七年制醫(yī)學生臨床教學體會

葉玉梅 許 蓉 王 磊

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院教育處，北京 100050

首都醫(yī)科大學從成立七年制臨床醫(yī)學專業(yè)以來，一直實行“七年一貫、本碩融通、加強基礎、注重素質、整體優(yōu)化、面向臨床”的培養(yǎng)模式。七年制醫(yī)學生在校期間實行兩階段教育，即前三年于校本部完成基礎教育，后四年于臨床醫(yī)學院完成的臨床教育。 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2005 年開始承擔七年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床教育工作，每年招收近40 名學生， 目前已培養(yǎng)出很多高素質的醫(yī)學人才。 臨床教育是醫(yī)學生培養(yǎng)過程中的重要階段，保障醫(yī)學教育質量的重要環(huán)節(jié)和必要手段。 作為一名教育管理者，筆者一直以提高七年制醫(yī)學生臨床實踐能力、加強其抗壓能力、增強其醫(yī)患溝通能力為臨床教學工作宗旨?，F(xiàn)將多年來臨床教學體會做以下總結與分析：

1 提高臨床實踐能力

七年制醫(yī)學生因其特有的培養(yǎng)模式， 以及課程多、時間短的結構特點，教學計劃安排十分緊湊，大致分為四部分：臨床專業(yè)課程學習及見習；臨床內、外、婦、兒通科輪轉實習；二級學科定向實習；科研能力培養(yǎng)及碩士畢業(yè)論文完成。 其中，前三部分主要在于提高醫(yī)學生臨床實踐能力。如何使醫(yī)學生高效利用見習及實習機會，最大限度提高其臨床實踐能力是近年來的工作重點之一。

1.1 扎實醫(yī)學生理論基礎

扎實的醫(yī)學理論基礎是醫(yī)學生在臨床實踐過程中得心應手的前提。七年制醫(yī)學生進入臨床學習后需要完成1 年余的醫(yī)學專業(yè)理論課程學習。 在此階段，學習環(huán)境由學校變?yōu)獒t(yī)院， 學習內容由基礎變?yōu)榕R床，需要學生們盡快適應這種轉變[1]。 多年來，我院采用往屆優(yōu)秀學生經驗交流的方式，學生們普遍反映收獲較大，非常有助于盡快掌握臨床學習方法。此外，大量的專業(yè)知識在短時間內輸入大腦，學生們對知識理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期臨床實踐中不斷鞏固[2]。 可采用定期組織學習討論會的方式，學生間將各自臨床學習過程中遇到的典型病例相互分享， 并對相應疾病的理論知識予以回顧總結，讓其真正做到做自己的老師，相互學習。

1.2 激勵醫(yī)學生積極參加臨床見習

臨床見習是理論向實踐過渡的關鍵階段。見習的目的是通過觀察標準化患者的典型癥狀、體征，加深對理論知識的理解和掌握，并培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維方法，彌補課堂教學的不足，為進一步臨床實習打下良好的基礎。

如何激勵醫(yī)學生積極參加臨床見習是我院近年來一直努力探索的問題之一， 筆者有三方面的體會，即介紹、監(jiān)督、協(xié)調。 首先，在醫(yī)學生第一次由課堂走向臨床前，作為班主任，需要對帶教老師、臨床環(huán)境、可能出現(xiàn)的問題、 應該注意的問題進行全面介紹，以盡可能消除學生對未知的恐懼，使其積極、主動地參與臨床見習[3]。第二，監(jiān)督是見習過程中督促學生必不可少的方法。平時成績及表現(xiàn)成績的雙線評分制度是實現(xiàn)監(jiān)督的基礎。由帶教老師根據(jù)出勤情況記錄平時成績， 同時每次見習選擇一名學生主要負責問診、查體、完善輔助檢查，并做簡要病例匯報，帶教老師根據(jù)表現(xiàn)評分，每名同學最終見習成績由平時成績及表現(xiàn)成績構成。 如此不僅可以督促學生積極參與臨床見習，而且可以讓每名同學都有機會獨立思考疾病的診斷依據(jù)與治療原則，加深對理論知識的掌握，同時培養(yǎng)臨床思維方法，熟悉臨床診療常規(guī)。 第三，做好學生、帶教老師、患者三者之間的協(xié)調工作對見習的順利進行十分重要。 根據(jù)學生的專長合理分組，以促進相互學習；做好與帶教老師的溝通，是實現(xiàn)監(jiān)督及嚴格評分制度的保障；爭取患者及家屬的配合，對見習更是不可或缺[4]。 通過上述三方面有效激勵學生積極參加臨床見習，完成由課堂到臨床，由理論到實踐的順利過渡。

