付強(qiáng)　張鳳花　高天明　徐瀟萌

子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)的血管形態(tài)學(xué)改變

付強(qiáng)張鳳花高天明徐瀟萌

【摘要】目的 探討激光共聚焦顯微鏡下子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（EMI）的血管形態(tài)學(xué)改變。方法 選取2012年10月～2015年4月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦科病房住院患者，25例子宮腺肌病子宮標(biāo)本與25例子宮平滑肌瘤子宮標(biāo)本分別稱子宮腺肌病組和子宮肌瘤組。均于標(biāo)本宮底“子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)”（Endometrial Myometrial Interface，EMI）取材，石蠟切片HE染色后確診為子宮腺肌病和子宮肌瘤后，在熒光顯微鏡下識(shí)別幼稚型和成熟型血管，計(jì)算血管密度。Zeiss LSM 510激光共聚焦顯微鏡觀察測(cè)量計(jì)算單個(gè)血管內(nèi)皮面積、血管直徑及周長(zhǎng)。結(jié)果 熒光顯微鏡觀察結(jié)果顯示，子宮腺肌病組EMI檢出血管223條，成熟型127條（57%），幼稚型96條（43%）；子宮肌瘤組EMI檢出血管52條，成熟型51條（98%），幼稚型1條（2%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮腺肌病組子宮底EMI血管密度8.92±0.84）條，大于子宮肌瘤組宮底EMI血管密度（2.20±0.19）條，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共聚焦顯微鏡觀察結(jié)果顯示，子宮腺肌癥組EMI血管直徑、周長(zhǎng)、面積分別為（23.79±4.82）μm，74.71±11.82）μm，（177.81±21.42）μm2。子宮肌瘤組EMI血管直徑、周長(zhǎng)、面積分別為（6.46±2.68）μm，（42.68±6.88）μm，（68.93±6.90）μm2。子宮腺肌病組血管直徑、周長(zhǎng)、面積均大于子宮肌瘤組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 子宮腺肌病EMI與子宮肌瘤組EMI比較，血管密度增大；幼稚型血管血管比例增大，單個(gè)血管直徑、周長(zhǎng)、面積均大于子宮肌瘤EMI。子宮腺肌病組EMI血管改變提示子宮內(nèi)膜向子宮肌層侵入同時(shí)有新生血管增生，影像學(xué)所示EMI增厚主要組織學(xué)成分為增生血管。采用手術(shù)或藥物減少EMI可能治療子宮腺肌病。

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌?。蛔訉m內(nèi)膜肌層交界區(qū)；共聚焦顯微鏡

作者單位：116001大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦科

The Vascular Morphological Changes of Adenomyosis and Endometrium Muscular Layer Junction Area

FU Qiang ZHANG Fenghua GAO Tianming XU Xiaomeng The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University Department of Gynecology, Dalian 116001, China

[Abstract]Objective To explore the changes of the vascular morphology of endometrial myometrial interface(EMI)in adenomyosis with the laser scanning confocal microscope. Methods All the cases were hospitalized in zhongshan hospital of dalian university from October 2012 to April 2015, 25 cases of adenomyosis and 25 cases of uterine myoma were referred to as the adenomyosis group and the control group. The specimens of EMI were taken from the bottom of uterine. After the diagnosis of the adenomyosis and uterine myoma were confirmed by fluorescence microscopy. Zeiss LSM510 laser scanning confocal microscope was used to calculate the area, diameter and perimeter of each blood vessel. Results Fluorescence microscope observation showed, 223 blood vessels were detected, 127(57%)of which were mature and 96(43%)were naive, in the adenomyosis group; while 52 blood vessels were detected, 51(98%)of which were mature and 1(43%)were naive, in the control group, P<0.05, the difference was statistically significant. The vascular density of EMI in the adenomyosis grop was(8.92±0.84)μm2, which was higher than that in the control grop(2.20±0.19)μm2, P<0.001, the difference was statistically significant. A result of confocal microscope showed, diameter, perimeter, area of vascular in the adenomyosis group was(23.79±4.82)μm,(74.71±11.82)μm,(177.81±21.42)μm2, respectively. That was(6.46±2.68)μm,(42.68±6.88)μm,(8.93±6.90)μm2in the control group, spectively. The vessel diameter, perimeter and area of the adenomyosis group were higher than those of the the control group, P<0.05, the difference was statistically significant . Conclusion Vascular density and the percentage of infantile vessels, compared with control group, were increased in the adenomyosis group.And diameter, perimeter and area of blood vessels of EMI in the adenomyosis group were larger.The changes of EMI in the adenomyosis suggest that the neovascular hyperplasia in the endometrium. Adenomyosis may be treated by induce EMI with drugs or surgery.

