逄晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病案室，濟南250011）

數(shù)字化背景下醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策

逄晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病案室，濟南250011）

目的分析數(shù)字化醫(yī)院病案管理存在的問題和應(yīng)對策略。方法通過對筆者所在醫(yī)院數(shù)字化病案管理的分析，探討病案數(shù)字化過程中存在的問題。針對這些問題提出相應(yīng)的應(yīng)對策略。結(jié)果醫(yī)院在實行病案數(shù)字化管理中，應(yīng)結(jié)合自身實際，有序開展相關(guān)工作。結(jié)論醫(yī)院相關(guān)人員切實重視、加強管理、增強業(yè)務(wù)能力，高質(zhì)量數(shù)字化醫(yī)院病案的目標(biāo)必將實現(xiàn)。

病案管理；問題；對策

醫(yī)院是與老百姓生活息息相關(guān)的一個重要機構(gòu)，建設(shè)醫(yī)院數(shù)字化系統(tǒng)工程，對醫(yī)院的管理、對外服務(wù)等諸多方面具有很重要意義［1］。病案數(shù)字化是醫(yī)院信息化、數(shù)字化工作中的重要組成部分。實現(xiàn)病案的數(shù)字化，一方面可有效防止原始病案資料丟失造成的醫(yī)院管理上的不必要麻煩，還為相關(guān)單位和部門（如司法機構(gòu)、醫(yī)療保險部門等）提供病案信息服務(wù)，提升了病案利用的效率，提高了醫(yī)院管理形象［2］；另一方面，數(shù)字化病案還可實現(xiàn)有效的信息資源共享，有力支持醫(yī)、教、研相關(guān)工作的開展，拓展病案服務(wù)領(lǐng)域［3］。

筆者所在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，已經(jīng)實施了數(shù)字化醫(yī)院病案管理，本文結(jié)合筆者所在醫(yī)院的實際，探討數(shù)字化背景下醫(yī)院病案管理中存在的問題、分析相關(guān)對策，以期提升數(shù)字化病案管理、進一步提高其應(yīng)用價值，提供有益思考。

1 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院是山東省唯一一所省級三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，目前有編制床位1600張，每日的門診量近萬人次，病案數(shù)量更是巨大。以前醫(yī)院病案管理相對落后，在較長的一段時間內(nèi)，醫(yī)院病案管理工作僅是不被重視的醫(yī)院后勤保障工作，在資金、人員、設(shè)備等方面投入較少。無法有效應(yīng)對患者、司法機構(gòu)、保險公司等單位和部門對病案的利用需求，也無法滿足醫(yī)院自身的需求。現(xiàn)在醫(yī)院引入了HIS、CIS系統(tǒng)，在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)院病案數(shù)字化管理。

2 數(shù)字化病案管理存在的問題

雖然筆者所在醫(yī)院已經(jīng)實施了一定程度的數(shù)字化醫(yī)院病案管理，但還存在以下問題：

2.1 病案管理數(shù)字化的理念還不夠深入醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院管理層通常都是以服務(wù)醫(yī)療為核心的，有這樣的觀念會造成管理層“輕病案管理”的想法［4］。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視對醫(yī)院病案管理推進具有重要作用，但如果沒有對病案工作重要性的深刻認(rèn)識，沒有病案數(shù)字化建設(shè)是醫(yī)院數(shù)字化、信息化建設(shè)的一部分的深刻認(rèn)識，是不可能高質(zhì)量完成醫(yī)院信息化、數(shù)字化建設(shè)工作的［5］。所以，從這個角度上來說醫(yī)院病案管理數(shù)字化成功與否，不僅需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在項目資金投入上給予支持，而且還需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對項目需求進行全程分析、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和溝通。但可惜的是，以往在病案管理上，各級各類醫(yī)院都沒深刻認(rèn)識到上述這些，沒能深刻把握數(shù)字化背景下醫(yī)院病案管理的重要性，造成病案數(shù)字化程度不高、資金投入不足、人員配備不夠等問題。