1.3 充分發(fā)揮醫(yī)學生臨床實習的能動性

臨床實習是在見習基礎上對臨床實踐能力的進一步培養(yǎng)。臨床實習的目的是應用醫(yī)學理論解決實際疾病問題，使學生在獲取臨床各專業(yè)學科（二級學科）的理論知識的同時，進行臨床基本技能訓練。 在臨床實習過程中，培養(yǎng)學生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會，與患者、護理人員交流的表達能力[5]。七年制醫(yī)學生臨床實習分為內、外、婦、兒通科實習及專科定向實習。 而學生們實習能動性不足主要發(fā)生在通科實習階段，?？贫ㄏ驅嵙曤A段學生們一般在帶教老師指導下獨立管理患者，而且伴有科研任務，所以能動性較高。

七年制醫(yī)學生在臨床通科實習過程中的能動性不足是帶教老師反映出的普遍問題。所以如何充分發(fā)揮學生在通科實習中的能動性是我院近年來一直努力探索的另一問題。首先，狠抓醫(yī)學生的理論基礎。如前文所述，扎實的理論基礎是臨床實習過程中得心應手的前提。 第二，注重實習前臨床技能的強化培訓及實習中臨床操作量化管理[6-8]。 近年來，我院采取實習前強化、集中式技能培訓，利用業(yè)余時間，應用專業(yè)模型，集中對各項基本技能進行培訓，并反復強化訓練，使學生熟悉并掌握四大穿刺、心肺復蘇、消毒換藥等基本操作技能。在實習過程中對臨床操作項目及數(shù)量制訂標準，并由教學干事定期檢查學生操作的完成情況及規(guī)范程度。 通過組織院級、校級技能大賽，督促、鼓勵醫(yī)學生積極參與臨床技能操作，并相互學習。 臨床帶教老師對學生的技能評價越來越高，一方面老師放心讓學生參與臨床操作，另一方面學生也更愿意參與臨床實習。第三，提倡提問討論式教學查房。教學查房分為講解式、提問式及提問討論式[9]。講解式對發(fā)揮學生的能動性不利， 提問式容易導致查房氣氛緊張，而提問討論式既可調動學生主動查閱相關資料的積極性，又可以在討論及上級醫(yī)師的總結中學習分析疾病的臨床思維方法。此種教學查房模式在臨床實習中得到了學生的一致肯定。

1.4 鼓勵醫(yī)學生積極參與社會實踐活動

我院教育處聯(lián)合相關科室定期組織社會實踐活動，鼓勵醫(yī)學生積極參與。例如：組織醫(yī)學生到社區(qū)衛(wèi)生服務站參與義診，在帶教老師的指導下對社區(qū)病患進行問診、查體、基本輔助檢查、初步診斷等一系列診療工作，不僅有助于醫(yī)學生診療思維的建立、了解社區(qū)常見病種，而且通過耐心細致的服務，進一步體會身為醫(yī)生的責任與奉獻精神。

2 提高醫(yī)學生心理素質，加強抗壓能力

醫(yī)學生一個常見的心理問題是考試焦慮。我國約55.2%的大學生存在考試焦慮，而醫(yī)學生由于學制長、課程多、內容抽象、專業(yè)技能要求高，考試焦慮情況尤為突出[10]，過度的考試焦慮會影響學生的身心健康。抑郁是我國醫(yī)學生的另一個常見心理問題。有研究顯示，我國醫(yī)學生抑郁發(fā)生率約為10%，并且隨著年級的升高，抑郁發(fā)生率也隨之升高，醫(yī)學研究生的抑郁發(fā)生率約為15%[11]。 醫(yī)學生學習競爭大，工作環(huán)境特殊，人際關系復雜，社會適應能力不足是導致高抑郁發(fā)生率的原因。其中，社會適應能力不足是根本原因[12]。據(jù)不完全統(tǒng)計，63.8%的醫(yī)學生存在社會適應能力不足的情況[13]，這導致醫(yī)學生在學習、工作過程中，抗挫折、抗壓力能力差，因此培養(yǎng)具有良好的心理素質的醫(yī)學人才，才能適應醫(yī)學發(fā)展的需要，才能更好地利用所學醫(yī)學知識服務社會。

