【摘要】鉑類化療方案所致相關(guān)嘔吐，是化療患者常見的并發(fā)癥之一，在其發(fā)生和發(fā)展過程中，有著獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)。目前多數(shù)醫(yī)家從臟腑進(jìn)行辨證論治，鮮有人從氣血方面進(jìn)行論治，本文正是基于此認(rèn)識(shí)，基于氣病對(duì)其進(jìn)行了初步探討，認(rèn)為本病的發(fā)生跟毒邪之氣、胃氣、肝氣、腎氣關(guān)系密切。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）06-0249-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.06.207

作者單位： 265100山東省海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院

To Discuss the Etiology and Pathogenesis of Chemotherapy Induced Emesis Based on the Ideas of Qi

SUN Nianjun, Hai Yang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haiyang 265100, China

[Abstract] The chemotherapy which was induced emesis is one of the common problem following platinum-based chemotherapy, there is a unique physiological and pathological characteristics in the process of its occurrence and development.Most physicians treat the desease based on syndrome differentiation from viscera syndrome differentiation, few people from the aspects of qi and blood, based on this understanding, we treat it based on the ideas of Qi, and found that the happening of the disease was closely related to evil qi, Weiqi, Ganqi and Shenqi.

[Key words] Qi, Emesis, Experience

鉑類化療方案作為臨床腫瘤患者常用的一種抗腫瘤手段，其療效雖得到臨床的廣泛證實(shí)，但其給患者所帶來的副反應(yīng)，尤其是胃腸道反應(yīng)，也越來越受到臨床的重視。在實(shí)際化療過程中，盡管在化療開始前已經(jīng)運(yùn)用了各種止吐手段，但此類方案仍然可以導(dǎo)致高達(dá)50%以上的惡心嘔吐發(fā)生率 [1-2]，這不僅增加了患者痛苦，而且還容易并發(fā)諸如頭暈、便秘、肝腎功能損害等情況，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致治療的延遲或中斷。因此在臨床上如何進(jìn)行有效止吐，緩解嘔吐反應(yīng)，成為廣大臨床醫(yī)生所面臨的課題之一。西醫(yī)在此方面的治療為對(duì)癥治療，其臨床療效以及副反應(yīng)已經(jīng)被臨床所熟知，在此不再贅述。中醫(yī)方面，由于古人尚無化療概念，缺少傳承，今人在此領(lǐng)域中也建樹頗少，亦未形成統(tǒng)一理論。本文正是基于此認(rèn)識(shí)，將中醫(yī)的“嘔吐病”與現(xiàn)代西醫(yī)病理生理相結(jié)合，對(duì)鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐進(jìn)行淺議。

1　鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐病理機(jī)制

鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐是一個(gè)異常復(fù)雜的過程，目前尚未完全清楚，但目前多認(rèn)為此過程與位于腦干的小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。其具體機(jī)制可能是鉑類化療藥物可以直接刺激胃腸道粘膜，造成粘膜損傷，嗜鉻細(xì)胞隨之釋放5-HT，并臨近的5-HT受體結(jié)合產(chǎn)生嘔吐沖動(dòng)，由迷走神經(jīng)傳入催吐化學(xué)感受區(qū)，導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生 [3-4]。當(dāng)然除了化療藥物以外，其代謝產(chǎn)物、感覺、精神因子以及P物質(zhì)等，也可以通過多種途徑導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，但其中機(jī)制與此大同小異，主要是通過諸如多巴胺受體、組胺受體、5-HT3受體等，刺激催吐化學(xué)感受器，從而導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，所以臨床上的鎮(zhèn)吐藥物也主要是通過抑制一個(gè)或多個(gè)上述受體而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。

2　鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐病因病機(jī)

鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐因其獨(dú)特的生理病理特性，目前對(duì)其尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)醫(yī)家將其歸為“嘔吐病”進(jìn)行辨證論治。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，將本病定義為：胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病癥。從上述定義中，我們不難看出本病病位在胃，病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，升降不利所致，故依氣病學(xué)說來對(duì)本病進(jìn)行論治，具有一定的理論基礎(chǔ)。

2.1　毒邪之氣為致病之標(biāo)

在《素問·舉痛論》中有“寒氣客于腸，厥逆上出，故痛而嘔也”，《素問·至真要大論》中亦有“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”“少陽(yáng)之盛，熱客于胃，嘔酸善饑”“燥濕所盛，民病喜嘔，嘔有苦”。上述條文在提示，六淫之氣，皆可致嘔，同時(shí)因?yàn)榱爸畾飧骶咛攸c(diǎn)，所致嘔吐亦有所別。因此我們大膽設(shè)想，鉑類化療藥物作為一種外來之物，進(jìn)入人體之后，是否是一種損傷正氣的毒邪之氣。當(dāng)其進(jìn)入人體之后，正氣奮起抗?fàn)?，正邪相?zhēng)，脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，故發(fā)為本病，正如隋·巢元方所言“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔”，同時(shí)由于鉑類化療藥物毒性較大，此類毒邪之氣，來勢(shì)兇猛，人體正氣抗?fàn)幰酁閯×?，故在臨床所見嘔吐均較為劇烈，甚至可出現(xiàn)真陽(yáng)欲脫之危象。

