趙永旺 韓 旭

（1河北省保定市高陽縣高陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科，高陽071500；2河北省保定市唐縣衛(wèi)生職業(yè)?？茖W(xué)校教導(dǎo)處，唐縣072350）

談經(jīng)方治療失眠

趙永旺1韓 旭2

（1河北省保定市高陽縣高陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科，高陽071500；2河北省保定市唐縣衛(wèi)生職業(yè)?？茖W(xué)校教導(dǎo)處，唐縣072350）

失眠是指的入睡困難、睡眠中間易醒及早醒睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間明顯減少，有嚴(yán)重的患者還徹夜不眠。長期失眠易引起心煩易亂、疲乏無力，甚至以頭痛、多夢、多汗、記憶力減退，還可引起一系列臨床癥狀，并誘發(fā)一些心身性疾病。失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，或病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。本文對《傷寒論》《金匱要略》論治本病的經(jīng)方進行了列舉，并附驗案6則。

失眠；不寐；《傷寒論》；《金匱要略》；辨證論治

失眠是指的入睡困難、睡眠中間易醒及早醒睡眠質(zhì)量低下、睡眠時間明顯減少，有嚴(yán)重的患者還徹夜不眠。長期失眠易引起心煩易亂、疲乏無力，甚至以頭痛、多夢、多汗、記憶力減退，還可引起一系列臨床癥狀，并誘發(fā)一些心身性疾病。失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，或病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。失眠是臨床常見病癥之一，雖不屬于危重疾病，但影響人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風(fēng)病等病癥。頑固性的失眠，給病人帶來長期的痛苦，甚至引起精神疾病，更有甚者會有自殺傾向，而長期服用安眠藥物形成對安眠藥物的依賴，又可引起醫(yī)源性疾病。

失眠屬于“不寐”范疇。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，并認(rèn)為失眠原因主要有兩種，一是其他病癥影響，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐。不寐是臨床常見病，多見于病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯者臨床我們常給予天王補心丹、柏子仁丸、朱砂安神丸治之，然無效者多多。李士懋教授以平脈辨證論治效果顯著。不寐雖有多因，其病機不外邪實正虛兩種，正如《景岳全書》所謂：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！庇捎诓⌒安蝗?，精神被擾而不得眠，其病因有內(nèi)外之分?！胺踩鐐?、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也；如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也?！薄皠t凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。知此二者，則知所以治此矣?！标庩柌唤欢坏妹撸?］?！鹅`樞·邪客》：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽橋陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！?/p>

“黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”

1 經(jīng)方

仲景師對不寐的論治經(jīng)驗：仲景師對不寐類病證的認(rèn)識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒雜病論》中對于不寐類病證主要以“不得眠”相稱，由于他病所苦而引起的不能臥眠者，如大承氣湯證的“喘冒不能臥”等，張仲景均以“臥”稱。雖然其中仍然有“臥”與“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性則較為準(zhǔn)確清晰［1］。方證應(yīng)用：

《傷寒論》第76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憔，梔子豉湯主之；該類方證病機為熱郁胸膈從而出現(xiàn)一系列心煩不得眠，心中懊惱，反復(fù)顛倒，或胸中窒，或胸中痛等神經(jīng)精神癥狀，法當(dāng)清宣郁熱。梔子（擘，十四個）香豉（綿裹，四合）上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止后服。

《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。因熬夜等不健康的生活方式導(dǎo)致的陽虛不寐逐漸增多，長期熬夜使陽氣得不到修養(yǎng)，陽氣不斷消耗，日久陽氣虛浮于外而不歸元，陰不交陽，發(fā)為陽虛不寐者，可考慮采用此方.干姜（一兩）附子（生用，去皮，切八片，一枚）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之”。豬苓湯利水不傷陰，滋陰不助濕，使水熱得清，陰虧得養(yǎng)，而睡眠自安。豬苓湯方豬苓（去皮，甘平）茯苓（甘平）阿膠（甘平）滑石（碎，甘寒）澤瀉（甘咸寒）各一兩右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)下阿膠烊消，溫服七合，日三服。

《傷寒論》303條：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此方證論述陰虛火旺不寐的證治，邪犯少陰，加之患者素體陰虛，腎水不能上濟于心，心火獨亢于上，心腎不交則心煩，不得臥。治當(dāng)瀉心火，滋腎陰，交通心腎。黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫取七合，日三服。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》卷上，原書云：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默然。欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”治療百合病的百合知母湯、百合地黃湯等類方。雖原文未言及治療不寐，但歷代醫(yī)家用于治療不寐者不乏其例。其因有二，一是百合病的癥狀就有“欲臥不能臥”；臨床常用治抑郁癥、甲狀腺功能亢進、干燥綜合征、失眠癥、更年期綜合征、卒中后抑郁、焦慮、腫瘤等證屬陰虛內(nèi)熱者。百合知母湯方：百合七枚（擘）知母三兩（切）上先以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；別以泉水二升煎知母，取一升，去滓；后合和，煎取一升五合，分溫再服。