2.1 重視心理素質教育與專業(yè)知識教育的結合

生物-心理-社會醫(yī)學模式對醫(yī)學教育提出新的要求：醫(yī)學教育不僅要重視醫(yī)學科學文化教育，也要重視心理素質教育與人文素質教育[14]。 在此主要探討筆者對醫(yī)學生心理素質教育的一些摸索與總結。

當下醫(yī)學教育的主要問題不是沒有充分重視心理素質教育，而是在于沒有意識到將心理素質教育融入專業(yè)知識教育的重要性。目前大多數(shù)醫(yī)學院校在基礎教育階段都開設有心理學相關課程，但是由于此類課程多從心理學專業(yè)角度進行授課，不少學生反映理解困難，收獲不大。醫(yī)學生進入臨床醫(yī)學院后，臨床教學本應是促進心理素質教育與專業(yè)知識教育相結合的一個良好平臺，但是大部分臨床醫(yī)學院沒能充分利用這一平臺，導致一部分醫(yī)學生在學習過程中或日后的職業(yè)生涯中出現(xiàn)不同程度的心理問題。通過與學生面對面進行心理疏導， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生抑郁主要源于抗挫、抗壓、自我定位等能力不足。 一方面，七年制醫(yī)學生大多是高中時的佼佼者，但是步入大學后，高中時的優(yōu)越感變?yōu)榇髮W的挫敗感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，導致抑郁發(fā)生。另一方面，醫(yī)學生進入臨床后面對不同的患者，會遇到各種困難，加之當下醫(yī)療環(huán)境緊張，臨床工作體力及精神壓力均較大，此時需要臨床帶教老師或臨床輔導員識別學生心理變化，積極給予引導，使其努力克服工作中的困難并學會適當釋放壓力的方法，保持積極樂觀的態(tài)度以適應未來的工作生活。

2.2 提高臨床教師自身素質

臨床教師是臨床教學的主體，其自身素質的高低直接影響教學結果[15]。 目前，臨床教師工作普遍由臨床醫(yī)師承擔，臨床醫(yī)師在醫(yī)學專業(yè)知識教學方面有著不可比擬的優(yōu)勢，但是其在心理素質教育方面并不具有優(yōu)勢。 在緊張醫(yī)療環(huán)境下，一部分醫(yī)師自身消極情緒較重，會對醫(yī)學生造成負面影響，還有部分醫(yī)師自身心理素質較好， 但是不具備系統(tǒng)的心理教學方法。所以遴選高素質的臨床醫(yī)師教師團隊，進行規(guī)范化心理專業(yè)知識及心理輔導方法培訓，對提高臨床心理素質教學的整體質量至關重要。臨床帶教老師及輔導員與醫(yī)學生接觸較密切， 有助于早期識別學生心理、情緒變化， 早期通過正確的心理疏導方法給予干預，可以有效改善學生不良情緒。同時，為人師表，自身素質高低潛移默化的影響著學生， 只有不斷提高自身素質，才能培養(yǎng)高素質的醫(yī)學生。

2.3 加強醫(yī)學生心理干預

當醫(yī)學生面臨心理健康問題， 會同時對生理、認知、行為產生嚴重影響，表現(xiàn)為失眠、免疫力低下、記憶力減退、遲到早退等。及時、正確地予以心理引導及干預，可以幫助學生盡早從心理危機中解脫。 復旦大學附屬華山醫(yī)院陸鳳艷等[16]嘗試構建“多元化心理危機干預體系”，包括朋輩支持體系、師長支持體系、學校支持體系、醫(yī)院支持體系四部分。其中，輔導員在醫(yī)學生生活生扮演者亦師亦友的角色，與學生接觸較密切。接受過心理危機干預理論與技術培訓的輔導員可以為學生提供系統(tǒng)心理輔導及咨詢，有助于早期識別學生的心理問題，盡早予以疏導。 心理干預亦可通過指導學生自我定位實現(xiàn)。 醫(yī)學生作為高學歷人才，具備自我定位的能力。教師作為教育者應做的是在適當?shù)臅r候給予適當?shù)囊龑?，在其自卑或是自大時引導他們做一合理的自我定位。教會他們確立合適的奮斗目標，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，維持健康的心理狀態(tài)。