2.2　胃氣虧虛為致病之本

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按照時(shí)間將化療所致嘔吐分為：前驅(qū)性嘔吐、急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐。對(duì)于前驅(qū)性嘔吐，此時(shí)尚無毒邪之氣入侵，出現(xiàn)嘔吐實(shí)異于常理，但仔細(xì)想一下，也不難理解，此當(dāng)為正氣虧虛之因，由于腫瘤疾病的自身?yè)p耗，正氣本來不足，加上醫(yī)院環(huán)境以及自身的心理暗示作用，導(dǎo)致邪氣未至，正氣先亂，從而發(fā)生嘔吐，此如《證治匯補(bǔ)·卷之五·嘔吐》所言“有久病氣虛，胃氣衰微，聞聲則嘔”。對(duì)于急性嘔吐，我們認(rèn)為這亦是正氣虧虛之象，《景岳全書·嘔吐》中有“蓋邪實(shí)胃強(qiáng)，能勝毒藥，故無論氣味優(yōu)劣，皆可容受”，若此時(shí)胃氣充足，能勝毒邪，則嘔吐不見，同時(shí)在臨證過程中，我們發(fā)現(xiàn)嘔吐的患者身體狀態(tài)相對(duì)較好，而對(duì)于身體孱弱者，嘔吐的發(fā)生率以及程度均相對(duì)較輕，這種情況我們推測(cè)是此時(shí)胃氣虧虛，當(dāng)未衰竭，尚可與邪氣相爭(zhēng)，正邪相爭(zhēng)，正未勝邪，嘔吐乃見。如前面所論述，前驅(qū)性嘔吐與急性嘔吐均與胃氣虧虛所致，那么遲發(fā)性嘔吐是否也與胃氣虛有關(guān)呢？答案是肯定的，當(dāng)毒邪入內(nèi)，如胃氣尚足，其力尚可抗邪，故嘔吐劇烈，隨著時(shí)間的推移，胃氣逐漸損耗，正邪相爭(zhēng)減弱，則嘔吐漸見好轉(zhuǎn)，但隨著機(jī)體自身的不斷調(diào)整，正氣漸聚，正邪再次相爭(zhēng)，則嘔吐再現(xiàn)。同時(shí)有研究顯示 [5-6]，鉑類化療所致胃粘膜的損傷，也呈現(xiàn)出損傷-修復(fù)-再次損傷的過程，這或許是遲發(fā)性嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵所在。

2.3　肝氣逆為本病之實(shí)

《景岳全書·嘔吐》中有“氣逆作嘔者，多因郁怒致動(dòng)肝氣，胃受肝邪，所以作嘔”，由此可見，肝氣逆亦可作嘔，另外若脾胃虛弱，肝木乘土，胃失和降，水谷積聚于胃，食隨氣逆，而致嘔吐。清·張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》中提出“肝氣上干，脈則弦而有力；肝沖并見，脈則弦長(zhǎng)有力也。然其初為肝氣沖氣之所迫，其胃府之氣不得不變其下行之常而上逆，迨其上逆既久，因習(xí)慣而成自然，即無他氣沖之干之，亦恒上逆而不能下行”，由此可見，肝氣逆在本病的發(fā)生和發(fā)展過程中，也起到至關(guān)重要的作用。肝屬木，體陰用陽(yáng)，主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)之功，與脾胃同居中焦，兩者關(guān)系也最為密切。胃氣虧虛，脾土受肝木所乘，氣機(jī)橫逆上干，嘔吐乃作，蓋肝氣逆，皆因胃氣虛之故。所有在臨床治療過程中，我們?cè)陴B(yǎng)胃固土之時(shí)，亦要疏肝理氣降逆，方能起事半功倍之效。

2.4　腎氣虧為本病之虛

腎為先天之本，脾為后天之本，先天滋后天，后天養(yǎng)先天，今胃氣受損，受納不能，后天無力濡養(yǎng)先天，久之可致腎氣虧虛；先天不足，則后天失養(yǎng)，如此循環(huán)，則脾腎俱虛，因此嘔吐病病位在脾胃，腎亦有受累。清初名醫(yī)，傅青主在論治嘔吐病中有“補(bǔ)脾尤宜補(bǔ)腎中之火，蓋腎火能生脾土也，……世人一見不飲食，動(dòng)曰脾胃虛也，殊不知胃之虛寒，責(zé)之心，脾之虛寒，責(zé)之腎也，不可不辨也”?；熁颊呔糜霉シブ罚ɑ熕幬铮?，五臟俱受損害，然胃為倉(cāng)廩之官，最先受累，久病及腎，漸見腎氣不足，故在本病治療過程中，補(bǔ)腎氣，和胃氣亦應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。正如明末醫(yī)家趙獻(xiàn)可所言，“凡諸沖逆上之火，皆下焦沖任相火，出于肝腎者也”。“蓋脾胃必借腎水而滋潤(rùn)，腎水一虧，其脾胃之火沸騰而上”故嘔，治療上當(dāng)以大補(bǔ)腎水；若腎中真火衰微，不能溫脾，火不生土則見飲食不化、“食久而反出”，治療當(dāng)溫暖下元。

“氣”最早見于《周易·系辭上》的“精氣為物”和《管子·心術(shù)下》“一氣能變?cè)痪?，隨著各位醫(yī)家先哲們認(rèn)識(shí)的不斷研究深入，逐漸被中醫(yī)學(xué)所吸收應(yīng)用，從而發(fā)展出以“氣”為基本論點(diǎn)的“氣病學(xué)說”。本文正是基于前人所識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐與理論，對(duì)鉑類化療方案致相關(guān)嘔吐的病因病機(jī)進(jìn)行初步探討，希望起到拋磚引玉之功，不當(dāng)之處，還請(qǐng)斧正。