內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理*

吳　濤　仝慧娟

內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理*

吳濤①仝慧娟①

目的：探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期有效的護(hù)理措施。方法：總結(jié)2009年2月13日-2013年12月13日230例患者在全麻下實施內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟垂體腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前鼻腔、適應(yīng)性訓(xùn)練等各項準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察、鼻腔護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與處理。結(jié)果：230例患者癥狀得到改善，且圍手術(shù)期間均未發(fā)生血管、視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例發(fā)生。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理可減少垂體腺瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

內(nèi)鏡； 垂體腺瘤； 經(jīng)鼻碟入路； 護(hù)理

First-author's address：Shenyang Medical College，Shenyang 110034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.022

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，人群發(fā)生率一般為十萬分之七，其發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中約占10%的比率，是腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤以外常見的顱內(nèi)腫瘤，近年來有逐漸增多的趨勢［1］。其主要癥狀是視力下降、視野缺損及垂體激素異常分泌引起的代謝紊亂如停經(jīng)、泌乳等［2］。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，其發(fā)現(xiàn)率不斷提高，因而對治療和護(hù)理的要求更為嚴(yán)格。經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤這項新技術(shù)是近年來在內(nèi)鏡外科技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，該手術(shù)方式與傳統(tǒng)經(jīng)蝶垂體腺手術(shù)相比較，有損傷小、并發(fā)癥少、平均住院時間短、手術(shù)簡便、省時的優(yōu)勢，因此成為微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢［3］。由于垂體瘤位于鞍底，手術(shù)有一定難度，術(shù)后并發(fā)癥較多，易危及患者生命。因此， 術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一［4］。本科（中國醫(yī)大附屬一院神經(jīng)外科）于2009年2月13日-2013年12月13日在全麻下實施內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤230例，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共收集患者230例，其中男96例，女134例；年齡22～72歲，平均48歲；復(fù)發(fā)21例，其余為原發(fā)患者。功能型垂體腺瘤104例，其中PRL分泌型腺瘤50例，GH分泌型腺瘤35例，ACTH分泌型腺瘤13例，ASH分泌型腺瘤3例。71例頭痛，120例視力障礙。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，在全麻狀態(tài)下插管（術(shù)中控制性低血壓按出血多少），頭下垂30°。術(shù)中在中鼻甲、鼻道及蝶篩隱窩黏膜的血管收縮情況下，在內(nèi)鏡下沿鼻道填塞至蝶篩隱窩用1∶1000腎上腺素鹽水棉條。在內(nèi)鏡下尋找蝶竇開口，用磨鉆觸破或磨開鞍底，至骨窗直徑1～1.5 cm，用鐮狀刀十字切開硬膜電灼，清除腫瘤在內(nèi)鏡照明下。明膠海綿填塞，鼻腔填塞凡士林紗條，術(shù)后3～5 d拔除。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1心理護(hù)理 由于該疾病患者病程長，且伴有頭痛、視力及視野改變，以及閉經(jīng)、溢乳、肢端肥大等身體功能及形象的改變，從而對患者造成身體的損害以及心理負(fù)擔(dān)，患者易產(chǎn)生焦慮、自卑等心理體驗。同時由于來自手術(shù)本身的巨大心理壓力，患者對手術(shù)治療一知半解，容易出現(xiàn)恐懼心理，患者心理狀態(tài)會對手術(shù)效果產(chǎn)生消極影響。而且大多數(shù)患者對內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟這一狹小通道能夠切除顱內(nèi)腫瘤（尤其在腫瘤直徑遠(yuǎn)超過鼻腔所能顯露的直徑）這項技術(shù)難以理解。因此，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)了解患者的主要癥狀、體征、診斷及一般情況等，了解患者家庭社會背景，與患者進(jìn)行有效地溝通，解除患者思想顧慮，講解疾病的簡單知識，使患者心理有一定了解和認(rèn)知，消除緊張心理，更好的配合治療。同時可以請疾病術(shù)后康復(fù)的患者現(xiàn)身說教，討論手術(shù)成功的例子，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而克服焦慮、恐懼等不良情緒。

1.3.1.2激素測定 由于功能型垂體腺瘤激素水平可評價患者預(yù)后。功能型垂體腺瘤可分泌PRL、GH、ACTH、ASH等，需術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)基礎(chǔ)和刺激狀態(tài)下連續(xù)激素水平測定，以明確診斷和判斷預(yù)后。遵醫(yī)囑采取標(biāo)本，及時送檢。

