi)有了，這項(xiàng)服務(wù)太貼心了。而在以往，可能需要花上一到兩周的時(shí)間才能辦完?！敝袊?guó)科大附一院執(zhí)行

意識(shí)和健康責(zé)任，商保不能滲入，否則個(gè)人負(fù)擔(dān)太少或接近于免費(fèi)醫(yī)療，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)可將基本醫(yī)保政策范圍外的費(fèi)用納入保障范圍，提高參保人待遇水平，也可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大額（大病）醫(yī)保三重保障之外設(shè)計(jì)產(chǎn)品，如針對(duì)罕見(jiàn)病、重癥疾病、特殊人群的需求，以及滿足老齡人群的長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)等方面的更高層次需求。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的市場(chǎng)環(huán)境基本成熟。保險(xiǎn)公司自主定價(jià)機(jī)制、參保人自主選擇和多方參與，形成了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。且醫(yī)?；鹬械膫€(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余達(dá)1

業(yè)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱商保）杠桿作用，更能夠充實(shí)彈性福利的內(nèi)容，體現(xiàn)彈性福利的價(jià)值。因此，商保建設(shè)是國(guó)企彈性福利體系搭建的第一步和支柱性內(nèi)容。一、國(guó)企彈性福利商保建設(shè)的主要內(nèi)容國(guó)企彈性福利商保建設(shè)的內(nèi)容繁多，一是補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)提取和管理，根據(jù)財(cái)稅〔2009〕27號(hào)文件精神，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年分別在不超過(guò)員工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。二是多數(shù)國(guó)企通過(guò)投保雇主責(zé)任險(xiǎn)

格局”。政府引入商保參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，就是要發(fā)揮商保在用人機(jī)制和資源投入上較為靈活的比較優(yōu)勢(shì)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦活力。第三要發(fā)揮機(jī)制的動(dòng)力。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司獨(dú)資承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)務(wù)安排和行業(yè)“優(yōu)勝劣汰”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使其有更大動(dòng)力充分利用市場(chǎng)化機(jī)制整合社會(huì)資源，打造商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)技術(shù)能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，更好服務(wù)多層次保障體系建設(shè)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，保費(fèi)收入已經(jīng)從2009年的574億元快速增長(zhǎng)至2019年的7066億元，但我們同時(shí)也要

”的杠桿作用，在商保公司和參保人沒(méi)有找到利益平衡點(diǎn)的情況下，很容易形成商保公司不積極、參保人員不認(rèn)可的局面；另一方面，醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)療知識(shí)不對(duì)稱導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)很難控制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，這也是商保公司一直對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)和推廣持謹(jǐn)慎態(tài)度的重要原因。為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，建議發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)合理發(fā)展。一要引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，提高產(chǎn)品理賠門檻，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)“保大病”作用，防止出現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)因門檻

、商業(yè)健康保險(xiǎn)(商保)的系統(tǒng)集成顯得尤為關(guān)鍵和迫切[7]。1 商保院端直付項(xiàng)目建設(shè)的現(xiàn)狀與對(duì)策1.1 現(xiàn)狀傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷流程繁瑣，目前已無(wú)法適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)+的新型服務(wù)模式。部分醫(yī)院嘗試與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，借助信息系統(tǒng)為患者提供商保直付理賠服務(wù)，但在系統(tǒng)開發(fā)過(guò)程中卻普遍存在以下不足：（1）系統(tǒng)開發(fā)周期較長(zhǎng)。缺乏頂層設(shè)計(jì)，多種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并行接入時(shí)，存在數(shù)據(jù)接口反復(fù)多次開發(fā)的低效現(xiàn)象。（2）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低。費(fèi)用項(xiàng)目劃分、命名與商保公司的保障項(xiàng)目、明細(xì)劃分存在差異，

