孫麗凱　周雁瓊　陳俊春

摘要：目的 探討SSA在高齡患者吸入性肺炎風(fēng)險預(yù)測中的價值。方法 對75例高齡患者行SSA篩查和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（FEES），以FEES檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計算SSA對高齡患者誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，對比SSA篩查陽性患者和SSA篩查陰性患者的肺炎發(fā)生率。結(jié)果 SSA對高齡患者誤吸診斷的靈敏度為91.1%，特異度為63.3%，陽性預(yù)測值為68.3%，陰性預(yù)測值為73.3%，SSA篩查陽性患者的肺炎發(fā)生率高于SSA篩查陰性患者（P<0.05）。結(jié)論 SSA在高齡患者吸入性肺炎風(fēng)險評估中是一個有價值的篩查工具。

關(guān)鍵詞：SSA；誤吸；吸入性肺炎；風(fēng)險

吸入性肺炎是指口咽分泌物、食物或胃內(nèi)容物被誤吸入下呼吸道后所引起的肺部炎癥，是老年人常見的肺部感染，也是導(dǎo)致其死亡的重要原因。吸入性肺炎的發(fā)生與誤吸直接相關(guān)，誤吸發(fā)生的頻率與年齡因素又呈正相關(guān)[1]，年齡越大，誤吸風(fēng)險越高，因此對老年，尤其是高齡患者的誤吸風(fēng)險進行評估，預(yù)測吸入性肺炎的發(fā)生，實施有效的干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡便的床邊吞咽功能檢查方法，被證實對腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值[2]，本研究擬采用SSA對高齡住院患者進行吞咽功能的評估，對誤吸進行篩查，旨在探討SSA能否作為高齡患者吸入性肺炎的風(fēng)險預(yù)測方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～8月在我科住院的高齡患者75例作為研究對象，其中男51例，女24例，年齡80～101歲，平均年齡（86.41±4.33）歲；基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞、老年癡呆、帕金森氏病、骨質(zhì)疏松、阻塞性肺氣腫、心功能不全等，其中患1種疾病者3例；患2種疾病者15例；患3種及以上疾病者57例，所有入選患者均符合如下條件：①年齡≥80歲；②神志清楚，能聽懂簡單的指令；③能經(jīng)口進食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩(wěn)定，生命體征正常；⑤知情同意，愿意配合。

1.2方法

1.2.1 SSA的評定方法 SSA評定分為3個步驟，第一步為臨床檢查，判斷：①是否意識清楚，對言語刺激有反應(yīng)；②能否直立坐位，維持頭部位置；③有無呼吸困難；④有無流涎；⑤舌的活動范圍是否對稱；⑥有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。如上述指標(biāo)均無異常，進行第二步的5ml水吞咽試驗，要求患者直立坐位吞咽，觀察有無：①水漏出口外；②缺乏吞咽動作；③重復(fù)吞咽；④吞咽時氣促、咳嗽；⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等，重復(fù)3次，若完成2次以上者，可進行第三步的60ml水吞咽試驗，否則終止檢查，即認為患者未通過SSA評估。第三步需要讓患者吞咽60ml水，觀察：①是否能全部飲完；②吞咽中或吞咽后有無咳嗽；③吞咽中或吞咽后有無喘息；④吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等；⑤初步判斷誤咽是否存在；如患者在上述評定過程中出現(xiàn)任意1項異常，即終止檢查，認為患者未通過SSA評估，判斷SSA篩查為陽性，存在吞咽困難，提示可能存在誤吸。如患者上述檢查均未出現(xiàn)異常，則認為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。所有患者的吞咽功能檢查均由同1名經(jīng)過培訓(xùn)的護士執(zhí)行，并在入院24h內(nèi)完成。

1.2.2纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing，F(xiàn)EES） 患者在完成SSA評定后隨即接受FEES檢查。由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成并判定結(jié)果。采用奧林巴斯纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡（Olympus T3型），通過纖維喉鏡觀察患者吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運動，以及吞咽不同量、不同黏度食物時有無誤吸等異常征象。誤吸定義為吞咽中或吞咽后出現(xiàn)食物經(jīng)過聲門水平，進入聲門下、氣管內(nèi)，以FEES檢查作為判斷誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)，計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.2.3吸入性肺炎的診斷方法 觀察所有患者3個月內(nèi)有無吸入性肺炎的發(fā)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為符合下列條件中的任意2項：①有明顯誤吸史；②胸部X線片有肺紋理改變或新發(fā)病灶；③發(fā)熱（體溫≥37.5℃）；④咳膿痰或痰量明顯增多；⑤雙肺出現(xiàn)濕性啰音和（或）肺實變體征；⑥白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，并行χ2檢驗，P<0.05為數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 SSA評定對誤吸診斷的可靠性及對隱性誤吸的評定結(jié)果 所有患者均順利完成SSA篩查和FEES檢查，見表1。以FEES檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為91.1%[41/（41+4）]，特異度為63.3%[19/（19+11）]，陽性預(yù)測值為68.3%[41/（41+19）]，陰性預(yù)測值為73.3%[11/（11+4）]。FEES檢查發(fā)現(xiàn)，誤吸的患者中有18例表現(xiàn)為無癥狀性誤吸，其中16例SSA篩查陽性，2例SSA篩查陰性。