3 增強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力

伴隨醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患糾紛發(fā)生率不斷升高，其中相當一部分是由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通引起。加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力可以使學生適應新醫(yī)學模式（生物-心理-社會醫(yī)學模式）的需要，同時也是提高實習醫(yī)生診療水平的有效手段[17]。 一個合格的醫(yī)生應具備較強的醫(yī)患溝通能力，以便充分獲知患者疾病相關信息，簡單明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如開展和終止談話[18]。 而目前七年制醫(yī)學生臨床教學中對醫(yī)患溝通的重視程度不足，導致學生缺乏與患者溝通的心理準備及應對技巧，因此其醫(yī)患溝通能力普遍偏低。 所以在臨床教學中應注重以下三方面，以增強醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力：

3.1 醫(yī)患溝通課程

在臨床專業(yè)課教學的同時加入醫(yī)患溝通課程，采用書面教學、專題講座、經驗交流等形式強化醫(yī)患溝通技能教育[19]。 通過醫(yī)患溝通課程教育，使學生們掌握語言、心理、行為溝通技巧[20]，同時認識醫(yī)患溝通的重要性， 即高效的醫(yī)患溝通可以提高醫(yī)療服務質量，增加診斷的正確性、 治療的有效性及患者的滿意度。伴隨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展，醫(yī)師的臨床基礎知識及基本技能培訓更加規(guī)范化，所以有研究者建議將醫(yī)患溝通培訓納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，完善考核系統(tǒng)，將醫(yī)患溝通能力考核納入規(guī)范化培訓考核內容[21]，增強住院醫(yī)師綜合素質。

3.2 模擬訓練

針對臨床中常見的醫(yī)患問題或典型的醫(yī)療糾紛案例，通過模擬訓練提高學生的溝通技巧[22-23]。標準化患者是臨床教學中常用的提高醫(yī)學生溝通技能的模擬訓練方法[24]。 所謂標準化患者即經過專業(yè)訓練，可以為醫(yī)學生提供標準化病史采集及溝通交流訓練的正常人。 通過與標準化患者反復演練，既不干擾臨床工作，又可以使學生切身感受臨床場景，因此對臨床專業(yè)技能及溝通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教學方法進行醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力模擬訓練，即學生分別扮演某種疾病的“患者”或“醫(yī)生”進行問診及交待病情等溝通交流，并予以錄像。一方面，通過模擬訓練增強學生醫(yī)患溝通的心理素質及應變能力；另一方面，參考錄像帶對照，使學生有機會觀察他人和自己的行為，如此不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結經驗，以利于改進交流方式和提高溝通能力。

3.3 實戰(zhàn)訓練

即使情景模擬得十分逼真， 也達不到臨床實戰(zhàn)的效果。 所以臨床實戰(zhàn)在增強醫(yī)患溝通能力上必不可少。 考慮到門診有著患者流動量大、患者性格、文化程度迥異、病情輕重不等的優(yōu)勢，因此將臨床實戰(zhàn)選在門診更能檢驗并提高學生們溝通能力。 與相關科室?guī)Ы汤蠋焻f(xié)商， 讓經過培訓的醫(yī)學生與患者面對面實戰(zhàn)交流，交流后由門診帶教老師給予評價，并對患者進行醫(yī)患溝通的滿意度調查， 最后綜合老師及患者的反映評價培訓效果。 如此，不僅可以檢驗培訓效果，而且可以激勵醫(yī)學生主動地不斷學習，提升自身溝通技能。

4 小結

臨床教學質量的高低對醫(yī)學生今后的職業(yè)生涯至關重要。 真正合格的醫(yī)學生應該是臨床實踐能力、心理素質、溝通技能等全面發(fā)展的綜合型人才。 培養(yǎng)合格的醫(yī)學生對臨床教育工作者來說任重道遠。 七年制醫(yī)學生特有的結構特點，要求必須高效率、高質量的培養(yǎng)并提高學生們的綜合能力。 高要求的教育，對臨床教育工作者的自身素質提出了更高的要求。只有不斷學習、總結經驗，才能提出新穎的教育形式滿足日益增長的教育需求， 才有能力培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才。

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