[Key words]Adenomysis, Endometrial myometrial interface, Confocal microscopy

近年子宮腺肌病（Adenomyosis）的發(fā)病率不斷增高，由于病因不清楚，尚無較為理想的治療方法，由于痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不孕等癥狀影響了患者生活質(zhì)量。最近發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)（Endometrial Myometrial Interface，EMI）與其發(fā)病有相關(guān)性，但對(duì)EMI尚無深入研究，采用激光共聚焦顯微鏡對(duì)子宮腺肌病EMI進(jìn)行了血管形態(tài)學(xué)研究，具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料

選取2012年10月～2015年4月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦科病房住院病例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均在治療前簽署《臨床研究知情同意書》。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡29～45歲，平均年齡（38±6.0）歲。（2）繼發(fā)痛經(jīng)，月經(jīng)量增多等。（3）陰道B型超聲為典型彌漫性子宮腺肌病表現(xiàn)，子宮肌層散在多個(gè)小囊性改變，后壁增厚，EMI增寬等。（4）3個(gè)月內(nèi)未接受子宮腺肌病藥物治療。（5）術(shù)后病理診斷證實(shí)均為彌漫性子宮腺肌?。ㄗ訉m肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌漫性異位內(nèi)膜病灶）。隨機(jī)選取25例因子宮腺肌病行子宮切除術(shù)的患者設(shè)為子宮腺肌病組，同期因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)的患者25例為子宮肌瘤組。

1.2方法

兩組均在宮底EMI區(qū)域內(nèi)取材。EMI區(qū)域?yàn)樽訉m底子宮內(nèi)膜至其下5 mm肌層區(qū)域內(nèi)。將取材組織制作成石蠟切片，行雙重抗體標(biāo)記免疫熒光染色，在熒光顯微鏡和激光共聚焦顯微鏡下觀察子宮底EMI血管特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)程序：（1）組織切片制作及染色：取材標(biāo)本經(jīng)中性甲醛固定，梯度乙醇脫水，石蠟包埋，伊紅-蘇木染色，以確定診斷。然后進(jìn)行雙重標(biāo)記免疫熒光染色。（2）熒光顯微鏡測(cè)量EMI血管密度：兩組切片各25張，每張切片隨機(jī)選取4個(gè)不重復(fù)的視野（40×10倍）作為有效單位面積觀察。觀察記錄血管總數(shù)，比較兩組血管密度。（3）激光共聚焦顯微鏡觀察EMI血管變化：采用德國(guó)Zeiss公司LSM 510激光共聚焦顯微鏡進(jìn)行圖像成像分析，以鏡下單個(gè)管型血管為例，只可見血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管為幼稚型新生血管；既有內(nèi)皮細(xì)胞又有平滑肌細(xì)胞或外周細(xì)胞形成包繞的為成熟型血管。利用激光共聚焦顯微鏡計(jì)算機(jī)部分對(duì)觀察到的所有血管逐一測(cè)量。計(jì)算血管橫截面面積、周長(zhǎng)及成熟型和幼稚型血管所占比例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖表資料均由GraphPad Prism 5統(tǒng)計(jì)圖表軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 熒光顯微鏡下兩組子宮底EMI血管類型比例

觀察標(biāo)準(zhǔn)：成熟型血管管壁肌層發(fā)達(dá)肥厚。幼稚型新生血管

可無管壁包繞，僅有內(nèi)皮細(xì)胞。子宮腺肌病組共檢出血管223條，成熟型血管共127條，占子宮腺肌病組血管總數(shù)的57%，幼稚型血管96條，占子宮腺肌病組血管總數(shù)的43%；子宮肌瘤組成熟型血管及幼稚型血管比例懸殊，鏡下檢出血管共52條，其中51條成熟型血管，1條幼稚型血管。見表1。

表1 檢出血管類型2.2熒光顯微鏡下兩組子宮底EMI血管密度差異

子宮腺肌病組子宮底EMI血管密度（8.92±0.84）條，大于子宮肌瘤組宮底EMI血管密度（2.20±0.19）條，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮腺肌病組子宮底EMI組織中成熟型血管及幼稚型血管并生，以成熟型血管為主（5.08±0.33）條，且密度大于子宮肌瘤組成熟型血管密度（1.88±0.21）條，P=0.016，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而子宮肌瘤組EMI血管數(shù)量少，以成熟型血管為主（3.84±0.18）條，極少見幼稚型新生血管（0.04±0.04）條，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。鏡下見子宮腺肌病組EMI肌層肌細(xì)胞增生紊亂，大小不一，相互擠壓排列，相互糾結(jié)，并呈慢性炎癥改變。子宮肌瘤組宮底EMI子宮平滑肌細(xì)胞大小均勻，排列整齊有序，更接近于正常的子宮肌層組織。