2.2 醫(yī)院數(shù)字化病案質(zhì)量不高數(shù)字化病案管理，改變了以往醫(yī)院病案管理的傳統(tǒng)模式。在醫(yī)院病案數(shù)字化過程中，存在兩個方面主要問題：1）對歷史紙質(zhì)病案的數(shù)字化處理［6］；2）數(shù)字化病案系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)問題［7］。以往的病案都是紙質(zhì)的，但由于歷史的原因本應(yīng)是對患者診斷、治療和護理的全面記錄的病案，很多時候并不完整，病案中或多或少的存在著不規(guī)范書寫、診斷不明確、字跡潦草模糊等問題，這給歷史紙質(zhì)病案的錄入造成了“先天”缺陷。而且國家也未對歷史病案掃描進行標(biāo)準(zhǔn)化，致使某些歷史病案數(shù)字化后的分辨率、清晰程度不夠。其次，目前我國新產(chǎn)生的數(shù)字化病案沒有統(tǒng)一格式，國家也未統(tǒng)一書寫、錄入執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，目前各醫(yī)院開發(fā)、使用的軟件不一致，又由于各醫(yī)院的起點不一，從總體上看數(shù)字化病案的質(zhì)量參差不齊，整體質(zhì)量有待提高。

2.3 醫(yī)院病案管理人員業(yè)務(wù)能力有待提高由于歷史原因和醫(yī)院對病案管理的認(rèn)識、重視程度等問題的存在，客觀上造成了病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏，現(xiàn)在許多管理員是由其他專業(yè)改行過來，系統(tǒng)的崗前、崗上培訓(xùn)缺乏［8］。這些管理員雖有一定的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識背景，但沒有系統(tǒng)的、病案管理知識和技能支持，他們的業(yè)務(wù)能力急需提高。特別是在國家推進信息化建設(shè)的今天，病案管理員需要從過去的檔案保管員，向今天的“醫(yī)院信息管理員”轉(zhuǎn)變，這樣病案管理員就必須既有臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和醫(yī)院管理知識，又要兼?zhèn)浼膊》诸?、?shù)據(jù)統(tǒng)計等病案管理方面的專業(yè)知識，同時還得提高計算機使用和信息檢索的能力。另外，由于醫(yī)院資金的限制和重視程度等問題，病案管理人員未能進行定期或不定期專業(yè)知識和技術(shù)提升的繼續(xù)教育，請進來、走出去的程度都不高，未能及時了解到國內(nèi)外醫(yī)療市場的最新變化等。

3 數(shù)字化病案管理應(yīng)對策略

結(jié)合筆者所在醫(yī)院的實際，認(rèn)為在數(shù)字化病案管理中存在的問題可以有以下應(yīng)對措施。

3.1 加深對數(shù)字化病案管理重要性的認(rèn)識醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療事故處理條例》《病案書寫規(guī)范》等法律法規(guī)，強化規(guī)范意識和法律意識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)完善醫(yī)院檔案管理體系，切實加強醫(yī)院數(shù)字化病案管理工作，達到數(shù)字化病案與醫(yī)院其他檔案一樣，統(tǒng)一管理和利用的目的。醫(yī)院應(yīng)建立數(shù)字化病案管理制度：實行“七防”和“四無”；實行數(shù)字化病案查閱、復(fù)印審核制度；對調(diào)閱病案人員實現(xiàn)相關(guān)部門審核同意后的調(diào)閱制度；同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)加大資金投入，安排專門人員負(fù)責(zé)數(shù)字化病案的組織、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)工作；實施數(shù)字化病案問題匯報制度等。

3.2 提高數(shù)字化病案管理質(zhì)量應(yīng)對策略不容否認(rèn)，只有高質(zhì)量的管理，才會有高質(zhì)量的數(shù)字化病案，也只有高質(zhì)量的數(shù)字化病案，才能在醫(yī)院信息化、數(shù)字化建設(shè)中，在醫(yī)療糾紛中等發(fā)揮其應(yīng)有的作用。1）遵照國家衛(wèi)生主管部門有關(guān)病案（包括數(shù)字化病案）書寫的要求，真實、客觀、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的進行書（填）寫相關(guān)病案，以達到保證病案（包括數(shù)字化病案）質(zhì)量的目的。2）施行數(shù)字化病案全程管理模式。切實提升數(shù)字化病案的質(zhì)量，就要求與數(shù)字化病案相關(guān)人員轉(zhuǎn)變觀念，特別是病案管理人員應(yīng)把全過程管理模式納入到病案管理中來，對病案質(zhì)量進行全面健康。醫(yī)院可以建立數(shù)字化病案監(jiān)控配套制度，實施數(shù)字化病案質(zhì)量分級管理。醫(yī)院制定在進行行政查房的同時進行數(shù)字化病案抽查制度審閱，安排專門人員將檢查結(jié)果進行匯總，對數(shù)字化病案檢查中發(fā)現(xiàn)問題通報，并督促相關(guān)人員進行及時糾正，并將數(shù)字化病案質(zhì)量作為考核指標(biāo)，納入各科室常規(guī)管理考核中去?？傊?，應(yīng)采取多種措施和手段來控制數(shù)字化病案質(zhì)量，最終達到提高數(shù)字化病案質(zhì)量的目的。3）醫(yī)院應(yīng)注重利用數(shù)字化病案資源。只有數(shù)字化病案信息被廣泛的應(yīng)用，才能使臨床醫(yī)生、病案管理人員改變觀念，醫(yī)生注重寫好數(shù)字化病案、病案管理員主動服務(wù)病案管理工作。各方面齊努力，數(shù)字化病案的利用問題才能從跟本上解決。例如病案管理部門可以編輯有關(guān)病案使用手冊、病案資源庫知識等內(nèi)容的宣傳冊，為需要利用數(shù)字化病案的人提供幫助。