高端醫(yī)療服務(wù)中的商保與社保融合問(wèn)題具有重要意義。 商保與社保融合前后最直接的反應(yīng)和最明顯的效果就是費(fèi)用繳納的多少，能否最大限度地體現(xiàn)出給患者帶來(lái)的益處，本文從商保患者的繳費(fèi)和社?；颊叩睦U費(fèi)，以及商保和社保融合后患者的繳費(fèi)數(shù)據(jù)分析來(lái)評(píng)價(jià)融合前后的費(fèi)用差別和影響因素。1 資料與方法1.1 資料來(lái)源選取某三甲醫(yī)院2013 年1 月—2016 年12 月高端醫(yī)療患者196 例；選取該院2015 年1 月—2016 年12 月白內(nèi)障、冠心病、支氣管炎3 種同病種疾病

極對(duì)上爭(zhēng)取、發(fā)揮商保公司作用、探索采取醫(yī)保直付方式等措施拓寬“本地造”“本地用”渠道。二要挖掘用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源。將數(shù)據(jù)作為新型生產(chǎn)要素，利用藥品耗材結(jié)算數(shù)據(jù)為產(chǎn)品研發(fā)、制造、銷售提供數(shù)據(jù)要素支撐，積極為企業(yè)發(fā)展賦能。三要做實(shí)兩個(gè)平臺(tái)。用好蓉城醫(yī)?？蛷d，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳；做大做強(qiáng)成都國(guó)際消費(fèi)中心城市醫(yī)療保障戰(zhàn)略聯(lián)盟，引導(dǎo)銀行、商保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各要素主體參與，發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)盟示范帶動(dòng)效應(yīng)，助力成都國(guó)際消費(fèi)中心城市建設(shè)。區(qū)醫(yī)保局就建設(shè)智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心向市局作了

患者(以下簡(jiǎn)稱“商保患者”)而言，醫(yī)療費(fèi)用可由保險(xiǎn)公司為其承擔(dān)，所以商保患者成為高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)維護(hù)和競(jìng)相爭(zhēng)奪的優(yōu)質(zhì)客戶資源。隨著居民收入的不斷提高，公眾健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，以及國(guó)家新醫(yī)改政策的逐步深入[3]，商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)穩(wěn)步發(fā)展。本研究分析高端醫(yī)療中商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀，并討論未來(lái)吸引商保患者、開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的方向。1 資料來(lái)源與方法1.1 資料來(lái)源以北京市某三甲醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部作為研究對(duì)象，該國(guó)際醫(yī)療部是國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療市場(chǎng)的知名品牌，致力于為來(lái)

管理費(fèi)單獨(dú)列支；商保公司不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，額外收取管理服務(wù)費(fèi)。此外，商保公司和社保經(jīng)辦部門的合作也有3種方式：第一種也是最常見(jiàn)的一種為緊密合作型也就是合署辦公，實(shí)行一個(gè)窗口、一站式結(jié)算。此外，有些地方設(shè)立大病保險(xiǎn)中心，由保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)經(jīng)辦。還有少數(shù)地區(qū)由于各種原因所限，只能分開辦公，患者需先報(bào)銷基本醫(yī)保，之后再找商保公司結(jié)算大病保險(xiǎn)。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于基本醫(yī)保設(shè)有封頂線和醫(yī)保目錄限制，醫(yī)療費(fèi)用越高的患者，其使用的目錄外藥品等費(fèi)用越高，使得其基本醫(yī)保的報(bào)銷比例往

10%—15%。商保經(jīng)辦占多數(shù)。大部分地區(qū)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，僅有北京和吉林兩個(gè)省級(jí)地區(qū)全部由社保經(jīng)辦，另外還有內(nèi)蒙、江蘇、浙江、安徽、福建、廣東等省的少部分統(tǒng)籌地區(qū)由社保經(jīng)辦。在由商保經(jīng)辦的地區(qū)，大部分實(shí)行商保和社保合署辦公，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排工作，商保協(xié)助社保開展工作。在大部分地區(qū)，商保與社保的合作方法是：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把進(jìn)入大病保險(xiǎn)的患者信息與商保共享，商保審核并支付大病保險(xiǎn)待遇；商保協(xié)助社保到醫(yī)院進(jìn)行住院病人（包括未進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷的病

