崔健超 楊志東 江曉兵 張順聰 梁 德 唐永超 莫 凌 晉大祥 姚珍松 丁金勇

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州510405）

PBL教學法在骨質疏松癥臨床帶教中的應用※

崔健超 楊志東 江曉兵 張順聰 梁 德 唐永超 莫 凌 晉大祥 姚珍松 丁金勇

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州510405）

“以問題為導向的學習法”（Problem-based Learning，PBL）是以學生為主體、老師作引導、以小組學習和討論的形式進行的教學模式，是真正意義上的學生主動學習。通過這種教學方式，可使實習生在脊柱骨科臨床學習中深刻地掌握骨質疏松癥的各種關鍵知識。

PBL教學法；脊柱骨科；骨質疏松癥；臨床帶教

骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病。由于其發(fā)病因素繁雜、人群廣泛，所以其多貫穿于多個臨床科室。盡管在各科室間治療原則一致，但是每個科室對待骨質疏松癥的認識及處理側重點各有不同。所以，在這過程中，零散、局部的診療認識可能被實習生誤認為這已經是疾病的全部，這可能影響實習生的知識構建和發(fā)展程度。而“以問題為導向的學習法”（Problem-based Learning，PBL）結合老師引導式教學，可使實習生在較短時間內熟練掌握骨質疏松癥中包括病因、臨床表現、治療和預防等關鍵知識。通過將PBL教學法運用到骨質疏松癥的臨床帶教后，實習生普遍反映對骨質疏松癥的學習和理解更為透徹，并且對該部分重點的理解也較為清晰，具備了一定的臨床實踐能力。那么，以下對教學過程中的心得體會予以敘述討論。

1 PBL教學法的提出和發(fā)展

PBL教學法是一種強調以學生為主體、以小組形式進行主動學習的教學模式。其在1969年由美國神經病學Barrows教授在加拿大McMaster大學首次提出，現已成為國際上較流行的一種教學方法，目前其已在世界上多所著名院校中得到普及。PBL教學法主要圍繞核心問題，遵循“將學生作為學習的主體和教學中心”的原則，目的在于解決傳統(tǒng)教學中普遍存在的灌輸式教學、基礎理論與臨床實踐脫節(jié)等弊端［1］。目前該方法在教學中，通常由理論知識扎實和實踐基礎豐富的老師根據課程重點、難點提出帶引導性的小問題，指導學生查閱各類書籍、文獻以尋找答案。在尋找過程中，學生之間、師生之間通過自我學習、互相討論，除了能夠加深掌握原來所提出的重點、難點，還能發(fā)現不同的新問題。并且，圍繞著新問題，學習團隊又可以通過繼續(xù)學習，掌握更多的知識點。這種一直處于“接受問題——思考問題——掌握知識點——提出新問題——思考新問題——掌握新知識點”的過程，使學生的知識架構沿著“從點到線，再到平面，最終形成立體”的趨勢發(fā)展。這種方法能夠有效地提高學生的學習積極性，并且能夠提高他們的自學能力、查閱文獻的能力，如此相互影響，為學生日后進入學習及工作奠定了堅實的基礎。

