陳超萍　吳玉珠

·應(yīng)用體會(huì)·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用

陳超萍吳玉珠

目的 探討將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于肩難產(chǎn)并發(fā)癥的管理，以提高護(hù)理質(zhì)量，降低肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率。方法 將2013年10月～2014 年9月在我院產(chǎn)科住院經(jīng)陰道頭位分娩的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，將2014 年10月～2015年9月在我院產(chǎn)科住院經(jīng)陰道頭位分娩的產(chǎn)婦作為觀察組，以PDCA理論為指導(dǎo)，通過對(duì)對(duì)照組發(fā)生肩難產(chǎn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，制定相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，比較兩組肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果明顯，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，保障了護(hù)理安全。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；降低；肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率

肩難產(chǎn)在通常情況下，是不可預(yù)測(cè)和不能預(yù)防的，因?yàn)椴淮嬖跍?zhǔn)確的方法可以辨別胎兒將經(jīng)歷肩難產(chǎn)的過程。一旦發(fā)生，情況緊急，如處理不但，將引起母兒并發(fā)癥。產(chǎn)婦并發(fā)癥如：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷、子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或生殖道瘺等；新生兒并發(fā)癥如：顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷甚至死亡等［1］，給產(chǎn)婦及患兒帶來極大痛苦，并有可能引起遠(yuǎn)期后遺癥。肩難產(chǎn)的發(fā)生率因胎兒體重而異，胎兒體重2 500～4 000 g時(shí)發(fā)生率為0.3%～1%，4 000～4 500 g時(shí)發(fā)生率為3%～12%，≥4 500 g時(shí)發(fā)生率為8.4%～14.6%。＞50%發(fā)生于正常體重兒［2］。為解決肩難產(chǎn)并發(fā)癥管理中的難點(diǎn)，有效降低肩難產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕產(chǎn)婦及患兒的痛苦，本科室從2014年10月開始利用PDCA理論，對(duì)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥管理和干預(yù)，取得較好效果。

1　資料及方法

1.1一般資料

將2013年10月～2014年9月在我院產(chǎn)科住院經(jīng)陰道頭位分娩的產(chǎn)婦共1 447例作為對(duì)照組；2014年10月～2015年9月在我院產(chǎn)科住院經(jīng)陰道頭位分娩的產(chǎn)婦共1 643例作為觀察組。了解兩組孕婦的年齡、體重、孕周、產(chǎn)次的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2肩難產(chǎn)的診斷

胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔≥60秒，或使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出［3］。

1.3方法

1.3.1成立CQI小組 學(xué)習(xí)并確認(rèn)工作方法：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是一種為了滿足顧客及其他相關(guān)方日益增長(zhǎng)和不斷變化的需求和期望而通過全面質(zhì)量管理發(fā)展起來更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是過程的改進(jìn)、持續(xù)性的改進(jìn)、積極的改進(jìn)、預(yù)防的改進(jìn)。我科CQI小組成員由護(hù)士長(zhǎng)1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名，共6人組成。

1.3.2原因分析 通過對(duì)對(duì)照組發(fā)生肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因進(jìn)行分析，總結(jié)主要因素：（1）孕期護(hù)患溝通不到位，孕婦及家屬對(duì)巨大兒的危害性認(rèn)識(shí)不足。（2）孕婦入院后，護(hù)士對(duì)肩難產(chǎn)的高危因素評(píng)估不到位，孕婦及家屬不配合。（3）臨產(chǎn)時(shí)，沒有嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，未動(dòng)態(tài)評(píng)估肩難產(chǎn)的高危因素，遇到肩難產(chǎn)，護(hù)士未及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。（4）護(hù)士對(duì)肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。（5）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和考核不到位。