《傷寒論》第86條：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能晌，不得眠”。因血汗同源，亡血誤汗，陰血更傷，血不養(yǎng)心則不得眠。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。酸棗仁湯，最早叫做“酸棗湯”，見于東漢張仲景所著《金匱要略》一書。到了清代，才由俞嘉言在其《醫(yī)門法律》中改稱為“酸棗仁湯”。本方是治療失眠的代表方劑之一，對中醫(yī)治療失眠有重要的理論意義和臨床應(yīng)用價值。酸棗仁湯方：酸棗仁二兩，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩（深師有生姜二兩。）上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。栝蔞薤白半夏湯方：栝蔞實一枚，薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗，上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》咳逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。皂莢：味辛，性溫；有小毒。歸肺、大腸經(jīng)。功效祛痰、開竅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：味辛、咸，溫。主治風(fēng)痹，死肌，邪氣，風(fēng)頭淚出，下水，利九竅，殺鬼精物。皂莢丸方：皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。

《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證并治》肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯治肺癰。胸膈脹滿。上氣咳嗽?；蛏砻娓∧[。鼻塞聲重。葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶（熬令黃色，搗丸如彈丸大）大棗十二枚上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內(nèi)葶藶，煮取一升，頓服。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。氣血郁滯不得眠。枳實芍藥散方：枳實（燒令黑，勿太過），芍藥等分上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。

2 醫(yī)案舉隅

臨床辨證首要辨清虛實，補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。虛證多屬于陰虛不足，責(zé)位在心脾肝腎，實證多肝郁化火、氣滯痰濁、胃腑不和。治之當(dāng)以瀉其有余、消導(dǎo)調(diào)和、清火化痰。實證日久氣血耗動亦可轉(zhuǎn)虛證，虛實夾雜證應(yīng)補瀉兼顧為之。

2.1 火熱熾盛郭某某，男，35歲。2001年5月8日初診：患者為飯店經(jīng)理，平素善飲，飲酒過多，又感風(fēng)熱之邪，嘔吐心悸不得眠、心中燥熱煩亂，驚恐不安，頭昏沉，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)大。證屬熱盛擾心，治宜清熱瀉火，方宗涼膈散加減。大黃9 g，連翹20 g，梔子9 g，黃芩9 g，薄荷3 g，黃連12 g，竹葉3 g，木通7 g，甘草3 g。水煎兩次去渣，再入芒硝6 g，上火微沸，分兩次服用。4劑。

二診上方服4劑后吐止、心煩偶作，睡眠略好轉(zhuǎn)，脈弦數(shù)，苔白厚。上方加茵陳30 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g。歷半月而愈。

按：方中以連翹、芩、梔、竹葉升散清宣上焦，并寓“火郁發(fā)之”之意?；鹩粲锌缮荆S連黃芩瀉火解毒，以大黃、芒硝斬將奪火瀉其中焦之熱。二診苔白厚，蒼術(shù)厚樸，除濕而愈。

2.2 肝郁化火趙某某，男，24歲。2012年9月16日初診，頭昏難以成寐，目脹，性情煩躁，易怒，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，證屬肝經(jīng)郁熱，氣郁滑火。方宗四逆散合瀉青丸，柴胡12 g，白芍10 g，枳實9 g，炙甘草6 g，龍膽草9 g，梔子9 g，防風(fēng)6 g，僵蠶12 g，大黃5 g。4劑，水煎溫服，上方共服8劑，睡眠好轉(zhuǎn)，目脹變輕，脈弦滑，舌紅苔微黃。去大黃加桑葉菊花，共服7劑。

按：脈弦為肝氣郁結(jié)，滑數(shù)為郁而化火，目火擾心，而神不安致不寐，目火上擾則頭昏目赤，方取瀉青丸清肝熱，四逆散解肝郁，目火清心神則寧。

2.3 痰熱內(nèi)擾徐某某，女，48歲。2006年9月12日初診，寐少頭重痰多胸悶，惡心納少，心煩口苦，目眩，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)擾。治法：化痰清熱和中安神，溫膽湯加減，清半夏15 g，陳皮6 g，竹茹9 g，枳實9 g，黃連10 g，梔子10 g，茯苓15 g，天竺黃12 g，瓜蔞18 g，柴胡6 g。

二診上方共服月余睡眠已可，尚欠實，精神差脈陽旺陰弱，舌嫩少苔。證屬陰虧火旺，心腎不交，與黃連12 g，黃芩9 g，白芍12 g，生地黃15 g，阿膠15 g，雞子黃一枚（沖入），龍骨牡蠣各12 g。又服3周病愈。

按：一診脈弦滑數(shù)弦為氣滯，滑數(shù)為痰熱內(nèi)盛，故與清熱低痰和中安神。二診邪去而陰虛之象顯露，脈陽旺陰弱為水虧火旺之證象，故轉(zhuǎn)瀉南補北，以黃蓮阿膠湯治之。