2 PBL教學法在脊柱骨科臨床帶教中的運用

2.1 以疾病關鍵問題為目標來培養(yǎng)學生的學習能力骨質疏松癥是一種病因復雜多樣、癥狀不典型、貫穿多專科的一類疾病。在此原因下，對于實習生來說，包括流行病學資料、疾病病因病機、臨床表現、治療與預防等關鍵問題都是新的知識，只有對其加深理解，才能夠全面掌握這個疾病。與傳統(tǒng)的教學方式不同，PBL教學法強調學生在引導性問題下進行自學，但是老師在學生沒有足夠認識的情況下提出問題并要求其解答復雜的臨床問題，則會顯得十分盲目。因此，逐步地、有目的性地設立合適的關鍵問題，則是臨床帶教中取得成功的關鍵點［2］。首先，巧妙地設計引入點，是教學取得成功的基石。由于各種原因，“骨質疏松”這一概念會貫穿于實習生的日常生活，從家人的口口相傳到鋪天蓋地的商業(yè)廣告，都會為實習生帶來一定的認識。所以，從學生的親身經歷切入，談談他們對這個疾病的認識，帶動學生融合教學中，調動學生的學習積極性。然后，老師在接受學生反饋信息和問題后，再指導學生通過自學來解決這些問題。接著，在教學不斷推進過程中，除了強調學生自學和不斷解決學習中的問題外，老師還會不斷地提出一系列邏輯連貫的問題，沿著疾病的“發(fā)展——防治——轉歸”的方向不斷完善。例如，什么是骨質疏松癥，哪些人比較容易患骨質疏松癥，導致骨質疏松癥的主要原因有哪些，為什么這些原因會導致骨質疏松癥，骨質疏松癥的機理有什么特別，骨質疏松癥有什么臨床表現，骨質疏松癥的診斷標準，骨質疏松癥會導致什么并發(fā)癥，如何治療骨質疏松癥，如何預防骨質疏松癥等等。

2.2 教學中將學生自學的理論知識與臨床的關鍵問題相結合經過圍繞關鍵問題進行有效的自學后，老師會選擇典型的病例，組織學生收集整理病例資料，制作幻燈課件并作一匯報，隨后由老師再次圍繞骨質疏松癥提出相關問題，讓學生結合該病例進行分析回答。例如，選擇一名75歲女性患者，無明顯誘因下出現反復胸背部輕度疼痛3年余，突發(fā)加重1月余，無雙下肢放射痛、麻木感，駝背；X線提示脊柱骨質疏松且T5-L3椎體不同程度的楔形改變，其中T12椎體塌陷嚴重；骨密度值為-3.2SD。圍繞著所有患者的臨床表現，結合脊柱專科知識，由學生制作幻燈課件并匯報病情。隨后，老師會結合病例資料及骨質疏松癥的關鍵問題提出相關問題，由學生討論后逐一回答，最后由老師做提綱式總結。通過學生之間自學、整理、討論及回答問題，重點知識不斷重復，能夠加深對骨質疏松癥各方面的印象。因此，在帶教過程中合理利用代表性的臨床病例、培養(yǎng)學生自主學習、自由討論、發(fā)散思維以及提出疑問。并且老師通過對學生的認識予以肯定、指正及點評，能夠使學生有自己發(fā)揮的空間且獲得良好的臨床分析能力。

3 骨質疏松癥臨床帶教PBL教學法的應用體會

3.1 學生應轉變角色觀念PBL教學法始終強調以學生為主體，要求學生在老師引導下進行主動學習，而通過關鍵問題進行詳細討論從而加深對疾病的理解。所以，在這種轉變的教學模式下，學生要改變自身觀念。學生不再是“填鴨式”教育的受害者，在老師擬好學習方向后，由學生根據學習方向進行自學。在自學過程中，學生根據自身的興趣及不斷思考所產生的疑問進行探索，逐漸完善對疾病的認識，通過學生自身匯總從而形成一條脈絡，并最后通過典型病歷的熟悉和回顧掌握重點知識。在此過程中，學生是整個學習的主導者，而老師更多地充當參與者的角色。另外，除了角色改變之外，學生更應培養(yǎng)自身發(fā)散思維的能力，培養(yǎng)積極的學習態(tài)度，積極投入到整個學習過程中。只有充滿興趣及參與感的學習狀態(tài)，才能更好地掌握更多知識。