大背景，結(jié)合國(guó)際商保社保融合的成功案例，通過(guò)對(duì)宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性，提出我國(guó)在大力發(fā)展商保社保融合過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。關(guān)鍵詞 商保；社保；融合；大病醫(yī)療一、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保

醫(yī)可享受“醫(yī)保+商保+自費(fèi)”一站式綜合支付，看病住院實(shí)現(xiàn)了在線即時(shí)結(jié)算，商保理賠“秒賠”。商保在線直賠系統(tǒng)搭建了醫(yī)院與保險(xiǎn)公司溝通的橋梁，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息和保險(xiǎn)理賠信息實(shí)時(shí)傳遞，實(shí)時(shí)結(jié)算，替患者“省時(shí)省錢”。北京三甲醫(yī)院掛號(hào)有保障聚保盆攜手易安保險(xiǎn)推出新版掛號(hào)險(xiǎn)我國(guó)最好的醫(yī)療資源高度集中在一線城市，伴隨而來(lái)的，就是“看病難”的頑疾。尤其是北京地區(qū)的三甲醫(yī)院，常年都是人滿為患，一號(hào)難求。許多患者，尤其外地進(jìn)京的患者，往往在掛號(hào)上耗費(fèi)了大量時(shí)間和精力，也耽誤了治療

意見(jiàn)》）都強(qiáng)調(diào)了商保承辦大病保險(xiǎn)的必要性，但筆者通過(guò)對(duì)湖北、青海、福建、江蘇、重慶、廣東6?。ㄊ校?span id="j5i0abt0b" class="hl">商保2012—2015年承辦大病保險(xiǎn)的基本情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)商保在運(yùn)行過(guò)程中所起的作用沒(méi)有達(dá)到《指導(dǎo)意見(jiàn)》的預(yù)期。商保僅僅是以配角的身份參與了居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，未見(jiàn)其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)，且承擔(dān)居民大病醫(yī)保的市場(chǎng)環(huán)境還不成熟。如何走出當(dāng)前的運(yùn)行困境，是實(shí)現(xiàn)“2017年建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度”目標(biāo)的關(guān)鍵。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的困境由基金支付商保的管理成本受到質(zhì)疑。依

辦理商保理賠，不用再來(lái)回奔波，門診繳費(fèi)和出院時(shí)均可即時(shí)結(jié)算，一步到位。近日，“健康商保在線直賠”系統(tǒng)在武漢市中心醫(yī)院?jiǎn)⒂?。此舉意味著，購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)保病人和自費(fèi)病人，今后在該院就醫(yī)，可享受“醫(yī)保+商保+自費(fèi)”一站式綜合支付，商保理賠實(shí)現(xiàn)即時(shí)“秒賠”，就醫(yī)流程變得更加方便快捷。

在管理資源匱乏、商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮等問(wèn)題。建議農(nóng)村居民大病保障制度應(yīng)以大病保險(xiǎn)制度為核心順序推進(jìn)，積極支持商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)乃至新農(nóng)合工作，為健全農(nóng)村居民大病保障制度和完善全民醫(yī)保體系提供支持。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度；新農(nóng)合；商保機(jī)構(gòu)；經(jīng)典扎根理論作為發(fā)展中的農(nóng)業(yè)大國(guó),農(nóng)村居民的健康問(wèn)題一直是黨和政府以及社會(huì)各界關(guān)注的重大民生工程。全民醫(yī)保體系雖已基本建成,但重大疾病造成的困境還在繼續(xù)加劇，更嚴(yán)重的是,對(duì)患病的農(nóng)村居民及其家庭來(lái)說(shuō),重大疾病帶來(lái)的困境

■文/陳仰東?商保經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)■文/陳仰東陳仰東曾任大連市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大連市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，現(xiàn)任大連理工大學(xué)兼職教授、東北財(cái)經(jīng)大學(xué)客座教授、人社部社會(huì)保障研究所客座研究員、清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)，是政府購(gòu)買公共服務(wù)的一種嘗試。十八屆三中全會(huì)決定提出，推廣政府購(gòu)買服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)合同、委托等方式向社會(huì)購(gòu)買。五中全會(huì)明確提出，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。從理論上