3.3 提升數(shù)字化病案管理員的業(yè)務(wù)能力進入信息化、一體化競爭的當(dāng)代，醫(yī)院增強自身的競爭力，本質(zhì)靠人才隊伍培育和建設(shè)，需要引進不同層次、不同專業(yè)方方面面的人才?，F(xiàn)在醫(yī)院病案管理工作越來越成為專業(yè)性、技術(shù)性、科學(xué)性較強的一份工作，從事病案管理的工作人員業(yè)務(wù)能力的高低直接影響到病案管理方方面面的質(zhì)量。因此為了實現(xiàn)數(shù)字化的、高質(zhì)量的病案管理，一方面需要醫(yī)院切實引入高層次、有真才實學(xué)的數(shù)字化病案管理人才；另一方面需要醫(yī)院切實加大資金投入，對現(xiàn)在從事病案管理工作的人員進行專業(yè)知識、專業(yè)技能的繼續(xù)培訓(xùn)，特別是計算機運用能力、疾病編碼能力、信息篩選、查找能力的培訓(xùn)尤為關(guān)鍵。

4 結(jié)語

總之，數(shù)字化病案是現(xiàn)代社會的必然要求，雖然醫(yī)院在開展數(shù)字化病案中存在這樣或那樣的問題，但是只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)生和病案管理人員切實重視、加強管理、增強業(yè)務(wù)能力，高質(zhì)量數(shù)字化醫(yī)院病案的目標(biāo)必將實現(xiàn)。

［1］王瑩，劉克新.數(shù)字化技術(shù)在大型醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（11）：51-52.

［2］王玲，劉文杰，亓天曉，等.病案數(shù)字化存在問題及解決方案探討［J］.中國病案，2014，15（7）：9-11.

［3］劉建花，欒紅.病案數(shù)字化的應(yīng)用效果［J］.中國病案，2014，15（10）：8-9.

［4］勞海彬.醫(yī)院病案數(shù)字化管理相關(guān)問題分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（1）：137-139.

［5］陽紅，胡劍超，樊宏，等.我院數(shù)字化病案的應(yīng)用與實踐［J］.西南國防醫(yī)藥，2012，22（11）：1247-1248.

［6］陳小琤，孫濤.談紙質(zhì)病案的數(shù)字化［J］.中國病案，2013，14（12）：28-30.

［7］李力.數(shù)字化技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（10）：47-48.

［8］孟凡婷，馬慧，孫巍.醫(yī)院病案數(shù)字化管理與建設(shè)探討［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（3）：298-301.

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Record Management under the Digital Background

PANGJing
（MedicalRecordsRoom，TheAffiliatedHospitalof ShandongUniversityof TraditionalChineseMedicine，Ji'nan250011，China）

Objective To analyze the existing problems and countermeasures of hospital medical record management under the digital background.Methods Through the analysis of the digital medical record management in the author's Hospital，this paper discussed the problems existed in the process of medical record digitalization.To solve these problems，the corresponding countermeasures were put forward.Results In the implementation of medical record management，the hospital should be combined with their own reality in order to carry out the relevant work.Conclusion Hospital related personnel should pay attention to fact，strengthen management，enhance the business ability，and high quality digital hospital medical record of the target would be achieved.

medical record management；problem；countermeasure

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.079

1672-2779（2015）-16-0162-03

：張文娟本文校對：周連英

2015-06-25）