殷曉瑛 陸紅艷

[摘要]目的 探討對老年食管癌手術患者實施舒適護理的方法和效果。 方法 將200例食管癌手術患者隨機分為觀察組和對照組各100例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予舒適護理。觀察并比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、舒適度、對護理工作的滿意度。 結果 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，舒適度、對護理的滿意度高于對照組。 結論 對食管癌圍術期患者實施舒適護理可確保手術順利進行，減少手術后并發(fā)癥，提高護理質量。

[關鍵詞]手術治療；食管癌；圍術期；舒適護理

[中圖分類號]R473.73 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-86-03

Comfort nursing care in elderly patients with esophageal cancerduring peri operation period nursing experience

YIN Xiaoying LU Hongyan

Department of Cardiothoracic Surgery， Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical School， Jiangyin 214400， China

[Abstract]Objective To explore the method and effect of application of comfort nursing for elderly patients with esophageal cancer operation. Methods 200 cases of patients with esophageal cancer operation were randomly divided into observation group and control group with 100 cases in each， the control group received routine nursing. The observation group on the basis of routine nursing care to comfort， the two groups were observed and compared the incidence of postoperative complications， comfort， satisfaction with nursing work. Restults The complication rate lower than the control group， the observation group patients after operation， comfort， the nursing satisfaction was higher than that of control group. Conclusion Implement comfortable nursing can ensure smooth operation on patients with esophageal cancer during perioperative period， reduce the complications after operation， improve the quality of nursing.

[Key words]Operation； Esophageal cancer； Perioperative period； Comfort care

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，中國是全世界食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家[1]，隨著胸外科手術技巧及圍手術期手術處理技術的提高，老年食管癌手術已很常見[2]，但是老年患者有其特殊的病理生理及手術應激后圍手術期發(fā)生的一系列病理生理改變，處理比較復雜。2009年1月～2013年12月我科對200例老年患者施行了開胸食管癌手術，其中100例在圍手術期中應用了舒適護理[3-4]，通過與傳統(tǒng)護理相比較，有效減少了患者的術后并發(fā)癥，縮短住院時間并且降低住院費用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月在我院行食管癌根治術患者200例，隨機分成觀察組（舒適護理組）和對照組（傳統(tǒng)護理組）各100例。觀察組：男64例，女36例；年齡65～79歲，平均68.9歲；三切口食管癌根治術25例，右胸腹部兩切口手術42例，經(jīng)左胸一切口手術33例。對照組：男60例，女40例；年齡66～78歲，平均67.5歲；三切口食管癌根治術26例，右胸腹部兩切口手術44例，經(jīng)左胸一切口手術30例。觀察組年齡、性別組成及手術方式差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術前合并癥

術前患者有心電圖異常者35例，主要有頻發(fā)房性早搏、室性早搏等，術前行心超及Holter檢查無明顯手術禁忌證，全組患者肺功能較前均有不同程度減低，無手術禁忌證。

1.3 護理1.3.1 術前心理干預 傳統(tǒng)護理組按入院常規(guī)行宣教，無特殊處理；舒適護理在傳統(tǒng)護理的基礎上予以針對性的心理疏導，并由床位護士予以耐性講解術前需做準備及術后防治并發(fā)癥的相關情況，主要需要其養(yǎng)成手術治療對疾病的治療作用和術后早期下床活動，翻身拍背及早期咳嗽咳痰的必要性，對疾病產(chǎn)生樂觀心理，并可由已康復患者共同行健康疏導，從而可以增強手術信心，以積極心態(tài)迎接手術。

1.3.2 基礎護理準備 觀察組與對照組均為術前禁煙2周，積極口腔衛(wèi)生準備，術前行呼吸功能鍛煉，囑其鍛煉咳嗽、深呼吸、習慣在床上行大小便。

1.3.3 呼吸功能鍛煉 對照組術前行常規(guī)呼吸功能鍛煉，囑其鍛煉咳嗽咳痰、深呼吸等。胸外科老年患者較多，為了有效改善呼吸肌功能，我們專門根據(jù)胸外科患者的生理特征，參考了國內外相關研究經(jīng)驗，設置了呼吸健康操，改善患者呼吸功能，提高呼吸耐量：（1）術前指患者取舒適臥位，放松肌肉，快速呼氣數(shù)次，然后鼻深吸氣，吸至不能呼吸時屏氣3s左右，然后予以口腔呼氣，呼氣時予以雙手按壓腹部，收縮腹肌，保持頻率為10次/min，持續(xù)3～5min；（2）術前患者使用呼吸訓練器，保持呼吸潮氣量為1500～2000mL；（3）術前矚患者行有效咳嗽練習，患者深吸氣后將腹肌收緊，吸氣1次后連續(xù)咳嗽3聲，持續(xù)咳嗽訓練5min左右；（4）適量行霧化吸入，術前3～7d開始使用，每隔6h霧化吸入一次。

1.3.4 術后護理 術中、術后均要注意充分給氧，術后嚴密監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、心率等48～72h，根據(jù)變化及時處理；老年患者胸外科手術后呼吸道黏膜纖毛運動減弱，咳嗽無力，加上切口疼痛不敢咳嗽等，咳嗽排痰較為重要，采用氨溴索90mg，加入100mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液中，緩慢靜滴，bid連用6d（術前3d，手術當日至術后第2天）。術后協(xié)助患者排痰。通常做法是幫助患者翻身，多幫患者拍背。鼓勵咳嗽。每1～2小時協(xié)助患者翻身1次，如患者咳嗽無力時，護士可用雙手壓迫患者的下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽，加強膈肌反彈力量，促使痰液排出。所有患者除1例死于呼吸衰竭，6例患者通過鼻導管或纖維支氣鏡吸痰外，其余患者經(jīng)過上述處理均順利康復。