定幫扶對(duì)象、發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦優(yōu)勢(shì)及加強(qiáng)部門配合等措施，健全重大疾病保障制度，助力全民脫貧攻堅(jiān)。重大疾病保障制度；脫貧攻堅(jiān)；保障現(xiàn)狀；問(wèn)題原因；對(duì)策建議2016年8月在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平同志強(qiáng)調(diào)，沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。近年來(lái)，黨和政府為提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，多措并舉地發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，各級(jí)財(cái)政不斷增加投入。數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的百分比達(dá)6.0%，相較2014年繼續(xù)提高近0.5個(gè)百分

割忙。午后兩點(diǎn)，商保站在院里，朝著兒子的窗戶高叫：“軍他娘，起床了，該去西地割麥了??！”老婆從屋里出來(lái)，沒(méi)好氣地接過(guò)話：“你吆喝啥咧？毒花花日頭，曬死個(gè)人呢！”商保回頭，瞪老婆一眼，再扭頭，朝著兒子的窗戶喊：“女人家，知道啥？麥?zhǔn)煲簧?，不開鐮，麥籽炸滿地了！你去備茶，我磨鐮去了！”老婆上前，壓低聲音：“死老頭，你咋對(duì)著孩子窗戶吆喝我呢？”商保低聲回道：“他倆在睡覺(jué)，我咋喊？打著騾子叫馬聽(tīng)，這都不懂？”商保磨完鐮刀，還不見(jiàn)兒子出來(lái)，火氣上升，走近兒子窗前，怒

519000）商保公司承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐體會(huì) ——以珠海市為例張笑天 王立峰（珠海市人力資源和社會(huì)保障局 珠海 519000）實(shí)施了3年的珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，取得了一定成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題，重要原因是商業(yè)保險(xiǎn)公司還不適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)總體上屬于公益事業(yè)的特性。商保公司想要從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦，必須向非營(yíng)利方向改造。引進(jìn)具有非營(yíng)利性的專業(yè)化的保險(xiǎn)公司（或機(jī)構(gòu)），才是我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦引入市場(chǎng)機(jī)制的應(yīng)有選擇。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；非營(yíng)利性珠海市補(bǔ)充

、群眾得到實(shí)惠、商保得以發(fā)展、社保減輕負(fù)擔(dān)、制度更加完善。那么三年來(lái)各地推行的商保經(jīng)辦模式，是否實(shí)現(xiàn)了商保公司和群眾共同受益呢？參保人員，是直接受益方。從絕對(duì)受益情況看，其福利絕對(duì)改進(jìn)，不容置疑。目前比較接受的數(shù)據(jù)是，大病保險(xiǎn)使受益群眾待遇水平提高10個(gè)百分點(diǎn)以上，部分地方可以達(dá)到15個(gè)百分點(diǎn)（如江西省平均提高14.25%，廣東省提高14.3%）。但相對(duì)受益情況并不樂(lè)觀：一是大病保險(xiǎn)籌資不能全部用于支付待遇。出于保本微利的制度安排，部分基金用于支付商保機(jī)構(gòu)

劉國(guó)柱社保經(jīng)辦、商保承辦的對(duì)比研究 ——以鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)、許昌為例■文/韓志奎劉國(guó)柱本文歸集了河南省鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)、許昌4個(gè)省轄市社保、商保經(jīng)（承）辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額（大病）補(bǔ)充保險(xiǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與費(fèi)用支付，經(jīng)（承）辦人員及經(jīng)辦業(yè)務(wù)量，經(jīng)（承）辦管理成本支出、工資報(bào)酬與社保費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比研究，旨在揭示現(xiàn)階段城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面與經(jīng)辦服務(wù)方面存在的矛盾和問(wèn)題，探索將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)引向更加健康發(fā)展的軌道。商保緊緊追隨社保商保