1.3.3改進(jìn)措施 （1）醫(yī)護(hù)人員樹立預(yù)防為主意識(shí)，定期評(píng)估一般孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況和糖尿病孕婦的血糖控制情況，以講解巨大兒的危害性、提供膳食原則指導(dǎo)等辦法，讓孕婦及家屬主動(dòng)參與預(yù)防和控制巨大兒出生的活動(dòng)中來，避免發(fā)生巨大兒。（2）孕婦入院后，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)孕婦的臨產(chǎn)前評(píng)估，對(duì)現(xiàn)存肩難產(chǎn)高危因素的孕婦進(jìn)行書面和床頭交接班，對(duì)有高危因素的孕婦，與其討論、回顧前次分娩事件，做好充分溝通，告知剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)和利益，讓孕婦及家屬知情選擇分娩方式。對(duì)有意愿試產(chǎn)的產(chǎn)婦及家屬，通過讓她們觀看肩難產(chǎn)講座視頻，責(zé)任護(hù)士與孕婦進(jìn)行“一對(duì)一”演示及培訓(xùn)曲大腿、四肢著地等分娩體位，鼓勵(lì)其丈夫共同參與培訓(xùn)等方法，增加孕婦對(duì)自然分娩的信心。（3）在第一產(chǎn)程，責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估肩難產(chǎn)高危因素，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，適時(shí)終止妊娠。在第二產(chǎn)程，責(zé)任護(hù)士應(yīng)能準(zhǔn)確識(shí)別肩難產(chǎn)，及時(shí)啟動(dòng)肩難產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，采用HELPERR口訣，幫助母嬰順利度過分娩期。

2　結(jié)果

觀察組肩難產(chǎn)并發(fā)癥有新生兒窒息6例、新生兒臂叢神經(jīng)損傷1例；產(chǎn)后出血4例；對(duì)照組肩難產(chǎn)并發(fā)癥有新生兒窒息3例。觀察組肩難產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率0.18%，明顯低于對(duì)照組0.76%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3　討論

利用PDCA理論，對(duì)肩難產(chǎn)并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行規(guī)范化管理，并能根據(jù)不同的高危因素選擇終止妊娠的方式，采取“一對(duì)一”的分娩體位指導(dǎo)，提高了預(yù)防肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生的有效性。同時(shí)，PDCA理論的應(yīng)用增強(qiáng)了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的細(xì)節(jié)管理，護(hù)士在產(chǎn)程中及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的高危因素，適時(shí)終止妊娠，又進(jìn)一步提高了預(yù)防肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生的有效性。

對(duì)比PDCA理論應(yīng)用前后的肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，從0.76%降到0.18 %，證實(shí)了PDCA理論在肩難產(chǎn)并發(fā)癥防控中的作用，同時(shí)，增加了護(hù)士對(duì)肩難產(chǎn)的預(yù)見能力、責(zé)任意識(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，保障了護(hù)理安全。

［1］魏碧蓉. 高級(jí)助產(chǎn)學(xué)［M］. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：258-260.

［2］謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：117-118.

［3］常青，林曉宇，李力，等. 母嬰保健與助產(chǎn)［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：199-202.

Application of Continuous Quality Improvement in Reducing the Incidence of Complications of Shoulder

CHEN Chaoping WU Yuzhu， Obstetrics and gynecology， the first hospital of Nanping， Nanping 353000， China

Objective To explore the applying continuous quality improvement to shoulder dystocia complications of the management， to improve the quality of nursing， the complication rate of shoulder dystocia. Methods In October 2013 to September 2014 in our hospital maternity hospital transvaginal head delivery of maternal as a control group， in October 2014 to September 2015 in our hospital maternity hospital transvaginal head delivery of maternal as observation group， on the PDCA theory as the instruction， through the paper analyzes the causes of shoulder dystocia complications occurred in the control group， formulate relevant countermeasures， comparing the complication rate of two groups of shoulder dystocia. Results Observation group shoulder dystocia complication rate is lower than the control group， the difference is statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Continuous quality improvement in the application of the complication rate of shoulder dystocia obviously， improved the nursing quality， reduce the medical disputes， guaranteed the nursing safety. ［Key words］ Continuous quality improvement， Reduce， Shoulder dystocia complication rates

R473

A

1674-9308（2015）33-0256-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.171

353000 福建省南平市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科