董蕾，郝志梅

華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北唐山 063000

醫(yī)療聯(lián)合體是指一定地域內(nèi)不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體[1]。2013年1月召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上原衛(wèi)生部首次明確指出“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制。”在之后的一段時(shí)間內(nèi)，讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體模式實(shí)施的一種重要途徑。該研究運(yùn)用文獻(xiàn)研究的方法，對(duì)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體政策的實(shí)施現(xiàn)狀、效果及其存在問題進(jìn)行分析，從而為此項(xiàng)政策的完善、推廣、普及和有效實(shí)施政策目標(biāo)提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法及納入標(biāo)準(zhǔn)

該文采用的方法主要為文獻(xiàn)研究法。由于研究的目的是了解我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體政策的實(shí)施情況，因此檢索范圍為中文文獻(xiàn)。檢索項(xiàng)為“主題”，檢索詞為“醫(yī)療聯(lián)合體+我國(guó)”、“醫(yī)療聯(lián)合體+問題”、“醫(yī)療聯(lián)合體+現(xiàn)狀”，檢索年份截止為2015年3月。數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)3個(gè)數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)為論文中明確提及我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體政策的文獻(xiàn)。內(nèi)容包括政策的實(shí)施背景、現(xiàn)狀、效果、問題等。觀點(diǎn)性文章、書信、評(píng)論、社論、文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要等未納入該次研究。

1.2 文獻(xiàn)整理和分析

按照如上方法分別從3個(gè)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索文獻(xiàn)。初步檢索得到的文獻(xiàn)按照如下步驟進(jìn)行整理：①閱讀文獻(xiàn)題目，排除重復(fù)或內(nèi)容極為相似的文獻(xiàn)；②閱讀文獻(xiàn)摘要，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)；③瀏覽全文，排除關(guān)聯(lián)不密切的文獻(xiàn)；④從文獻(xiàn)來源、題錄類型、資料來源、研究?jī)?nèi)容等方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分（滿分為10分），排除＜6分的文獻(xiàn)；⑤對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)信息摘錄。

2 結(jié)果與討論

2.1 納入文獻(xiàn)的具體情況

該次共檢索到279篇文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選后，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)為55篇，大部分研究對(duì)象為城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作者單位多為學(xué)校、醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門的人員。文獻(xiàn)發(fā)行時(shí)間集中于2010—2015年（43篇），以期刊論文為主。研究?jī)?nèi)容多為醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施現(xiàn)狀及問題，文獻(xiàn)分類和分布情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的分類和分布情況

2.2 醫(yī)療聯(lián)合體政策的實(shí)施現(xiàn)狀及成效

2013年，國(guó)家衛(wèi)生部首次明確鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施以來，全國(guó)各地積極響應(yīng)北京、上海、湖北、安徽等地先后建立了醫(yī)療聯(lián)合體。這些醫(yī)療聯(lián)合體一般以臨床診療為中心，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在隸屬關(guān)系，按照“分級(jí)診療”的模式發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用[2]。該研究涉及的55篇文獻(xiàn)大部分是關(guān)于政策實(shí)施現(xiàn)狀的研究。歸納總結(jié)文獻(xiàn)可以看出，目前醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐主要為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療信息平臺(tái)公用；定期培訓(xùn)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員；構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療機(jī)制等，但實(shí)施成效方面效果不一，各地實(shí)施情況總結(jié)如下。

農(nóng)工黨北京市委員會(huì)[3]對(duì)北京市醫(yī)療聯(lián)合體的調(diào)查結(jié)果顯示，截至2014年6月，北京市初步成立了醫(yī)療聯(lián)合體23個(gè)，涉及委（部）屬、市屬、廠礦企業(yè)辦、區(qū)縣屬等不同類別206家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)居民的全覆蓋。上海瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體自成立之初就形成了理事會(huì)決策制度，由政府、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院及醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機(jī)構(gòu)單位領(lǐng)導(dǎo)組成理事會(huì)，理事會(huì)各單位討論醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)重大事件的計(jì)劃及實(shí)施，發(fā)揮了重要的領(lǐng)導(dǎo)和決策作用。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)開展了試點(diǎn)簽約、搭建信息共享平臺(tái)、逐步開展雙向轉(zhuǎn)診、進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)[4-5]等工作。

肖燕等[6]對(duì)湖北醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施效果的調(diào)查證實(shí)，湖北省在近幾年的實(shí)踐中。根據(jù)自身的特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)探索出了多種不同形式的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，形成了湖北獨(dú)有的實(shí)踐模式。如醫(yī)院托管模式、遠(yuǎn)程醫(yī)療模式、醫(yī)療集團(tuán)模式、直管社區(qū)模式、醫(yī)療協(xié)作模式、民營(yíng)托管模式。張彬等[7]對(duì)安徽省婦幼保健醫(yī)療聯(lián)合體的調(diào)查證實(shí)，該醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)建立了信息化平臺(tái)、培養(yǎng)了大批人才、建立了專家?guī)?、?shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診、開通了綠色通道、實(shí)行了授權(quán)制，科研、教學(xué)能力有了很大的提升。李靜麗[8]對(duì)山東省醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施效果的調(diào)查證實(shí)，山東省74.9%的地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理或區(qū)域醫(yī)療合作，79.4%已實(shí)行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生組織一體化管理，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室之間雙向轉(zhuǎn)診政策或制度已呈現(xiàn)規(guī)范化，并有84.1%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。