、重慶、天津等地商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)情況進(jìn)行了采訪，發(fā)現(xiàn)商保機(jī)構(gòu)并無(wú)專業(yè)優(yōu)勢(shì)。大病保險(xiǎn)；商保經(jīng)辦；實(shí)證分析六部門在“指導(dǎo)意見(jiàn)”中提出，用醫(yī)?；鹳?gòu)買服務(wù)，是為了“利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量?！钡珡母鞯貙?shí)施情況和參保人的反映看，商保機(jī)構(gòu)并未顯現(xiàn)出專業(yè)優(yōu)勢(shì)。今年上半年，記者對(duì)青海、蘇州、山東、重慶、天津等由商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的4個(gè)省級(jí)、1個(gè)地市共5個(gè)地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱5地區(qū)）

對(duì)于有可能發(fā)生的商保公司“單方退出”行為也不無(wú)擔(dān)心。不贊成商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的鄭州、許昌等地，則憂心商保公司為盈利而來(lái)，認(rèn)為社保機(jī)構(gòu)不以盈利為目的，才更能保證基金安全、保護(hù)廣大參保群眾的利益。且行且思，且思且行。地方實(shí)踐表明，這個(gè)簡(jiǎn)稱為PPP的政府與社會(huì)資本合作的模式是提供公共設(shè)施或服務(wù)的比較有效的方式之一，但也不能對(duì)政府有效治理和決策絕對(duì)替代。即任何情況下，政府均應(yīng)從保護(hù)和促進(jìn)公共利益的立場(chǎng)出發(fā)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總體策劃、組織招標(biāo)、理順各參與機(jī)構(gòu)之間的權(quán)限和關(guān)系

進(jìn)行分析。結(jié)果：商保經(jīng)辦對(duì)提高大病保障水平表現(xiàn)出一定的效果，其中基金續(xù)費(fèi)能力是商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的一個(gè)重要條件，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、市場(chǎng)成熟度等可作為各地建立適宜的商保管理機(jī)制的參考。結(jié)論：商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)具有一定的推廣性，太倉(cāng)利用結(jié)余基金再保險(xiǎn)的形式更適合于醫(yī)保基金充足的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，淮安通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)化大病監(jiān)管、降低基金風(fēng)險(xiǎn)，為社保監(jiān)管水平比較薄弱的地區(qū)提供借鑒。重大疾??； 商業(yè)保險(xiǎn)； 效果； 條件隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障的逐步完善以及人群疾病譜的改變，重大疾

文/姜日進(jìn)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)不見(jiàn)得是好事文/姜日進(jìn)姜日進(jìn)青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局原調(diào)研員基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，這是毋庸置疑的。因此，其由什么機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦更有優(yōu)越性，似乎用不著辯論。如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)更有優(yōu)越性，那社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就沒(méi)有存在的必要了。眾所周知，社會(huì)保險(xiǎn)的目的是保障公民的基本需求，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定，其突出特點(diǎn)是福利性、非營(yíng)利性和強(qiáng)制性，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，政府要承擔(dān)兜底的責(zé)任。而商業(yè)保險(xiǎn)是以營(yíng)利為目的，國(guó)家還要對(duì)其征稅，其性質(zhì)所決定，不可避免地存

，其共同點(diǎn)是引入商保公司來(lái)參與大病醫(yī)保的運(yùn)營(yíng)。作為一種新生事物，商保公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)不可避免的會(huì)存在一些困難和問(wèn)題，本文以遼寧省大病保險(xiǎn)實(shí)踐為例，探究大病保險(xiǎn)起步運(yùn)行中存在的不足之處及改進(jìn)措施。1 運(yùn)行現(xiàn)狀近年，遼寧省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余量較大，為充分利用醫(yī)?；穑岣呷w居民的醫(yī)療保障水平，省政府提出實(shí)施城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從目前全省實(shí)施情況看，各地均委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011-2013年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸹I資總

