楊旭平

山東省即墨市人民醫(yī)院感染管理科，山東即墨 266200

醫(yī)院感染（Nosocomial Infection，NI）是指從醫(yī)院獲得感染，平均發(fā)生率約為10%，輕則延長患者住院時間，重則可致死亡，是致患者死亡的主要原因之一，以美國為例每年約有8000人因醫(yī)院感染死亡，調(diào)查研究顯示約有1/5的住院死亡例合并有醫(yī)院感染[1]。大量流行病學(xué)研究顯示，護理人員雙手細(xì)菌種類、數(shù)量均高于普通人群，手接觸是交叉感染重要途徑[2]。手衛(wèi)生室控制醫(yī)院感染最簡單、最重要的方法，受到各級醫(yī)療機構(gòu)重視，研究顯示通過改善手衛(wèi)生可使70%的醫(yī)院感染免于發(fā)生，許多前瞻性研究也顯示醫(yī)務(wù)人員受污染是醫(yī)院感染發(fā)生最重要原因之一。我國《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)執(zhí)行手衛(wèi)生，并提出的了正確的洗手方式[3]。但需注意的是，受個人護理能力與意識、醫(yī)院管理水平等因素影響，不同醫(yī)院護理人員、個人手衛(wèi)生知識水平、執(zhí)行情況存在一定差異。報道顯示，我國醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率約為40%～70%，接觸患者前、后執(zhí)行率存在較大差異，實際依從率可能更低[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共有36個臨床科室，隨機編號，隨機抽樣選擇其中10個科室，共納入護士100名，均為女性，年齡22～44歲、平均（26.3±2.4）歲。 職稱：護士 54例，護師29例，護士以上 17 例。護齡 0～22 年、平均（3.0±1.8）年。文化水平：?？?1例，本科及以上19例。

1.2 方法

1.2.1 手衛(wèi)生執(zhí)行情況調(diào)查 對2名護士進(jìn)行手衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查培訓(xùn)，參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對各科室采用現(xiàn)場觀察法評價護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。調(diào)查前不通知科室護士，調(diào)查護士簽署知情同意書、保密書，在調(diào)查期間不向任何被調(diào)查對象透露與調(diào)查有關(guān)信息，不提及“調(diào)查”“調(diào)研”“研究”等敏感字樣。在調(diào)查過程中需主要要點：①全程觀察，只觀察記錄手衛(wèi)生指征、執(zhí)行情況；②觀察結(jié)束后，立即由2名觀察者共同回憶觀察情況，并形成書面報告；③觀察持續(xù)時間在30 min左右。選擇合適的觀察時間，確保每個時間段均由一定次數(shù)的觀察。計算手衛(wèi)生依從性=（干式洗手次數(shù)+洗手次數(shù)）/需要手衛(wèi)生總次數(shù)×100%。調(diào)查持續(xù)時間3～4個月，確保對目標(biāo)科室進(jìn)行有效調(diào)查。計劃在2014年1～4個月完成。

1.2.2 手衛(wèi)生知識調(diào)查 參照WHO推出的HCW-HH知識問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查在完成現(xiàn)場調(diào)查之后開始。統(tǒng)一調(diào)查，避免互相干擾。問卷共9大題，26個小題，每小題答錯計0分，答對計1分，分值越高表示護理人員手衛(wèi)生知識水平越高。即答即收，問卷在10 min內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生依從性

2.1.1 不同手衛(wèi)生時機手衛(wèi)生執(zhí)行情況 研究顯示，按照出現(xiàn)指征次數(shù)按照從高到低前五項分別為第2項“接觸患者后”、第1項“接觸患者前”、第4項“其它侵入性操作前”、第8項“處理污物后”、第5項“祛除污染物”，按照手衛(wèi)生依從性從高到低前五項分別為第10項 “無菌操作前”、第8項“處理污物后”、第11項“去洗手間前”、第7項 “接觸患者體液或排泄物”、第2項 “接觸患者后”，從低到高前五項分別為第13項“連續(xù)操作”、第5項“祛除污染物”、第4項“其它侵入性操作前”、第9項“脫手套后”、第1項“接觸患者前”（見表1）。據(jù)此手衛(wèi)生整體依從率為30.12%,第1-13項手衛(wèi)生依從率分別為16.28%、50.43%、23.94%、11.11%、9.52%、16.67%、53.45%、78.72%、11.63%、97.14%、64.29%、18.60%、5.41%。