1.3.1.3術(shù)前檢查患者視力視野，做好記錄，為術(shù)前術(shù)后對比提供客觀依據(jù)。為了患者安全，應(yīng)把患者使用物品放置在患者視力較好的一側(cè)的伸手可及之處，并告知患者。囑患者在床活動時，應(yīng)家屬或護(hù)士陪伴，預(yù)防患者跌倒的發(fā)生。

1.3.1.4術(shù)前適應(yīng)性鍛煉 囑咐患者預(yù)防感冒，以免鼻腔充血影響手術(shù)操作及術(shù)后傷口愈合。術(shù)前3 d囑咐患者配合訓(xùn)練單鼻孔或經(jīng)口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后凡士林紗布填塞鼻孔帶來的呼吸不暢。具體方法為：讓患者將雙側(cè)鼻腔捏緊，使用口腔呼吸，堅持每天練習(xí)2～3次。囑患者避免咳嗽、便秘、打噴嚏，以避免增加顱內(nèi)壓，因此術(shù)前囑患者多食潤腸通便的食物并注意保暖，避免感冒，減少或控制打噴嚏。

1.3.1.5鼻腔、口腔準(zhǔn)備 經(jīng)鼻腔進(jìn)行手術(shù)難免引起鼻腔黏膜的損傷，術(shù)前對口、鼻腔做準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前3 d開始3次/d用氯霉素滴鼻液滴鼻，餐后用朵貝氏液漱口3次/d，術(shù)前1 d剔除胡須并剪鼻毛，注意觀察鼻腔有無充血或狹窄。

1.3.2術(shù)后監(jiān)護(hù)

1.3.2.1生命體征監(jiān)測 按照全麻術(shù)后患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察患者神志、瞳孔大小，生命體征變化及時識別瘤床出血癥兆。全麻未醒時頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢；清醒后可以取頭高15°半臥位；協(xié)助患者及時清除口鼻腔分泌物。禁食水6 h后即可飲水進(jìn)食清淡軟食，隨病情恢復(fù)可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高纖維素，易消化飲食。

1.3.2.2視力情況 與術(shù)前比較患者視力情況及視野，若術(shù)后24 h內(nèi)視力急劇下降者，最可能原因是瘤床出血直接壓迫視神經(jīng)所致。若術(shù)后1周才緩慢出現(xiàn)視力下降，一般與腫瘤切除后視神經(jīng)水腫有關(guān)。本組術(shù)前120例有視力下降者，116例術(shù)后不同程度改善，2例術(shù)后1周開始變差，腫瘤切除后產(chǎn)生視神經(jīng)水腫有關(guān)，經(jīng)營養(yǎng)視神經(jīng)治療，視力在2個月有所改善。

1.3.2.3鼻腔分泌物觀察及護(hù)理 術(shù)側(cè)鼻腔填塞有凡士林紗條，因無法判斷有無腦脊液鼻漏，應(yīng)經(jīng)常詢問是否有液體經(jīng)鼻后壁流入口腔，并觀察鼻腔分泌物的顏色、性狀、量，注意有無活動性出血，術(shù)后3～5 d，如出現(xiàn)以上情況，提示有腦脊液鼻漏的可能。由于手術(shù)器械刺激和術(shù)后鼻腔填塞及黏膜水腫引起患者疼痛和不適感，因此抽出紗條后需每天局部用藥，起到消炎、收斂、止痛的作用，潰瘍面會在3～5 d愈合。嚴(yán)禁擤鼻、劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓的因素。鼻腔填塞物不能過早拔除，一般于術(shù)后5～7 d可部分拔除。在已干燥的鼻腔紗條拔除前，應(yīng)先使用生理鹽水將紗條濕潤并與鼻腔組織脫離后，應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，緩慢拔出。拔除紗條后應(yīng)經(jīng)常詢問患者咽部是否有液體留下，若鼻腔有清水樣分泌物流出，及時留取標(biāo)本送檢，判斷分泌物的性質(zhì)。

1.3.2.4 腦脊液鼻漏的護(hù)理 術(shù)后囑患者抬高床頭30°，以利于貼附愈合；多與患者溝通穩(wěn)定患者情緒，避免患者情緒激動，若患者煩躁不安可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；避免增加顱內(nèi)壓，做好口腔鼻腔清潔衛(wèi)生，口腔護(hù)理每日四次，以防感染發(fā)生。護(hù)士應(yīng)避免從鼻腔吸痰，經(jīng)鼻腔下胃管，以免腦脊液倒流，引起顱內(nèi)感染。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素及降顱壓藥物［4］。

