李勁松

（福建省廈門市中醫(yī)院內分泌科，廈門361009）

李東垣升陽學說探析※

李勁松

（福建省廈門市中醫(yī)院內分泌科，廈門361009）

李東垣為金元四大家之一，他開創(chuàng)了內傷脾胃論，強調脾胃為后天之本，氣血生化之源，提出調理脾胃在治療中的積極作用，在“脾胃氣虛，陽氣不升”的基礎上，創(chuàng)立了“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”的益氣升陽大法。本文從補氣升陽、升陽散火、升陽除濕、升陽祛暑、升陽通竅等五個方面闡述了李氏升陽學說的理論特點及臨床的運用。

李東垣；升陽學說；脾胃論

李杲，晚號東垣老人，為“金元四大家”之一，他的學術成就，主要在于開創(chuàng)了內傷脾胃之論。他在傳統(tǒng)的傷寒學說的基礎上，發(fā)展了內傷病學說，從此完備了中醫(yī)臨床外感與內傷的證治體系《脾胃論》闡述了清陽之氣在人體病理變化中的重要地位，強調了調理脾胃在治療中的積極作用，是東垣老人學術思想的集中體現(xiàn)。筆者僅就其升陽法的特色作一探討。

“土為萬物之母”。脾胃居中州，乃后天之本，氣血生化之源，人體氣機升降之樞紐。脾胃之氣充足，氣血生化有源，升降有序，水谷精微得以正常輸布，人體四肢百骸皆有所稟受，形體充盛，人既無病；反之，飲食不節(jié)、勞役過度或情志過極均可損傷脾胃，脾胃虧虛，氣血生化乏源，升降失常，內而五臟六腑，外而四肢九竅，都可發(fā)生病變。所以，李氏說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！狈粗?，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病所由生也。”因此，脾胃內傷、元氣不足、升降失常是運用升陽法的病理基礎。李氏升陽法主要有以下5個方面。

1 補中升陽

東垣先生以陰火立論，即“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。東垣先生所論陰火，其實質是脾胃元氣虧損，陰陽升降失常，陽陷陰中之證。李東垣根據(jù)《內經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”之原則，以甘溫益氣之中輔以升提清陽、調整升降立法，創(chuàng)補中益氣湯。該方重用黃芪補中益氣、升陽固表，為君藥。配伍人參、炙甘草、白術大補脾胃元氣為臣，與黃芪合用，以增強其補中益氣之功。陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；諸陽氣根于陰血之中，用當歸以養(yǎng)血和營，使諸甘溫之藥，補氣有根，共為佐藥。升麻、柴胡引脾胃之氣上升而舉其下陷之陽氣，為佐使藥。脾胃氣足，元氣內充，清升濁降，則陽生陰長，氣血旺盛，則虛熱自除。臨床上有諸多醫(yī)家的醫(yī)案可以參考，故不多作闡述。

2 升陽散火

“升陽散火”法，亦是治療“陰火”的一種方法。東垣先生之論源于《內經(jīng)》，又有所發(fā)明。《內經(jīng)》云：“脾主身之肌肉”、“清陽實四肢”，脾在體合肌肉，主四肢。李東垣認為，四肢及肌肉發(fā)熱，捫之灼手，皆源于“胃虛過食冷物，抑郁陽氣于脾土”。脾胃陽氣受到郁遏，郁而化火，形成火郁證?；鹩舨簧?，表現(xiàn)為四肢發(fā)熱、肌肉發(fā)熱、捫之灼手。此證實為表熱里虛，因此根據(jù)《內經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理論，創(chuàng)制升陽散火湯。以人參、炙甘草補益中氣，坐鎮(zhèn)中州，為方中君藥。柴胡、升麻、葛根升舉脾胃清陽之氣，為臣藥。羌活、防風、獨活三藥，一方面取其辛散之性，發(fā)越脾胃郁遏之陽氣，另一方面又可防止由于脾胃虧虛，風寒濕邪乘虛外侵；白芍可防諸辛溫藥過燥傷陰，合甘草又可酸甘化陰，以收耗散之津液，為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥之用。諸藥合用，共奏益氣健脾、發(fā)散火郁、升舉清陽之功效。此外，補脾胃瀉陰火升陽湯中運用苦寒清熱之品，配伍柴胡、升麻、羌活，亦有升陽散火之意。