表1 不同手衛(wèi)生時機指征出現(xiàn)次數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)、依從率對比（±s）

表1 不同手衛(wèi)生時機指征出現(xiàn)次數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)、依從率對比（±s）

手衛(wèi)生時機（觀測人數(shù)）指征出現(xiàn)次數(shù) 手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)接觸患者前（n=89）接觸患者后（n=88）采血前（n=39）其它侵入性操作前（n=94）祛除污染物（n=32）接觸患者身體、組織（n=36）接觸患者體液或排泄物（n=25）處理污物后（n=23）脫手套后（n=18）無菌操作前（n=50）去洗手間前（n=10）去洗手間后（n=10）連續(xù)操作（n=74）人數(shù)（n=100）1.72±0.582.34±0.810.71±0.280.99±0.290.84±0.150.24±0.070.58±0.100.94±0.260.43±0.080.35±0.170.28±0.220.43±0.150.74±0.276.64±1.740.28±0.111.18±0.370.17±0.090.11±0.050.08±0.170.04±0.250.31±0.160.74±0.240.05±0.170.34±0.150.18±0.070.08±0.280.04±0.182.00±0.74

2.1.2 不同手衛(wèi)生時間手衛(wèi)生執(zhí)行情況 6:00-12:00手衛(wèi)生執(zhí)行率 25.62%，12:00-18：00 則為 80.00%，18：00-24:00則為34.51%，24:00-0.04則為87.50%，比較不同時間段手衛(wèi)生依從率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同時間段指征出現(xiàn)次數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況對比（±s）

表2 不同時間段指征出現(xiàn)次數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況對比（±s）

時間6:00-12:0012:00-18:0018:00-24:00 24:00-6：00指征出現(xiàn)次數(shù)手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)4.84±1.531.24±0.580.10±0.050.08±0.032.84±0.530.98±0.340.08±0.040.07±0.03

2.2 手衛(wèi)生知識

手衛(wèi)生評分 14～26 分，平均（23.9±1.0）分。 26 歲以下平均得分（23.5±1.4）分，26 歲及以上者平均得分（24.9±1.8）分，工齡≥3 年（23.8±0.4）分，工齡＜3 年者（24.0±0.5）分。護士得分（23.7±0.8）分，護師及以上（24.1±0.5）分。專科得分（23.8±1.1）分，本科及以上得分（24.0±1.1）分。不同工齡、年齡、學(xué)歷、職稱護士間手衛(wèi)生知識水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。外科（21.9±1.3）分，低于門急診（24.0±1.1）分、內(nèi)科（24.3±1.3）分、危重癥（24.5±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

盡管有明確的手衛(wèi)生指導(dǎo)要求與標(biāo)準(zhǔn)，但全世界醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行情況仍亟待改善，手衛(wèi)生依從率低問題仍十分突出。該次研究中，護理人員手衛(wèi)生依從率僅為30.12%低于雷曉婷等綜述研究顯示的平均水平（40%～70%）[4]，與王瓊?cè)A[5]、宋麗江[6]等研究結(jié)果相近，這與調(diào)查研究方法、手衛(wèi)生依從性評定標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)。此次研究中，手衛(wèi)生依從性采用暗中現(xiàn)場觀察法評定，可有效的規(guī)避“霍桑效應(yīng)”干擾。