商業(yè)保險(xiǎn)。社保和商保合作有利于提高公共服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，合作模式如下：（1）人群分類法。美國(guó)按照職業(yè)分類，商保為私營(yíng)公司和雇員服務(wù)，政府為老遺殘和公務(wù)人員服務(wù)。荷蘭按照收入分類，收入達(dá)到法定額度的人被拒絕參加社保，只能買商保。（2）服務(wù)外包法。美國(guó)雙藍(lán)協(xié)會(huì)是民間組織，與政府簽約代理社保管理服務(wù)，并獲得醫(yī)?；?%的管理費(fèi)，一些具備微利綜合經(jīng)營(yíng)能力的商業(yè)保險(xiǎn)公司加盟，承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核審和理賠工作，根據(jù)雙藍(lán)協(xié)會(huì)的財(cái)務(wù)制度滿足其利潤(rùn)指標(biāo)。（3）社

300071）商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)劣勢(shì)比較分析朱銘來(lái) 宋占軍（南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071）本文基于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保障經(jīng)辦的實(shí)踐，從管理成本、人力負(fù)擔(dān)、費(fèi)用控制等角度分析商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)劣勢(shì)。指出未來(lái)商保良好績(jī)效的實(shí)現(xiàn)，需要其明確戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷提升經(jīng)營(yíng)管理水平，同時(shí)也需要相關(guān)監(jiān)管和評(píng)估機(jī)制的進(jìn)一步完善。保險(xiǎn)公司；大病報(bào)銷；績(jī)效1 引言商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[20

六安市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司共同經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的基本情況，闡明了取得的成果和遇到的問(wèn)題。大病保險(xiǎn)；社商合作；運(yùn)行機(jī)制1 基本情況1.1 背景。六安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2006年啟動(dòng)實(shí)施，2011年實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。覆蓋范圍為未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、18周歲以下未成年人、全日制在校大學(xué)生。截至目前全市已參保人員79.1萬(wàn)，其中：城鎮(zhèn)居民25.3萬(wàn)；未成年人49.8萬(wàn)；大學(xué)生4萬(wàn)。年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成年人120元/人；在校大學(xué)生和未成年人40元/人。各級(jí)政府補(bǔ)

文/陳樹國(guó)社保和商保機(jī)構(gòu)不存在明顯優(yōu)劣文/陳樹國(guó)陳樹國(guó)江蘇省淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家立法實(shí)施的保障參保人基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其最明顯的特征是政府主導(dǎo)，不論籌資標(biāo)準(zhǔn)還是保障待遇均由政府確定，經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)不能因?yàn)榛鸬氖罩闆r而作出調(diào)整?；踞t(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)本質(zhì)上屬于購(gòu)買服務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄和按時(shí)足額支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)

大浪費(fèi)，還會(huì)造成商保資源的二度浪費(fèi)，更會(huì)影響參保人群的信心。所以從管理成本及保障效率的角度出發(fā)，醫(yī)保經(jīng)辦部門主管具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。再次，商保勢(shì)單力薄，相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力較差，其介入“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，不但前期進(jìn)入成本高，后期虧損可能性更大，制度可持續(xù)性差。我們必須正視的是，商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法擺脫營(yíng)利性的根本目的，“保本微利”的理想狀態(tài)不符合現(xiàn)實(shí)情況。但是，我們并不否認(rèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)其他途徑尋求與商保公司的合作，為基金結(jié)余較多的參保人群提供多元化的、可觸及

1.3.2 借力商保精算模式推動(dòng)成本核算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)精算體系和風(fēng)險(xiǎn)管控能力是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不及的。通過(guò)與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開展直付合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可準(zhǔn)確掌握區(qū)域性的疾病發(fā)生率和賠付率，推動(dòng)病種病例分型管理、單病種質(zhì)量控制、單病種臨床路徑等管理，迎合單病種付費(fèi)這一醫(yī)保結(jié)算大趨勢(shì)，有效控制辦院成本。1.3.3 推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范統(tǒng)籌管理。通過(guò)開展直付服務(wù)，患者就診、報(bào)案、核對(duì)信息、審核、理賠都在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，形成“就診——理賠”一站式服務(wù)[4]。方便快捷的服務(wù)流

