成功救治1例溺水并發(fā)吸入性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征報道

彭磊磊,于　奇,劉永靖,繆　軍,陶　宇,王　平

(中國人民解放軍第105醫(yī)院胸心外科，安徽 合肥　230031)

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成功救治1例溺水并發(fā)吸入性肺炎及急性呼吸窘迫綜合征報道

彭磊磊,于奇,劉永靖,繆軍,陶宇,王平

(中國人民解放軍第105醫(yī)院胸心外科，安徽 合肥230031)

關(guān)鍵詞:溺水;吸入性肺炎;急性呼吸窘迫綜合征

隨著社會的發(fā)展，交通事故、工傷及其他意外損傷經(jīng)?？蓪?dǎo)致溺水，溺水患者病情兇險且發(fā)展迅速，治療困難，死亡率極高，現(xiàn)就我科成功救治的1例溺水患者治療體會匯報如下。

1臨床資料

男性患者，38歲。因“溺水致雙側(cè)胸悶2 d”于2015年3月10日18時20分由外院轉(zhuǎn)入我院。既往體健。重要病史：患者溺水同時有吸入柴油。查體：神志清楚，氣管插管在位通暢，便攜式呼吸機(jī)輔助通氣中，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，胸廓擠壓痛陰性，左側(cè)踝關(guān)節(jié)與左足腫脹，左踝關(guān)節(jié)活動受限，壓痛陽性。外院胸部CT(2015年3月8日)檢查提示雙肺廣泛分布的斑片狀、云絮狀融合成的大片模糊陰影，病灶大小不等，呈多形性，分布無規(guī)律(圖1)。擬診：(1)溺水;(2)吸入性肺炎;(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；(4)左足外傷。轉(zhuǎn)入我院后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療，起初潮氣量360 mL，呼吸頻率每分鐘18次，吸入氧濃度(FiO2)60%，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O，之后根據(jù)病情變化及血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；急診完善實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)夥治鎏崾綪aO256 mmHg,PaCO243 mmHg,中性粒細(xì)胞 9.65×109·L-1(參考值：2×109～7×109·L-1)，白細(xì)胞 11.1×109·L-1(參考值：4×109～10×109·L-1),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 25 U·L-1(參考值：0～40 U·L-1)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 53 U·L-1(參考值：0～40 U·L-1)，血肌酐(Cr)83 μmol·L-1(參考值：44～133 μmol·L-1)，血尿素氮(BUN)7.37 mmol·L-1(參考值：3.2～6.0 mmol·L-1)。次日行床邊心電圖檢查提示竇性心律，左心室高電壓；床邊腹部超聲檢查提示腹腔未見明顯積液，肝膽胰脾雙腎均未見明顯異常；行“氣管切開術(shù)”，術(shù)后予以呼吸道管理、抗感染、營養(yǎng)支持及其他輔助治療。呼吸機(jī)輔助通氣治療期間多次行痰液細(xì)菌培養(yǎng)均未培養(yǎng)出致病菌；常規(guī)監(jiān)測血象、肝腎功能結(jié)果如下：(2015年3月13日)中性粒細(xì)胞 6.58×109·L-1，白細(xì)胞 9.7×109·L-1；(2015年3月20日)中性粒細(xì)胞 4.86×109·L-1，白細(xì)胞 7.6×109·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 99.6 U·L-1，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 54.6 U·L-1，血肌酐 78 μmol·L-1，血尿素氮 5.99 mmol·L-1；(2015年3月31日)中性粒細(xì)胞 1.95×109·L-1，白細(xì)胞4.6×109·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 64.2 U·L-1，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32.8 U·L-1，血肌酐 69 μmol·L-1，血尿素氮7.81 mmol·L-1；多次復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)病變范圍明顯減小甚至消失(圖2，3)，于2015年3月18日試停呼吸機(jī)，患者神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，咳痰有力，血?dú)庵笜?biāo)正常，過度3 d后拔除氣切套管。胸部病情穩(wěn)定后于2015年4月9日轉(zhuǎn)至我院手足外科行左足手術(shù)。轉(zhuǎn)科后隨訪至今，患者胸部無明顯不適。

