寧援援 王旭峰 王麗娥

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析

寧援援 王旭峰 王麗娥

目的 探討對改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)的進一步改良在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)治療中的實用價值。方法 38例成年OSAHS患者, 通過多導睡眠呼吸監(jiān)測(PSG)均為中、重度OSAHS患者周圍型, 阻塞平面以咽腔為主, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例, 予以改良H-UPPP手術(shù), 并觀察療效。結(jié)果 術(shù)后6個月復查多導睡眠圖(PSG), 38例患者治愈6例(15.79%), 顯效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 總有效35例(92.11%), 無效3例(7.89%)。結(jié)論 選擇扁桃體Ⅰ度不切除,扁桃體Ⅱ～Ⅲ度創(chuàng)面不縫合的改良H-UPPP, 在中、重度OSAHS患者的治療中有很大的實用價值, 手術(shù)時間縮短, 安全性和療效未降低。

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；療效分析

OSAHS是由于上呼吸道狹窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足, 其中, 患者伴打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 頻繁發(fā)生血氧飽和度下降, 白天嗜睡等癥狀［1］。目前仍以呼吸科持續(xù)正壓通氣及耳鼻咽喉科手術(shù)為主, 常見術(shù)式為懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)。本研究通過收集2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 予以改良懸雍垂腭咽成形術(shù), 將近50%患者選擇扁桃體不切除, 而選擇切除扁桃體的患者扁桃體創(chuàng)面舌腭咽弓不全縫合。術(shù)后6個月再次行PSG, 并對結(jié)果進行分析, 探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2011年1月～2014年1月38例成年OSAHS患者, 其中男36例, 女2例。年齡26～59歲,平均年齡44.6歲。均以打鼾為主訴, 口咽部檢查患者腭咽腔狹窄, 懸雍垂粗大, 軟腭松弛低垂, 咽側(cè)索肥厚, 腭扁桃體不同程度的肥大, 其中Ⅰ度20例,Ⅱ～Ⅲ度18例。同時滿足下列條件：通過PSG監(jiān)測診斷為OSAHS, 周圍型, 呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI指數(shù))均＞5；除外中樞性睡眠呼吸暫停低通氣患者； 6個月后復查PSG者。本組病例均為OSAHS中-重度患者。

1.2 手術(shù)方法 以雙側(cè)上頜磨牙聯(lián)線平面為軟腭切除最高點, 沿懸雍垂兩側(cè)用電刀先定位, (每隔1 cm一點)標出切開線, 直至舌腭弓黏膜緣。做弧線形切口, 切開軟腭咽面黏膜與扁桃體舌腭弓切口一刀切開。先去除暴露于術(shù)野的腭帆間隙內(nèi)脂肪, 切除Ⅱ度、Ⅲ度肥大的扁桃體, 對扁桃體Ⅰ度者不做切除, 扁桃體創(chuàng)面縫扎止血。沿懸雍垂側(cè)切開軟腭后平面鼻咽側(cè)黏膜, 最高處低于口咽部黏膜切口0.5 cm, 切除軟腭及舌腭咽弓部分多余黏膜組織, 軟腭外牽與咽側(cè)黏膜對位縫合, 舌腭弓上部縫合, 下部扁桃體創(chuàng)面不縫合。沿懸雍垂側(cè)切除多余脂肪, 切除過長肥厚的懸雍垂1/3～1/2, 黏膜對位縫合。

1.3 療效判定標準 OSAHA病情分為三度：輕度, AHI 5～20次/h；中度21～40次/h；重度 ＞40次/h, 低氧血癥病情分為三度：輕度, SaO2＞85%；中度SaO265%～84%；重度＜65%［2］。

依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療［3］對療效的判定如下。治愈：AHI＜5次/h, SaO2＞90%, 臨床癥狀基本消失；顯效：AHI＜20次/h, AHI減少＞50%, SaO2減少25%, 癥狀明顯減輕；有效：癥狀減輕；無效：治療后癥狀無明顯變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月復查PSG, 38例患者治愈6例(15.79%), 顯效24例(63.16%), 有效5例(13.16%), 總有效35例(92.11%), 無效3例(7.89%)。