1.3.2.5尿量的觀察 尿崩癥是垂體腺瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥仍之一?；颊叱Ｓ卸囡?，多尿和口渴的表現(xiàn)，術(shù)后監(jiān)測每小時尿量及尿色，若尿量＞250 mL/h，24 h＞4000 mL，即可診斷為尿崩癥［5］。本組有43例出現(xiàn)尿崩癥，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生，囑患者口服彌凝片將尿量控制在正常范圍，密切觀察尿量變化，防止少尿及無尿的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h尿液總量，保持出入量平衡，一旦出現(xiàn)尿崩癥征象，及時通知醫(yī)生予以正確處理。遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)，防止發(fā)生低鈉血癥，指導(dǎo)合理治療。

1.3.3出院指導(dǎo) 患者多在術(shù)后7～10 d出院，囑患者日常生活中避免用力剔鼻、咳嗽，預(yù)防感冒，保持二便通暢等增加顱內(nèi)壓的因素，若患者自覺有清亮腦脊液自鼻腔流出，應(yīng)及時來醫(yī)院就診，為避免引起感染，不可用衛(wèi)生紙棉花球填塞。功能性垂體腺瘤術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查血清垂體激素，以確定有無復(fù)發(fā)或是否行輔助治療。術(shù)后3個月應(yīng)復(fù)查鞍區(qū)磁共振，以判斷術(shù)區(qū)情況決定是否行放射治療。

2　結(jié)果

手術(shù)后視力視野缺損，頭痛等癥狀得以改善。手術(shù)前71例頭痛，手術(shù)后64例在6個月內(nèi)均緩解，剩下7例術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)。術(shù)前120例出現(xiàn)視力下降或視野缺損癥狀，術(shù)后116例有明顯改善。4例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)一過性腦脊液鼻漏，經(jīng)臥床、制動1周后停止。術(shù)后所有患者無鼻腔通氣障礙、鼻腔粘連、鼻中隔穿孔等鼻腔并發(fā)癥及血管、視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例發(fā)生。

3　討論

臨床上對于垂體瘤的治療，主要以外科手術(shù)切除為主。其中，選擇內(nèi)鏡下和顯微鏡下的經(jīng)鼻蝶入路切除手術(shù)治療垂體瘤的效果較為顯著［6］。相關(guān)統(tǒng)計表明，行該手術(shù)后，約 90% 的患者預(yù)后良好，因此它是目前臨床中治療垂體瘤最為有效的手段之一。在經(jīng)蝶入路的手術(shù)中，手術(shù)器械的選擇主要有內(nèi)鏡、顯微鏡或者兩者相結(jié)合等方式。實踐表明，采用經(jīng)蝶手術(shù)治療垂體瘤的治愈為 90% 左右［7］。直接內(nèi)鏡下蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術(shù)創(chuàng)傷小，切除腫瘤徹底，暴露更充分，術(shù)中操作簡捷、術(shù)后恢復(fù)快，是一種非常安全的手術(shù)［8］。總之，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)必然成為垂體瘤外科治療［9］。由于經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是一種嶄新的微創(chuàng)新術(shù)式，該手術(shù)也存在一定的缺陷，如當(dāng)患者的腫瘤過大或者過質(zhì)地偏硬時，就會出現(xiàn)手術(shù)切除不完全。且其手術(shù)視野較小，易發(fā)生一些相關(guān)的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、腦脊液漏和尿崩癥等［10］。因此其手術(shù)的實施和圍手術(shù)期護(hù)理工作面臨許多新問題。筆者通過本組230例患者的護(hù)理體會到，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)后密切的觀察，對預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥確保手術(shù)療效有重要作用。

合理的治療方式，精心的護(hù)理模式對有效防止相關(guān)并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量， 提高術(shù)后成功率是關(guān)鍵。護(hù)士對患者病情要細(xì)致認(rèn)真，并綜合分析、正確判斷、及時妥善處理， 對患者的治療、愈合及生存質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用［11］。

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T he Resection Perioperative Nursing of E ndoscopy Approaching Pituitary Adenomas through Transsphenoida

l/WU Tao，TONG Hui-juan.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：063-065

Objective：To discuss the resection perioperative nursing procedure of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal.Method：The experience of 230 patients' resection perioperative nursing of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal under the condition of general anesthesia from Feb 13， 2009 to Dec 13， 2013 were summed up.Result：230 cases had no serious complications during perioperative nursing. Conclusion：Adequate preparation before surgery and post-operative care can reduce the occurrence of pituitary adenoma patients undergoing operative complications.

Endoscopy； Pituitary adenomas； Endoscopy approaching through transsphenoidal； Nursing

遼寧省教育廳2012年度教育教學(xué)改革項目（遼教發(fā)［2012］130號）

①沈陽醫(yī)學(xué)院 遼寧 沈陽 110034

仝慧娟

（2015-06-28） （本文編輯：周亞杰）

（2015-06-25） （本文編輯：陳丹云）