2.4 陰虛不寐李某某，女，46歲。2003年4月23初診，失眠近兩年，每夜也睡三四個小時煩躁心悸不寧，頭暈耳鳴健忘，舌嫩紅舌尖有瘀點，脈弦細(xì)數(shù)。證屬肝陰不足，治以滋肝陰安心神，炒酸棗仁60 g，茯苓12 g，知母6 g，川芎6 g，炙甘草6 g，丹參18 g，生地黃15 g，阿膠12 g，白芍12 g。水煎服。

二診：共服7劑睡眠好轉(zhuǎn)每夜可睡六七小時，脈轉(zhuǎn)弦緩，舌可。證屬心脾兩虛，方宗歸脾湯，黨參12 g，炙黃芪10 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，炙甘草7 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，遠(yuǎn)志9 g，炒棗仁60 g，陳皮5 g。上方共服21劑，睡眠穩(wěn)定。

按：肝藏魂，肝陰不足則魂不安神不寧，故不寐心悸不寧，不寐原因很多，何以診為肝陰虛而魂不安，以其脈弦細(xì)數(shù)，弦主肝細(xì)為陰不足，數(shù)乃陰虛陽亢而數(shù)，酸棗仁湯治虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁肝酸而潤，補肝陰，李士懋教授常用30～60 g重用方有效。甘草緩肝之急，茯苓安心神；舌尖瘀點故加丹參、川芎活血。

2.5 心脾兩虛陳某某，女，58歲。2007年6月20日初診：寐少已十年余，每夜睡2、3小時，或整夜難眠，需服安眠藥。頭暈、虛汗多，舌淡苔白，脈沉小滑無力。證屬：心脾兩虛，治宜益氣血，養(yǎng)心脾。歸脾湯加減黃芪12 g，黨參12g，炙甘草9g，茯苓15 g，桂枝9 g，當(dāng)歸12 g，木香4 g，遠(yuǎn)志9 g，炒棗仁50 g，清半夏15 g。上方共服30劑可睡6、7小時。繼服14劑。

按：脈小無力，氣虛皆虛。正虛神無所養(yǎng)而失眠，氣虛固攝無力故多汗，氣虛血虛不能上養(yǎng)而頭暈。取歸脾湯補氣血、養(yǎng)心脾以養(yǎng)神。重用酸棗仁益陰安神；半夏以交通陰陽，陰陽交泰而入寐。

2.6 心陽虛張某某，女，49歲。2008年6月25初診：不寐多夢、驚悸不寧常睡中夢魘，胸窒悶，呼吸難繼，不能動彈，不能呼喊。需他人叫醒緩解，已有20余年。舌淡紅，脈沉無力。證屬心陽虛。治以溫振心陽。方宗桂枝甘草湯加減，桂枝12 g，炙甘草9 g，炮附片12 g（先煎），人參12 g，茯苓20 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志9 g，白術(shù)10 g，龍骨牡蠣各10 g。水煎服上方共服30余劑，夢魘未作脈已起。繼續(xù)10劑鞏固療效。

按：心陽虛，心主神，神無所依而不寐，寐則多夢。心氣虛，清氣不升，濁氣不降，氣難繼，胸窒悶。待他人推動陽氣復(fù)而蘇。法當(dāng)溫陽益氣。桂枝甘草湯辛甘化陽溫振心陽。加參附溫壯心陽，加茯苓、白術(shù)培土制水安心神，遠(yuǎn)志安神益智。

總結(jié)：不寐一證多為情志所傷、勞逸失度、久病體虛、等引起陰陽不交，陽不入陰而不寐。治療除用藥物之外，還需注意病人的精神因素，勸解煩惱、解除顧慮、避免情緒波動。睡前不喝濃茶、咖啡等東西。

另外加強體育鍛煉，增強體質(zhì)可以增加抗刺激能力，也可以氣功、太極拳放松心情陶冶情操。單純依賴藥物，不注意精神治療和生活調(diào)攝往往效果不佳。

［1］陳少玫，韋啟志.張仲景論治不寐探略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，3（15）：407-409.

Discussion on Classical Prescription in Treating Insomnia

ZHAOYongwang1，HANXu2
（1.Department of TCM，GaoyangTownHospital，HebeiProvince，Gaoyang071500，China；2.Dean'sOffice，TangCountyHealthVocationalSchool，HebeiProvince，TangCounty072350，China）

Insomnia refers to the difficulty of sleep，be easily wakened，poor quality of sleep，less time to sleep，and seriously pernoctation. Long-term insomnia can cause upset and chaos，fatigue，weakness，even headache，dreams，sweating，loss of memory，also caused a series of clinical symptoms，and induce some psychosomatic diseases.Insomnia is a kind of disease often can not get the normal sleep due to emotion，dyspeptic，or sick and elderly，insufficient endowment，timid and cowardly.This paper listed the classical prescriptions in treating insomnia of Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and reported 6 cases.

insomnia；sleeplessness；Treatise on Cold Pathogenic Diseases；Synopsis of Golden Chambe；treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.009

1672-2779（2015）-15-0019-03

：張文娟本文校對：任哲生

2015-06-11）