孫喜琢等[9]對(duì)大連市醫(yī)療聯(lián)合體的調(diào)查證實(shí)，大連市中心醫(yī)院形成了自己獨(dú)特的醫(yī)聯(lián)體模式—基于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式。遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)施后，下沉了優(yōu)質(zhì)資源，提高了區(qū)域醫(yī)療水平；暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，建立了有效的分工協(xié)作機(jī)制；彰顯了大型公立醫(yī)院公益性。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體政策實(shí)施過程中存在的問題

2.3.1 各層級(jí)醫(yī)院間醫(yī)生利益難以協(xié)調(diào) 部分研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施過程中各層級(jí)醫(yī)院之間利益難以協(xié)調(diào)[10，15]。因?yàn)槲覈?guó)實(shí)行不同層級(jí)財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級(jí)的管理體制，行政區(qū)劃分限制了體制性環(huán)境，決定了三級(jí)醫(yī)院歸屬于市級(jí)，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院歸屬于區(qū)縣。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，二者之間既競(jìng)爭(zhēng)又合作，但競(jìng)爭(zhēng)多于合作。由于利益分配機(jī)制不完善，三級(jí)核心醫(yī)院并未向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送最好的醫(yī)生、專家。且工作繁忙的科室在醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行中配合度較低，無暇管理社區(qū)。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度并未有效建立，醫(yī)生無法享有與多家醫(yī)院簽約的權(quán)利，其技術(shù)也無法得到充分施展。

2.3.2 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)資源不公平分配 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不公平，醫(yī)療水平、人力資源、管理水平、服務(wù)水平及經(jīng)濟(jì)水平在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在很大的差異性。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平低、資金匱乏、人員不足、規(guī)模較小、管理體制落后。在認(rèn)知程度上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也較低，難以讓患者信服[10-13]。

2.3.3 醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生信息平臺(tái)有待完善 林娟娟，程俊等[10，14]發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體中各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息水平參差不齊，多數(shù)地區(qū)基層的信息化網(wǎng)絡(luò)支撐不夠完善。醫(yī)療聯(lián)合體的有效運(yùn)行依賴于信息化，只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部衛(wèi)生信息實(shí)時(shí)采集與共享，建立以電子信息檔案、診療、檢查和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域性衛(wèi)生信息平臺(tái)，才能將不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過程整合。

2.3.4 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)缺乏管理體制創(chuàng)新 目前我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體幾乎沒有涉及管理體制創(chuàng)新和資產(chǎn)重組等內(nèi)容的研究[10-12,14-15]。醫(yī)療聯(lián)合體多數(shù)是松散式的上下層級(jí)機(jī)構(gòu)的自由組合、分工協(xié)作的形式。而由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬的部門不同，管理機(jī)制不同等原因影響了醫(yī)療聯(lián)合體的組建與運(yùn)營(yíng)。醫(yī)療聯(lián)合體把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和利潤(rùn)作為發(fā)展重點(diǎn)，但是對(duì)于解決社會(huì)和衛(wèi)生行政部門關(guān)注的諸如控制醫(yī)療費(fèi)用過高、藥品市場(chǎng)混亂、大型儀器設(shè)備過度配置、服務(wù)態(tài)度不好等問題，卻缺少關(guān)注。

3 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體的研究文獻(xiàn)集中在2010—2015年，目前數(shù)量相對(duì)尚少。檢索發(fā)現(xiàn)多數(shù)文獻(xiàn)為簡(jiǎn)單的定性或半定量描述，隨機(jī)對(duì)照研究等更為科學(xué)的設(shè)計(jì)類型較少。這表示高質(zhì)量的研究成果不多。研究?jī)?nèi)容以單一地區(qū)實(shí)施現(xiàn)狀及問題為主，缺乏不同區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施效果的比較。在實(shí)施中的問題主要體現(xiàn)在各基層醫(yī)院間利益難以協(xié)調(diào)、資源分配不公平、衛(wèi)生信息系統(tǒng)不完善等方面。今后的研究重點(diǎn)應(yīng)該是醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行中評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，以及醫(yī)療聯(lián)合體政策的實(shí)施監(jiān)管和控制方面。

4 該研究的不足

該次檢索納入文獻(xiàn)只描述一定時(shí)期內(nèi)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施現(xiàn)狀，由于此項(xiàng)政策還處于實(shí)踐應(yīng)用中不斷更改完善的階段，因此該研究具有一定的時(shí)間局限性，研究結(jié)論也只是針對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的研究情況。

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