2討論

溺水是吸入性肺炎及ARDS發(fā)生的常見原因，溺水者因吸入污水，細(xì)菌種類及數(shù)量無固定規(guī)律，可短時間內(nèi)對呼吸道造成嚴(yán)重?fù)p傷，引起急性肺水腫、吸入性肺炎甚至ARDS，救治困難且死亡率高，我科成功救治此例患者主要有以下幾點(diǎn)體會。

氣管切開及呼吸機(jī)機(jī)械通氣：呼吸機(jī)輔助通氣是治療ARDS患者的基礎(chǔ)，ARDS患者肺泡內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，肺泡壁及肺間質(zhì)廣泛性水腫，肺泡塌陷，肺順應(yīng)性降低，通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致頑固的低氧血癥不能改善，呼吸機(jī)輔助通氣可打開塌陷的肺泡，保持肺泡的擴(kuò)張狀態(tài)，減輕肺水腫，增強(qiáng)肺的順應(yīng)性，改善通氣血流比，提高氧含量，糾正缺氧；在使用呼吸機(jī)治療此患者過程中，應(yīng)合理設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，小潮氣量通氣，吸入氧濃度(FiO2)<50%，給予適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)，PaO2/FiO2應(yīng)>300 mmHg[1]。早期氣管切開對此患者也是非常必要的，此患者溺水后吸入污水及柴油，氣管切開后形成的人工氣道較氣管插管時明顯縮短，可減低氣道阻力，有助于吸出肺內(nèi)較深處污物，在保持呼吸道通暢的同時又起到了有效引流作用，減輕污物對肺的損傷程度[2];同時給予支氣管肺泡灌洗，肺泡灌洗能夠有效清除肺內(nèi)污物、痰液、炎性分泌物，通暢氣道，促進(jìn)肺部炎癥的吸收，減少呼吸機(jī)通氣時間，提高患者呼吸機(jī)脫機(jī)的成功率[3]。脫離呼吸機(jī)時患者原發(fā)病應(yīng)基本控制，神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，咳痰有力，吞咽功能正常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果大致正常。

圖12015年3月8日外院胸部CT圖像

抗感染治療：抗生素的降階梯治療是用于治療重癥肺部感染的一個策略，在臨床實(shí)踐中可有效提高重癥感染的成功率[4]?？股氐慕惦A梯治療包括早期應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，盡可能全面覆蓋可能致病菌，后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時調(diào)整為針對性的窄譜抗生素治療[5]。對于溺水者來說，發(fā)生事故時往往吸入大量污水，細(xì)菌的種類無固定規(guī)律，因此選用抗菌素應(yīng)廣譜，同時抗菌作用也要強(qiáng)大。此患者在轉(zhuǎn)入我科前已使用萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療3 d，考慮頭孢哌酮舒巴坦鈉抗桿菌作用不強(qiáng)，因此入我科后改為萬古霉素(穩(wěn)可信)和亞胺培南西司他丁鈉(泰能)抗感染，可廣泛覆蓋球菌及桿菌，此方案使用5 d后加用口服伏立康唑片(威凡)抗真菌治療，穩(wěn)可信聯(lián)合泰能使用10 d內(nèi)患者體溫波動在36.5～37.6℃之間，復(fù)查血象正常，痰液細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌，10 d后改用頭孢哌酮他唑巴坦鈉、奧硝唑及伏立康唑片抗感染治療，此方案使用1周后患者體溫、血象正常，復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)病變明顯消退，患者一般情況良好，飲食睡眠正常，抗感染治療結(jié)束。

營養(yǎng)支持治療：腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡單、有效、經(jīng)濟(jì)、安全的營養(yǎng)補(bǔ)給方法，符合人體生理性，可幫助患者腸道功能的恢復(fù)，此患者具備胃腸道功能，因此營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6-8]，同時配合靜脈營養(yǎng)，保證熱卡不低于2 500 kCal·d-1。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可恢復(fù)腸道的通透性，防止腸源性感染，提高免疫功能，對改善吸入性肺炎患者的體力狀態(tài)具有重要的意義，體質(zhì)改善后可增強(qiáng)抗感染的效果。

其他輔助治療：護(hù)理工作定時定點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行在此次成功救治過程中至關(guān)重要，此患者氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣，需定期吸痰鼓肺、翻身拍背及體位引流排痰；夜間催眠鎮(zhèn)靜也是必要的，給予適度的催眠鎮(zhèn)靜可保證患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.033

通信作者：于奇，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胸心外科的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:971607872@qq.com

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)