史紹勇

聯(lián)合腹腔鏡和膽道鏡的微創(chuàng)手術(shù)在治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值

史紹勇

目的 探討聯(lián)合腹腔鏡和膽道鏡在治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值和療效評(píng)估。方法選取86例膽道結(jié)石患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，研討組采取膽道鏡和腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果研討組患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均少于對(duì)照組，研討組患者康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡及膽道鏡共同治療術(shù)后并發(fā)癥少、患者康復(fù)好。

膽道結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)；腹腔鏡

臨床上常見的膽道結(jié)石包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石三類［1］。其發(fā)病率較高，臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為劇烈的絞痛，讓患者難以忍受。劇烈的疼痛常因膽道內(nèi)的結(jié)石移動(dòng)而刺激膽總管或膽囊的平滑肌組織發(fā)生收縮，甚至痙攣。若結(jié)石較大堵住了膽汁排放的出口，則可發(fā)生膽汁逆流入血而引發(fā)梗阻性黃疸。臨床上常以膽總管切開后取石來(lái)進(jìn)行治療，但因?yàn)榇朔N手術(shù)術(shù)式具有開放性傷口，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)及患者疼痛明顯

等特點(diǎn)而不能被患者接受。患者更需要手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小并且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少的手術(shù)方式。現(xiàn)如今隨著膽道鏡及腹腔鏡在臨床實(shí)踐中的廣泛使用及發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新天地。微創(chuàng)手術(shù)以它術(shù)中需要?jiǎng)?chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者疼痛小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸的被廣大患者所接受。而且以醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)安全、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)耗時(shí)較少、操作相對(duì)簡(jiǎn)單。我院對(duì)膽道取石術(shù)已由開放性手術(shù)術(shù)式向微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程的轉(zhuǎn)型階段，經(jīng)過(guò)多年的學(xué)習(xí)和努力，微創(chuàng)取石技術(shù)等到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展并且術(shù)后效果可靠，等到了患者及其家屬的普遍認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：150070哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院外科

1 材料與方法

1.1 一般材料

按照本課題的研究需要選取86例膽道結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，這些患者均為2013年1月～2014年12月在本院確診的。按照系統(tǒng)抽樣的方法分為研討組和對(duì)照組，每組各43人。研討組患者年齡為20～52歲，平均33.7歲，對(duì)照組患者年齡為18～43歲，平均36.7歲?；颊呷脒x要求：（1）入選患者經(jīng)CT、B超或經(jīng)皮肝穿刺導(dǎo)管造影等檢查方法明確診為膽道結(jié)石。（2）入選患者為合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的膽總管結(jié)石或僅為單純性膽總管結(jié)石。（3）患者一般情況良好，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙。（4）患者通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)術(shù)式的利于弊的了解，任意選擇手術(shù)方式并簽署治療及護(hù)理同意書，可積極愿配合此次研究。

1.2 方法

1.2.1 研討組 采取聯(lián)合運(yùn)用膽道鏡和腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的治療方案。操作步驟如下：（1）患者平臥位，全麻及常規(guī)消毒皮膚后在肝部肋緣處切開一厘米的切口，放置氣腹針，對(duì)患者腹腔注入二氧化碳?xì)怏w形成人工氣腹。（2）采用腹腔鏡四孔法手術(shù)術(shù)式，將需要的手術(shù)器械放入切口內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作。（3）細(xì)致的解剖膽囊三角區(qū)，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈后將膽總管充分的暴露出來(lái)。（4）在十二指腸上方1厘米處的膽總管前方縱行切開0.5～1厘米的切口。（5）從劍突下套管置入纖維膽道鏡，對(duì)肝內(nèi)膽管和膽總管進(jìn)行排查。（6）將直徑＜1cm的結(jié)石取出。若膽總管部位直徑＞lcm的結(jié)石需采用碎石儀將大結(jié)石擊碎成效結(jié)石，最后利用套石籃將結(jié)石取出。（7）肝內(nèi)膽管結(jié)石則一般均需要碎石儀擊碎后取出，若不能徹底取出時(shí)，可通過(guò)放置T管進(jìn)行引流，引流6～8周后可通過(guò)膽道鏡取石［2］。

1.2.2 對(duì)照組 患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療?；颊呷楹笤谑中g(shù)視野范圍內(nèi)的腹壁上切開一條長(zhǎng)為10～15cm的切口，充分暴露手術(shù)術(shù)野，主治醫(yī)師在肉眼直視下切除膽囊并分離充分暴露膽總管。將膽總管縱行切開10～20mm，以膽道鏡取石。最后放置T管進(jìn)行引流。