3.2 老師應轉變角色觀念若想最大限度發(fā)揮PBL教學模式的優(yōu)點，則必須改變老師既往的教學觀念，需要從既往教學過程中的主導者、決定者地位轉變成教學的協(xié)助者、參與者。另外，老師要由過去的單向傳遞知識者的身份轉變?yōu)橐龑W習方向、教學流程設計、關鍵知識點的引入、平等交流、共同討論、反饋總結者的身份［3］。并且，在整個PBL教學過程中，老師必須合理地設定多個圍繞疾病認知等方面的關鍵問題，在巧妙引導這些關鍵問題時，有條不紊地把學生逐層引入，逐漸激發(fā)學生的學習興趣，從而通過“自學、討論、反饋”的方式進入下一個關鍵問題，最終完成整個教學任務［4］。需要強調的是，PBL教學法雖然強調學生地位提升，而老師的工作重心在于引導及協(xié)調，但這并不意味著老師的地位下降乃至可有可無。

3.3 PBL教學法在臨床帶教中常見問題及應對策略盡管PBL教學法能夠更好地加深學生對各關鍵問題的學習印象，并且能夠培養(yǎng)學生的自學能力及興趣，但是PBL教學法的實施也會存在一些問題：1）醫(yī)學教育模式下理論學習和臨床實習的壓力均較大，而PBL教學需要占用學生大量時間，這可能會影響學生全面發(fā)展的效果；2）PBL教學法多數以團體協(xié)助展開，對于極少數自制能力差的學生，可能會存在敷衍了事及渾水摸魚的現象；3）PBL教學模式雖然是圍繞著疾病和關鍵問題延伸，但是由于教學老師之間的認識存在差異，而且即便是同一個老師帶教，學生團體的思維方式及認識也會有偏差，所以基于這些不定的因素，會造成課程涵蓋的內容會出現偏差從而影響學習質量。

因此，經過反復地臨床與教學結合后綜合考慮，1）PBL教學法是一種新穎而有效的教學方法，其旨在培養(yǎng)學生的自學能力、交流能力及發(fā)散思維，為學生日后接觸新理論、新疾病的時候提供一個有效的學習方法，故建議其與傳統(tǒng)教學法相結合，使兩者形成互補及相融合，這樣，既可以讓學生節(jié)省更多的時間去學習其他重點知識，又能加深其對重點知識的掌握能力。2）帶教老師應該熟練掌握疾病理論知識，并對疾病的前沿研究有一定的了解，能把新思路及新認識有效地介紹及引導到教學中去；另外PBL教學法應用于臨床帶教時，應分為專人專病負責帶教，這樣可以有效地為老師提供更充沛的備課時間，保證教學質量，還可以減少不同老師之間的帶教差異。

［1］宋麗英，許光軍，王希軍，等.PBL教學法在有機化學實驗教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2012（5）：968-970.

［2］Chen RP.Student participation in health professions education research:in pursuit of the Aristotelian mean［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2011，16（2）: 277-86.

［3］劉鐵.PBL教學實施過程中師生角色意識的轉變［J］.中國高等醫(yī)學教育，2007，（5）：47.

［4］臘明，陳昌東，馮云曉，等.PBL教學法在生態(tài)學專業(yè)有機化學教學中的應用［J］.廣州化工，2014，42（7）:169-170.

Application of PBL Teaching Method in Clinical Teaching of Osteoporosis

CUI Jianchao，YANGZhidong，JIANGXiaobing，ZHANGShuncong，LIANGDe，TANGYongchao，MOLing，JINDaxiang，YAOZhensong，DINGJinyong
（Department of SpinalSurgery，TheFirst AffiliatedHospitalof GuangzhouUniversityof ChineseMedicine，Guangzhou510405，China）

Problem-based Learning（PBL）teaching method is a teaching mode which makes principal part with students，the teachers transfer their position to guide，accomplishs the education by team learning and discussion，and is the self-learning in the true sense. When applied to clinical teaching of osteoporosis in spine surgery，it may make the students grasp the key points more profoundly.

PBL teaching method；spine surgery，osteoporosis，clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.044

1672-2779（2015）-15-0086-02

：張文娟本文校對：丁金勇

2015-06-09）

廣東省教育廳學科建設專項基金（育苗工程）（No：［2013LYM-0012］）；廣州中醫(yī)藥大學優(yōu)秀青年學者科研基金項目（No：KAB110133K04）