2.3兩組血管檢測(cè)結(jié)果比較

激光共聚焦顯微鏡觀察并測(cè)量計(jì)算單個(gè)血管內(nèi)皮面積、血管直徑及血管周長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病患者子宮底EMI血管較子宮肌瘤患者子宮底EMI血管粗大，子宮腺肌病組血管形態(tài)差異大，血管粗細(xì)不均，管腔直徑各異。而子宮肌瘤組血管形態(tài)較規(guī)則均勻。子宮腺肌病組平均血管直徑（23.79±4.82）μm與子宮肌瘤組平均血管直徑（6.46±2.68）μm比較，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮腺肌病組平均血管周長(zhǎng)（74.71±11.82）μm與子宮肌瘤組平均血管周長(zhǎng)血管（42.68±6.88）μm比較，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮腺肌病組血管面積（177.81±21.42）μm2大于子宮肌瘤組（68.93±6.90）μm2，P=0.007，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3　討論

子宮腺肌病（adenomyosis），是臨床發(fā)病率較高的一種良性疾病，臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)和不同程度的月經(jīng)量增多，不孕[1]。由于以往發(fā)病機(jī)制不清楚，至今為止對(duì)于子宮腺肌病還沒有規(guī)范治療手段。近年來提出古子宮的概念，子宮內(nèi)膜鄰近2.5 mm子宮肌層，即子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)（Endometrial Myometrial Interface，EMI）為古子宮，其外均為新子宮。古子宮在非妊娠期月經(jīng)周期的不同階段具有方向不同的微蠕動(dòng)，EMI蠕動(dòng)對(duì)于精子進(jìn)入宮腔和月經(jīng)血排出有生理意義[2]。在胚胎子宮形成時(shí)，雙側(cè)苗勒氏管相互匯合形成子宮，位于宮底宮角部（Fundo-cornual Raphe）為蠕動(dòng)泵。由于無粘膜下層使子宮內(nèi)膜容易侵入肌層。早期少量子宮內(nèi)膜侵入肌層，局部炎癥反應(yīng)，局部張力增加產(chǎn)生雌激素，使EMI蠕動(dòng)持續(xù)性增強(qiáng)，使更多的內(nèi)膜侵入肌層，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致子宮腺肌病的發(fā)生發(fā)展。此學(xué)說稱之為創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)說（Tissue Injury and Repair，TIAR）[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，子宮腺肌病的影像學(xué)表現(xiàn)特征之一為子宮結(jié)合帶EMI增寬。雖然目前影像學(xué)已確定EMI的存在，但并無相關(guān)組織學(xué)研究證實(shí)。本研究選取子宮腺肌病子宮標(biāo)本和子宮肌瘤子宮標(biāo)本各25例，于宮底“子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)”EMI取材，熒光顯微鏡觀察兩組子宮底EMI血管密度及血管類型比例，激光共聚焦顯微鏡對(duì)血管直徑、周長(zhǎng)、及血管內(nèi)皮面積進(jìn)行測(cè)量。發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病組EMI血管密度高于子宮肌瘤組，且幼稚型血管比例高于子宮肌瘤組。子宮腺肌病組單個(gè)血管內(nèi)皮面積、直徑、周長(zhǎng)均大于子宮肌瘤組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明子宮腺肌病血管生長(zhǎng)方式類似于惡性腫瘤血管生長(zhǎng)方式，但因?yàn)槌墒煨脱鼙壤^高。研究證明[5]，VEGF等促血管生成因子在子宮腺肌病組織中高表達(dá)。VEGF的陽性表達(dá)率在子宮腺肌病EMI處最高[6]。在子宮腺肌病子宮中，VEGF表達(dá)較強(qiáng)的范圍均在包繞子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜的肌層中[7-8]，本研究在形態(tài)學(xué)證實(shí)了上述研究結(jié)果。子宮腺肌病EMI主要由增生的血管構(gòu)成。本研究結(jié)果對(duì)進(jìn)一步揭示子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉川，郎景和.古子宮與子宮內(nèi)膜異位癥[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：219-221.

[2]高飛，鄭述春.685例子宮腺肌癥臨床發(fā)病因素分析[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（28）：4674-4675.

[3] Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis：tissue injury and repair[J]. Arch GynecolObstet，2009，280（4）：529-538.

[4] Levgur M. Therapeutic options for adenomyosis: areview[J]. Arch GynecolObstet, 2007，276（1）：1-15.

[5] 鄭芹林，王明明，李宗恒.子宮腺肌病組織中促肝細(xì)胞再生磷酸酶-3PRL-3及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子VEGF的表達(dá)變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53（34）：10-12.

[6] Voloshchuk IN, RomadanovaIuA, Ishchenko AI, et al. Molecular biological aspects of the pathogenesis of adenomyosis[J]. ArkhPatol，2007，69（3）：56-60.

[7]韓燕華，周應(yīng)芳，鄭淑蓉.子宮腺肌病患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（9）：539-541.

[8] 劉志敏，申艷梅，劉素巧，等.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在子宮腺肌病患者內(nèi)膜-肌層界面的表達(dá)[J].天津醫(yī)藥，2013，41（9）：928-929.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.025

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）26-0034-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R711.74