公司（以下簡(jiǎn)稱“商保公司”）作為“大病保險(xiǎn)”的合作經(jīng)辦方。在3年多的時(shí)間里，雙方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改進(jìn)的問(wèn)題。1 主要做法1.1 建立機(jī)構(gòu)，組建隊(duì)伍。為加強(qiáng)醫(yī)療管理和費(fèi)用審核合作，方便雙方溝通，市本級(jí)和所轄7縣（市區(qū)）醫(yī)保機(jī)構(gòu)都與商保公司成立了“大病保險(xiǎn)”聯(lián)合管理辦公室。2011年后的兩年間，聯(lián)合辦公室共向社會(huì)公開招聘工作人員53名，實(shí)際上是商保公司的招聘人員。其中，醫(yī)學(xué)碩士1名，醫(yī)學(xué)本科29名，各專業(yè)學(xué)醫(yī)人員23名。這些工作人員除少數(shù)負(fù)

保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“商保”）的有24所，占41.4%；無(wú)任何保險(xiǎn)的達(dá)12所（其中5所在薪金中補(bǔ)償保險(xiǎn)費(fèi)），占20.7%。與本國(guó)教師相比，并非所有學(xué)校給予外教醫(yī)療保障待遇。在有醫(yī)保的學(xué)校，投保社保和商保的比例相當(dāng)，但選擇購(gòu)買商保的學(xué)校略多于社保。1.2 醫(yī)保處于基本醫(yī)療保障水平。學(xué)?？傮w能執(zhí)行現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定，根據(jù)外教個(gè)人情況以及學(xué)校自身情況等妥善解決外教醫(yī)保問(wèn)題，這對(duì)穩(wěn)定外教隊(duì)伍、保障他們的權(quán)益起到了重要作用。對(duì)參加社保的外教按照北京市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納社保費(fèi)，并享受相

標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、商保招標(biāo))一保障范圍。大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)保的人員（520萬(wàn)人），直接納入大病保障。參保人員因住院（含門診特定病種）發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)上一年度本市居民人均可支配收入的部分納入大病保險(xiǎn)保障范圍。2012年度城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民年人均可支配收入分別為26921元、13571元；2013年度分別為32658元、15405元。二籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛埽?0

影響的因素，也有商保自身不足的原因。1 影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的突出困難和問(wèn)題1.1 社會(huì)公眾在認(rèn)識(shí)上存有偏差。由于中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步晚，人民群眾普遍對(duì)它的功能和作用不太了解、不太清楚，認(rèn)識(shí)上存有誤區(qū)，歸納起來(lái)主要有以下幾種：一種認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)高端產(chǎn)品，是“奢侈”產(chǎn)品，只能供有錢人享用；一種認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)是市場(chǎng)行為，以營(yíng)利為目的，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品多半是“賺錢”的；還有一種認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)好是好，但是，投保容易理賠難；更有一些社會(huì)保障主管部門人員和部分專

文/熊先軍社保和商保經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)比較文/熊先軍建立重特大疾病保障機(jī)制，化解居民災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)，是完善醫(yī)保制度，提高保障水平和質(zhì)量的措施。這一決策導(dǎo)向的出發(fā)點(diǎn)和方向無(wú)疑是正確的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本目的及其基本原理。問(wèn)題是如何通過(guò)具體政策實(shí)現(xiàn)。目前提出的措施，是要運(yùn)用市場(chǎng)手段，通過(guò)向商保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由哪種類型的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，哪些業(yè)務(wù)需要向市場(chǎng)購(gòu)買服務(wù)，以及向誰(shuí)購(gòu)買，如果按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的邏輯，應(yīng)當(dāng)是由市場(chǎng)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)確定。但要運(yùn)用市場(chǎng)手段，前提是國(guó)家