1.3 對(duì)比觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：術(shù)中創(chuàng)口出血量及手術(shù)過(guò)程中花費(fèi)的時(shí)間；（2）術(shù)后情況：患者腸道排氣時(shí)間、拔除引流管或?qū)蚬艿臅r(shí)間、能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)的時(shí)間、平均住院實(shí)際天數(shù)；（3）身體康復(fù)情況：能夠開始進(jìn)行適量的家務(wù)勞動(dòng)時(shí)間、能夠恢復(fù)社會(huì)職能的時(shí)間；（4）臨床療效：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石取凈程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究課題的數(shù)據(jù)資料采用軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。計(jì)數(shù)資料以百分率進(jìn)行表示。兩組數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，當(dāng)兩組數(shù)據(jù)差異為P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研討組患者：術(shù)中出血量40.1～55.4毫升；并發(fā)癥發(fā)生率7.0％（3/43）；結(jié)石取凈率為90.7％（39/43）；手術(shù)用時(shí)：86.7～120.6分鐘。對(duì)照組：術(shù)中出血量103.2～143.5毫升；并發(fā)癥發(fā)生率25.6％（11/43）；結(jié)石取凈率93.0％（40/43）；手術(shù)用時(shí)：100.1～132.4分鐘。通過(guò)兩組數(shù)據(jù)比較可知：（1）兩種手術(shù)術(shù)式的手術(shù)花費(fèi)時(shí)間和結(jié)石取凈率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）研討組患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著少于對(duì)照組，P＜0.05差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）兩組患者康復(fù)情況的對(duì)比：研究組患者能夠開始進(jìn)行適量的家務(wù)勞動(dòng)時(shí)間、能夠恢復(fù)社會(huì)職能的時(shí)間也明顯的快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于膽道結(jié)石的發(fā)生常常會(huì)伴發(fā)膽道感染的發(fā)生，主要的生理病理基礎(chǔ)為結(jié)石導(dǎo)致的膽道梗阻的發(fā)生，而阻斷了膽汁不斷反復(fù)的沖刷膽管而使細(xì)菌此時(shí)具有了可乘之機(jī)，沿著管壁逆行感染全部膽道系統(tǒng)，此時(shí)常常發(fā)展為膽管炎甚至發(fā)展到膽囊炎［3］。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽道結(jié)石雖然使用時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)相對(duì)更成熟、經(jīng)驗(yàn)更多，并且術(shù)中均是在手術(shù)醫(yī)師肉眼直視下進(jìn)行，各種操作直接、方便。但此種手術(shù)方法操作時(shí)需要較大的手術(shù)視野，造成患者較大的創(chuàng)傷。同時(shí)具有術(shù)后手術(shù)切口疼痛，極易發(fā)生術(shù)后感染，住院時(shí)間長(zhǎng)等等缺點(diǎn)［4-5］。

由本研究可知，腹腔鏡及膽道鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)具有多方面的臨床實(shí)用優(yōu)勢(shì)，具體包括以下幾點(diǎn)：（1）創(chuàng)口小不影響美觀、術(shù)后疼痛輕避免大量止疼藥物對(duì)患者身心的影響、術(shù)后身體恢復(fù)快、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短及短期效果好；（2）對(duì)患者免疫功能損傷小，對(duì)患者術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)的康復(fù)和抵御疾病的復(fù)發(fā)有重要的作用［6-7］。

綜上所述，消化內(nèi)鏡的橫空出世順應(yīng)了醫(yī)療的發(fā)展，適應(yīng)了時(shí)代的變化。腹腔鏡及膽道鏡輔助治療膽道結(jié)石患者創(chuàng)傷小、治療療效好、術(shù)中出血量少、患者痛苦小及術(shù)后患者身體康復(fù)快等多方面優(yōu)勢(shì)。

［1］黃東勝，宋小珍.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(4）：114-116.

［2］陳劍鋒，王波，黃俊偉.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結(jié)石手術(shù)中的治療體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(19）：138-143.

［3］許沈南，李曉輝，盧旭生.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在肝內(nèi)外膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(5）：639-640.

［4］吳中全.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝功能指標(biāo)的意義［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2104，6（8）：122-124.

［5］苑憲海.膽囊結(jié)石采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2104，6（6）：60-61.

［6］陳華強(qiáng)，陳波，陳淑，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石對(duì)老年患者膽囊功能的影響［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2104，6（4）：29-30.

［7］常國(guó)慶，黃漢濤，劉家盛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值分析［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2104，6（3）：27-28.

Clinical Application Value of Laparoscopy and Choledochoscopy in the Treatment of Biliary Calculi

SHI Shaoyong，People’s Hospital of Daoli District，Harbin 150070，China

ObjectiveTo investigate the clinical application value of laparoscopy and choledochoscopy in the treatment of biliary calculi.MethodsSelected 110 cases of patients as the research object.Control group were treated by open operation.Research group take choledochoscope and laparoscopic invasive operation.ResultsResearch group of patients recover better than the control group.ConclusionThe effect of laparoscopy and choledochoscopy in treatment of bile duct stones is significant effect.

Biliary calculi，Minimally invasive operation，Laparoscope

R575.6

B

1674-9308（2015）12-0054-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.12.044