研究顯示，不同時機手衛(wèi)生依從性存在較大差異，研究顯示手衛(wèi)生依從率從低到高前五項分別為第13項“連續(xù)操作”、第5項“祛除污染物”、第4項“其它侵入性操作前”、第9項“脫手套后”、第1項“接觸患者前”，這五項手衛(wèi)生依從率均低于20%，張雙蓮等研究結(jié)果基本相同[7]。以上操作手衛(wèi)生依從率較低的原因可能為：①護理人員對這些操作缺乏足夠的重視；②這些操作執(zhí)行量大、次數(shù)多，連續(xù)操作較頻繁，許多護士無足夠的時間洗手；③許多操作并不涉侵入性操作，護士認(rèn)為手與患者并無充分接觸，即使為侵入性操作也是通過器械接觸，許多護士認(rèn)為并無洗手必要。手衛(wèi)生依從率前五位為“無菌操作前”“處理污物后”“去洗手間前”“接觸患者體液或排泄物”“接觸患者后”，絕大多數(shù)調(diào)查顯示無菌操作是手衛(wèi)生依從率最高的護理操作[4-5]，這與無菌操作更受護士、醫(yī)院重視有關(guān)?！疤幚砦畚锖蟆薄叭ハ词珠g前”“接觸患者體液或排泄物”“接觸患者后”共同特征為：護士即將完成護理項目離開，或已處理空閑狀態(tài)，護士有充足的時間進(jìn)行洗手。

調(diào)查研究顯示，醫(yī)院護理人員手衛(wèi)生知識評分均分達(dá)到（23.9±1.0）分，占滿分的 91.92%，處于較高水平，高于徐丹花綜述顯示水平，近年來醫(yī)院越來越重視手衛(wèi)生，許多新畢業(yè)護士理論知識較扎實。研究顯示，不同工齡、年齡、學(xué)歷、職稱護士間手衛(wèi)生知識水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與顧福萍等研究結(jié)果基本相同。但也有學(xué)者認(rèn)為工齡、年齡、學(xué)歷、職稱等因素可影響護士手衛(wèi)生知識掌握水平，有許多調(diào)查顯示實習(xí)護生手衛(wèi)生知識水平低于在職護士。筆者認(rèn)為手衛(wèi)生知識內(nèi)容并不復(fù)雜，經(jīng)過1次培訓(xùn)絕大多數(shù)護士均可掌握，工齡、年齡、學(xué)歷、職稱并不是手衛(wèi)生知識掌握水平影響因素。

研究顯示，外科護士手衛(wèi)生知識水平低于其它科室，12:00-18:00、24:00-6：00手衛(wèi)生依從率高于其它時間段。提示工作特點才是影響護士手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生依從率等主要因素。如在消化內(nèi)科，常有肝炎患者，許多護士為避免其他患者擔(dān)憂，有意識提高依從性。許多報道均顯示，工作繁忙是護士認(rèn)為手衛(wèi)生執(zhí)行率低的首要原因。

綜上所述，臨床護理人員手衛(wèi)生知識掌握情況較好，但手衛(wèi)生依從率偏低，可能與科室工作特點有關(guān)；應(yīng)根據(jù)科室的工作特點，組織進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)手衛(wèi)生，鼓勵相互監(jiān)督，特別關(guān)注接觸患者前、連續(xù)操作、采血前、其他侵入性操作前、祛除污染物、去手套后手衛(wèi)生，在操作平臺、取樣室、采血點等區(qū)域增加便捷洗手用具，為連續(xù)操作者配備輔助人員幫助操作者洗手。

[1]吳安華,任南,文細(xì)毛,等.全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2009-2013年監(jiān)測資料分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(6):401-403.

[2]鄒曉妮,李靜靜,劉妙玲.婦幼保健機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性情況分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(2):78-80.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),2009.

[4]雷曉婷,林紅,孫慧,等.2010-2012年綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的系統(tǒng)綜述[J].中國感染控制雜志,2014,13(6):339-352.

[5]黃瓊?cè)A.院科兩級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率調(diào)查結(jié)果比較[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(4):717-720.