及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(商保機(jī)構(gòu))在補(bǔ)充醫(yī)療保障項(xiàng)目、參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)等方面，開始發(fā)揮積極的作用。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))明確提出了“采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)”的承辦方式，《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》(國(guó)發(fā)〔2012〕57號(hào))也列入了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)和委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)等內(nèi)容。這些無(wú)疑是對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)在促進(jìn)完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的積極作用的肯定。目前，醫(yī)療保障體系的商保參與

屬性不同，社保和商保經(jīng)辦成本的責(zé)任主體也不同。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第72 條第2 款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障”，即所發(fā)生的成本由政府承擔(dān)。而商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)辦成本包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)、宣傳、承包、銷售、防災(zāi)防損、理賠等全部由保險(xiǎn)公司自己承擔(dān)。就承擔(dān)主體來(lái)比較，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是行使政府管理與服務(wù)職能的事業(yè)單位，提供公共服務(wù)，無(wú)需承擔(dān)經(jīng)營(yíng)成本，確保了其公益性，對(duì)參保人利益維護(hù)更加有利；而商保是

原因。也是社保與商保不可混淆與錯(cuò)位的根源所在。試想，如果把社保當(dāng)作商保來(lái)辦，政府和個(gè)人能負(fù)擔(dān)得起嗎？如果只辦社保不辦商保，那些高收入群體的特殊需求怎么能滿足？所以，社保、商保都得大力發(fā)展。而且，只有遵循各自的方針、原則和運(yùn)行模式，才能實(shí)現(xiàn)齊頭并進(jìn)發(fā)展。如果把社保與商保混淆起來(lái)，拿商保的資金用于社保，參加商保的保民和商保公司愿意嗎，有無(wú)先例？反之，如果拿社?；鹑ベ?gòu)買商保，參加社保的保民是否答應(yīng)？全國(guó)人大常委會(huì)委員、全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委副主任委員烏日?qǐng)D撰文指出：“

——點(diǎn)評(píng)社保與商保的關(guān)系文/陳金甫從一個(gè)時(shí)間的切面和各自的視野來(lái)談社保和商保的關(guān)系，不免有盲人摸象和自說(shuō)自話之嫌。如果以社會(huì)治理的角度考察，就應(yīng)走出角色誤區(qū)和功利之爭(zhēng)，著眼多元利益訴求，尋求多元保障格局。從人類共濟(jì)的趨勢(shì)看大保障格局人類文明的歷史同時(shí)也是一部人類互助共濟(jì)的發(fā)展史。保障，是應(yīng)對(duì)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)而不斷上升和完善互助共濟(jì)的社會(huì)機(jī)制。社會(huì)機(jī)制的核心是以有限的客觀資源應(yīng)對(duì)不可預(yù)期的無(wú)限風(fēng)險(xiǎn)。政府角色天然地帶有不得已而為之的成分，如果個(gè)人、家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)以

，全面開展了委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦鄭州市新農(nóng)合服務(wù)工作。經(jīng)過(guò)近一年的運(yùn)行，鄭州市新農(nóng)合制度運(yùn)行平穩(wěn)，新農(nóng)合各項(xiàng)基金管理制度得到有效落實(shí)，各區(qū)縣統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和審核程序得到統(tǒng)一，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償手續(xù)明顯簡(jiǎn)化，衛(wèi)生、商保機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)人員、參合群眾均較為滿意，實(shí)現(xiàn)了共贏發(fā)展。劉謙在講話中指出，近一年的實(shí)踐充分說(shuō)明，鄭州市的改革方向正確，工作扎實(shí)深入，成效也十分明顯。鄭州市改革工作的重要意義在于闖出了一條在現(xiàn)有條件下通過(guò)創(chuàng)新社會(huì)管理，提高醫(yī)療保障的管理水平和服務(wù)水平，使

李長(zhǎng)庭醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保公司合作前景分析目前，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告則顯示，我國(guó)有28.3％的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為首選，其比例已經(jīng)超過(guò)了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民正在通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。前兩種是由政府推行的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由市