3 升陽除濕

《內經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！逼⑽竿?，納運有權，水谷精微及人體之水液得以正常輸布；反之，脾胃虧虛，胃無以受納腐熟水谷，脾無以升清降濁，升降失常，濕阻中焦，出現(xiàn)納差、神疲乏力、腹痛腸鳴、泄瀉等癥。李東垣認為，此種泄瀉，若用淡滲之劑，“是降之又降，是復益其陰，而重竭其陽氣矣”，主張升發(fā)脾胃之陽氣，祛除濕濁之邪，則脾胃納運功能自當恢復正常，設立升陽除濕湯。方取蒼術為君藥，燥濕健脾；神曲、澤瀉、豬苓、陳皮助君藥健脾滲濕，為臣藥；羌活、防風、柴胡、升麻升陽除濕，為佐藥；益智仁溫脾腎、燥脾濕，寓補火生土之意，亦為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。臨床上筆者常用于慢性結腸炎、產(chǎn)后汗出等。

4 升陽祛暑

夏令濕熱大勝，天暑地熱，人在氣交之中，暑傷元氣，濕傷脾胃，癥見神疲、懶言、乏力，汗多，耗傷津液，口渴喜飲；暑熱之邪，擾動心神，心胸煩亂；濕困脾土，四肢困倦，胸滿，大便溏瀉。李東垣以清暑益氣、健脾除濕立法，治療平素脾胃本虛，夏季傷于暑熱之體，擬清暑益氣湯。方以黃芪甘溫補中、益氣升陽，為君藥。人參、橘皮、當歸、甘草健脾益氣為臣；濕阻脾胃，故用二術、澤瀉淡滲利濕；神曲健脾消食；青皮理氣；升麻、葛根解肌升陽，又以風勝濕；黃柏苦寒，清熱補腎水以滋化源；暑熱易耗氣傷津，故用人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，共為佐藥。甘草尚可調和諸藥，又為使藥之用?，F(xiàn)代名醫(yī)焦樹德在《方劑心得十講》［1］中認為此方體現(xiàn)了東垣的方藥特點：藥味多而用量輕，組織巧妙，藥隊有紀。本方清暑而兼益氣，因為暑能傷氣。益氣不但能使肺金不受火剋，而且凡氣之上騰為津、為液者，下降即為腎中之水，故益氣亦能生水，水氣足，火熱之氣自退。

清·王孟英評論李東垣之清暑益氣湯以清暑命名，而無清暑之實，他認為東垣制方用藥多偏溫燥，不利于暑證，另立清暑益氣湯用西洋參、麥門冬、淡竹葉、鮮石斛、黃連等藥組成［2］。后人認為王氏選用諸藥較東垣為優(yōu)，用于津氣虛而暑熱內盛之證，甚為恰當，故多循王氏清暑益氣湯，而東垣方卻漸被忽視，十分可惜。以筆者淺見，二者均有清暑益氣作用，主治暑病兼氣虛之證，但兩方側重不同。王氏清暑益氣湯重在養(yǎng)陰生津，用于暑熱傷津之證；而東垣清暑益氣湯側重健脾燥濕，其生津之力較遜，適宜元氣虛弱，外感暑濕或暑溫纏綿損傷中氣這。兩方組成不同，但均有祛邪不傷正，扶正不留邪的作用。筆者常用此方加減，治療乏力、心悸、汗多、胸悶等內傷雜證，均取得很好療效。如患者劉某某，女，50歲，2014年10月15日就診。訴因常年在空調房工作，常感乏力，說話多則乏力更甚，伴胸悶、氣短、汗多，脈細弱，舌淡紅苔薄膩，辨證屬氣虛夾濕，擬清暑益氣湯化裁，因患者大便干，故去蒼白術，加火麻仁、防己。處方：黃芪15 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，當歸10 g，升麻6 g，青皮6 g，澤瀉10 g，神曲10 g，陳皮6 g，葛根10 g，火麻仁10 g，黃柏6 g，防己10 g，甘草5 g。日1劑，早晚服。3劑后癥狀改善，兩周后完全緩解。