1.3.5 早期腸內營養(yǎng)支持 術中通過麻醉師和手術醫(yī)師配合將十二指腸營養(yǎng)管置于Treize韌帶遠端20～30cm處。術后第1天予以靜脈營養(yǎng)支持，密切觀察患者營養(yǎng)狀況，若有補液不足表現(xiàn)如心律增快、尿量減少等表現(xiàn)及時向醫(yī)生匯報并作出及時處理，并當日經(jīng)鼻腸管滴入30℃生理鹽水250mL，觀察患者對生理鹽水耐受性。術后第2天通過營養(yǎng)泵自鼻腸管恒速灌注百普力（紐迪西亞制藥有限公司）500mL，30～50mL/h，按患者感覺及耐受程度逐漸增量，第2天管飼百普力500mL+能全力（紐迪西亞制藥有限公司）500mL，50～60mL/h，第3天管飼1500～2000mL，80～100mL/h，達全量，后4d均按全量給予，按每天總熱量125.52kJ計算營養(yǎng)液總量，輸注過程中每4小時沖管1次，防止堵管，保持營養(yǎng)管通暢；輸液加溫儀控制營養(yǎng)液溫度在39℃左右，初始階段不足的液體量與熱量均經(jīng)靜脈補充。

1.3.6 胸腔閉式引流的護理 保持引流管通暢，觀察胸腔引流液的性狀，顏色及波動情況，如胸腔引流液每小時>100mL，顏色為鮮紅色或暗紅色，需及時匯報醫(yī)生予以相關處理。本組患者無胸腔內出血的發(fā)生。

1.3.7 術后功能恢復 按照術前呼吸功能操鍛煉肺功能，并鼓勵患者早期下地活動，術后鼓勵患者早期床邊站立，每次10min，每日2～5次，病情恢復可床邊來回踱步。在能站立的基礎上進行步行。視病情和體力逐日增加距離及次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行分析。Students t檢驗比較觀察組與對照組之間年齡、術后住院天數(shù)及住院費用的差異。x2檢驗比較性別組成、手術方式及術后并發(fā)癥的發(fā)生差異，所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后出現(xiàn)或加重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥24例（24%），主要出現(xiàn)癥狀為術后心律失常（房室傳導阻滯，房性早搏，室性早搏，術后血壓增高），予以鎮(zhèn)痛對癥治療后癥狀可緩解，10例病例因癥狀未緩解或伴有ST段壓低、T波倒置予以硝酸甘油靜脈維持后愈合良好：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥8例（8%）。包括肺不張、肺炎，經(jīng)霧化吸入加強排痰、抗感染治右側叩診鼓音，聽診右側呼吸音明顯減弱，全肺未聞及干濕性啰音，雙肺未聞及胸膜摩擦音。 心率90次/min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。總費用顯著下降。見表1。

3 討論

胸外科老年患者的比例明顯上升。高齡食管癌患者術前均合并有多種疾病和重要臟器功能的，對高齡患者術后呼吸功能影響較大[5]，開胸手術患者由于手術創(chuàng)傷、術中麻醉及術后疼痛刺激，均存在不同程度肺通氣功能障礙，術中使用阿片類鎮(zhèn)靜藥物導致呼吸纖毛清除運動受抑制，術后咳嗽排痰反應差，發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的風險明顯增加。隨著人群老齡化的發(fā)展。術后發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，病死率高，需積極處理，在圍手術期處理及術后康復中起到重要作用。

高齡患者術前均不同程度存在進食受限，并且手術后創(chuàng)傷、術后應激反應，大多合并營養(yǎng)不良，圍手術期予以營養(yǎng)支持對食管癌術后康復有重要意義。腸內營養(yǎng)符合生理，維持腸黏膜屏障功能，有利于胃腸功能恢復[6]，臨床較前明顯重視，術后營養(yǎng)治療，術后腸道排氣排便、首次半流質耐受時間明顯早于對照組，且并未增加惡心、嘔吐的發(fā)生率。術后長期臥床可導致血流淤滯及血栓形成，同時損害肺功能，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率[7-8]，故應鼓勵患者早期下床活動，引流管盡量少用，早期拔除。

舒適護理中有效地術后鎮(zhèn)痛能讓患者快速康復，能有效減少疼痛應激，鼓勵患者早期下床活動，從而早期促進胃腸功能恢復[9-11]。在本組采用舒適護理患者中我們采用相關方法可明顯減少患者的疼痛感，患者術后早期下床活動，鼓勵咳嗽排痰，有效降低心肺意外并發(fā)癥的發(fā)生率。老年食管癌患者圍手術期均存在不同程度進食受限、手術創(chuàng)傷打擊及術后的應激反應，大多合并營養(yǎng)不良，早期行圍手術期營養(yǎng)支持，對患者術后康復有重要意義[12]。腸內營養(yǎng)符合生理，并發(fā)癥較少，有助于胃腸功能的恢復，能夠維持腸黏膜屏障功能，并且價格明顯便宜，臨床上日益受到極大的重視。在本組研究中，采用舒適護理組患者均早期行腸內營養(yǎng)治療，術后腸道排氣排便、首次半流質耐受時間均明顯早于對照組，并且并未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，有利于促進患者的早期恢復[13]。

綜上所述，食管癌患者圍手術期舒適護理可以明顯縮短住院時間、腸道排氣時間、停止靜脈輸液時間及降低治療費用顯著提高了患者的舒適度和對醫(yī)療服務的滿意。

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（收稿日期：2014-08-19）