3 討論

1964年Lkomastsu設(shè)計的UPPP目的在于治療單純打鼾,1981年Fujita等人改良后用于治療OSAHS, 需切除部分肥厚軟腭、懸雍垂及多余的咽側(cè)壁軟組織。此術(shù)式的不足之處在于改變了腭咽部正常的生理結(jié)構(gòu), 使部分患者術(shù)后出現(xiàn)開放性鼻音、腭咽關(guān)閉不全、鼻腔反流、咽腔瘢痕狹窄等并發(fā)癥。Fairbank 1999年對UPPP進行了改良, 將兩側(cè)腭咽弓包括黏膜下肌肉盡可能的向兩側(cè)牽拉, 同時最大可能縮短軟腭兩側(cè),保留中部肌肉組織, 增加了鼻咽部氣道開放的開放空間, 擴大了咽腔左右徑［4］。2000年韓德民首次提出了腭帆間隙的概念, 提出H-UPPP的手術(shù)原則, 解剖腭帆間隙、切除扁桃體、脂肪及肥厚黏膜組織, 提高了UPPP的手術(shù)療效, 術(shù)后并發(fā)癥降低［5］。針對OSAHS中重度患者, 扁桃體Ⅰ度者選擇不切扁桃體, 扁桃體Ⅱ～Ⅲ度者才予以切除。本組病例50%以上選擇不切除扁桃體, 術(shù)后療效并未降低, 同時手術(shù)時間短,術(shù)后出血風險低。對于切除扁桃體者, 扁桃體創(chuàng)面舌腭咽弓幾乎不進行縫合, 但尤重視術(shù)中扁桃體的仔細止血, 選擇縫扎止血, 同時可切除部分肥厚的舌腭咽弓組織, 在臨床中發(fā)現(xiàn)：舌腭咽弓對位縫合往往術(shù)后容易出現(xiàn)傷口裂開, 而存在出血的風險。在對待懸雍垂側(cè)鼻咽面黏膜的切開, 應達雙上頜磨牙平面處, 只比懸雍垂側(cè)咽面黏膜低0.5 cm, 以利于向前外牽拉縫合。軟腭多余黏膜切除, 向外牽拉縫合。懸雍垂多余脂肪切除, 切除部分過長肥厚懸雍垂1/3～1/2, 黏膜對位縫合懸雍垂成形, 縫合舌腭咽弓上部與軟腭切緣相連。這樣處理之后懸雍垂兩側(cè)的軟腭游離緣至少較術(shù)前上提2 cm之上,有的較術(shù)前達3 cm之多, 軟腭后平面在仰臥位時不會因下陷而阻塞鼻咽氣道的開放。確保懸雍垂根部盡量修整變細, 在清除更多的組織同時要避免血供不良。術(shù)后腭咽關(guān)閉不全、鼻腔反流及開放性鼻音共3例, 癥狀于3個月內(nèi)均消失。

改良懸雍垂腭咽成形術(shù), 在對咽腔充分擴容的同時, 保留Ⅰ度扁桃體, 切除Ⅱ～Ⅲ度扁桃體, 使半數(shù)(20/38)以上中-重度OSAHS患者扁桃體得以保留而縮短手術(shù)的時間, 術(shù)后出血、水腫風險卻降低, 有利于大力推廣。在本院接受改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的38例患者中, 僅有1例術(shù)后出血, 予以局部處理。

整個手術(shù)過程使用電刀操作, 切口從懸雍垂根側(cè)開始定位, 一直延伸至舌腭弓一刀切開, 這樣的好處是扁桃體上極清楚顯露, 有利于扁桃體切除的操作。多保留了懸雍垂側(cè)黏膜, 為以后修復縫合留有余地, 避免最后懸雍垂切得無黏膜可縫的尷尬處境, 電刀切除扁桃體解剖腭帆間隙的好處多：可清楚顯示腭帆間隙內(nèi)的肌肉, 出血極少, 甚至達到無血操作, 只要電刀大小、手術(shù)精細化操作, 看似動作緩慢實則不慢,遠優(yōu)于扁桃體剝離術(shù), 且比低溫等離子性價比要高, 在基層大有作為, 值得推廣。術(shù)后并未增加出血、水腫且傷口愈合也未延長。

使用電刀精細化操作, 保留部分懸雍垂及選擇性扁桃體切除、扁桃體創(chuàng)面不縫合的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)在中-重度OSAHS患者中有很大的實用價值。

［1］ 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010:172.

［2］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:123-126.

［3］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 44(2):95-96.

［4］ 頊晉昆, 葉京英, 常青林, 等.上氣道CT軟組織測量值與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度的關(guān)系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(5):387-392.

［5］ 韓德民.睡眠呼吸障礙外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:125.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.053

030600 山西醫(yī)科大學附屬晉中市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

2015-07-09］