5 升陽通竅

東垣根據(jù)《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅”，《素問·通評虛實論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，胃腸之所生也”之理論，提出“九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”［3］（《脾胃論卷上·脾胃虛實傳變論》）。因胃主受納，為水谷之海，十二經(jīng)之源；脾主運化，為后天之本，為氣血生化之源。脾胃之清陽上升，以充養(yǎng)清竅，九竅才能通利。脾胃病則清陽不升，或清竅失養(yǎng)，或濁陰不降，濁邪害清，則九竅不利。即東垣謂：“脾胃虛則九竅不通”；“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病”（《脾胃論卷上·脾胃虛實傳變論》）；“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”［3］（《脾胃論卷下·脾胃虛則九竅不通論》）。治法上不但宜補其脾胃，且宜升發(fā)脾胃之清陽，以利九竅，據(jù)此而創(chuàng)立益氣聰明湯，該方首見于李東垣的學生羅謙甫所編《東垣先生試效方·眼門》，用于治療“飲食不節(jié)、勞逸形體、脾胃不足，得內障，耳鳴或多年目暗，視物不能”之癥。方中用黃芪、人參、炙甘草健脾益氣，恢復中土運化；蔓荊子、升麻、葛根升發(fā)下陷之清陽，使之上達頭目；芍藥泄肝火以斂陰，黃柏清瀉下焦相火，則腎水自固。正如清代費伯雄在《醫(yī)方論》所說：“此方重脾胃而兼治肝腎，立意最精?！惫P者曾用此方合眼科名家陸南山通滯湯治療甲亢突眼復視患者，效果理想。如：李某，男，32歲，2014年9月6日初診，患者甲亢病史3年，1年前出現(xiàn)右眼突出脹痛，復視，流淚，脈左細右數(shù)，舌淡紅苔薄白，辨證屬清陽不升，風邪入絡，擬益氣聰明湯合通滯湯，處方：黃芪20 g，黨參15 g，葛根15 g，蔓荊子10 g，炒白芍10 g，黃柏10 g，當歸10 g，絲瓜絡10 g，荊芥10 g，防風10 g，羌活10 g，甘草5 g。日1劑，早晚服。約半月后復視緩解，加減服用半年后眼球已不突出。筆者還常用此方治療老年人頭暈、重癥肌無力、耳鳴等。

總之，李東垣是中醫(yī)學史上一位重要人物，對后世醫(yī)學產(chǎn)生了深遠影響。他的學術思想既秉承了《內經(jīng)》、《傷寒論》的理論，又對《內經(jīng)》的理論做了自己的發(fā)揮，他觀察到百姓生活在不安定的環(huán)境中，由飲食不節(jié)、勞役、情志等損傷脾胃而患病，因此以內傷立論，提出了“內傷脾胃，百病由生”的學術思想，內傷病的病機關鍵在“脾胃氣虛，陽氣不升”，創(chuàng)立了“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”的益氣升陽大法，并隨證創(chuàng)制了許多組方嚴謹、療效可靠、流傳后世的名方。對該學說進行深入全面的闡明，對于我們認識疾病，治療疾病，有著重大指導意義。

［1］焦樹德.方劑心得十講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：145.

［2］王孟英.溫熱經(jīng)緯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：237.

［3］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3，63.

The Study on Li Dongyuan's Lifting Yang Theroy

LI Jinsong
（Department of Endocrinology，XiamenHospitalof TCM，F(xiàn)ujianProvince，Xiamen361009，China）

Li Dongyuan was one of four experts in Jin-Yuan Dynasty.He founded the theory of spleen and stomach，and stressed the spleen and stomach was the foundation of acquired constitution，also was the source of qi and blood.He presented the clinical positive effect of regulating spleen and stomach.He set up the nourishing qi and lift yang theroy of"using the pungent-sweet-warmed medicine to complement the middle energier and lift yang"based on the opinion that"deficiency of spleen-qi and stomach-qi will cause yang qi does not rise".This article expounded the Li's lift yang theroy and its application in clinical by five aspects of nourishing qi and lifting yang，lifting yang and clearing away fire，lifting yang and removing dampness，lifting yang and dispelling summerheat，lifting yang and inducing resuscitation.

Li Dongyuan，lifting yang theory，theory of spleen and stomach

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.002

1672-2779（2015）-16-0004-02

：蘇玲本文校對：蘇志堅

2015-06-25）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目