2.2 SSA評定對吸入性肺炎的預(yù)測 75例患者中共有12例發(fā)生肺炎，其中SSA篩查陽性患者肺炎發(fā)生率為18.3%，SSA篩查陰性的患者只有1例發(fā)生肺炎，占6.7%，SSA篩查陽性和陰性患者的肺炎發(fā)生率有顯著性差異（χ2=0.028，P<0.05）。

3 討論

3.1 SSA可有效篩查高齡隱性誤吸患者 誤吸是指進食（或非進食）時，有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進入到聲門以下的氣道，而不是像通常那樣全部隨著吞咽動作順利地進入到食管[4]，根據(jù)是否有咳嗽、嗆咳等癥狀可分為顯性誤吸和隱性誤吸[5]。臨床上隱性誤吸較顯性誤吸更具危險性。因為隱性誤吸患者在吞咽過程中雖然有食物進入氣道內(nèi)，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，因此，使用常規(guī)的吞咽水試驗等臨床方法很難發(fā)現(xiàn)，常被漏診。和吞咽水試驗相比，SSA篩查評估的項目較為全面，不僅觀察患者飲水后的癥狀，還檢查其他吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)如舌、唇、軟腭等的功能，本研究SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為91.1%，特異度為63.3%，陽性預(yù)測值為68.3%，陰性預(yù)測值為73.3%，與既往文獻報道相似[6]。

篩查試驗得目的是區(qū)分出可能存在誤吸的患者，并進一步通過儀器檢查確診，因此，診斷的靈敏度是最重要的指標(biāo)。靈敏度愈高，說明篩查出誤吸患者的可能性愈大，漏診的風(fēng)險愈小。本研究結(jié)果顯示SSA診斷誤吸的靈敏度可達到91%左右，可基本滿足篩查試驗的要求。

另外，SSA對隱性誤吸具有良好的診斷作用，在18例隱性誤吸患者中，SSA評定提示其中16例存在誤吸風(fēng)險，僅漏診2例。隱性誤吸患者大多是由于咳嗽反射受損等機制引起，這些患者雖然缺乏嗆咳癥狀，但往往存在自主咳嗽能力下降、口咽部分泌物潴留等體征，因而在SSA篩查中表現(xiàn)為陽性。

3.2 SSA可有效預(yù)測高齡患者吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險 老年人由于罹患腦卒中、老年性癡呆、慢性阻塞性肺氣腫和其他神經(jīng)病變性疾病等，易致吞咽障礙和咳嗽反射減弱，在飲水或進食過程中含有定植菌的口咽部分泌物或胃內(nèi)容物通過聲門誤吸進入氣道，進而感染而形成吸入性肺炎。肺炎是誤吸最嚴重的危害，也是高齡患者死亡的主要原因之一。本研究顯示，SSA篩查陽性患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險升高。在全部75例高齡患者中，發(fā)生肺炎的11例患者SSA篩查陽性10例（18.3%），而SSA篩查陰性的15例患者僅1例發(fā)生肺炎（6.7%），兩者差異有顯著意義（χ2=0.028，P<0.05），提示SSA評定對高齡患者吸入性肺炎的發(fā)生具有良好的預(yù)測價值，為預(yù)見性的防治吸入性肺炎的發(fā)生提供了可靠的依據(jù)。

老年人作為誤吸的高危人群，因此對高齡患者，在進行臨床檢查和跌倒等風(fēng)險評定的同時，護士應(yīng)盡早予以吞咽功能的評定，針對患者進食嗆咳、吞咽困難等，進行系統(tǒng)的護理干預(yù)，通過調(diào)整飲食，增強咳嗽功能，調(diào)整臥位是減少誤吸，降低吸入性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 SSA評定的優(yōu)勢 SA評定內(nèi)容由易到難，首先檢查患者的意識狀況、體位控制以及唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能，然后再進行飲水試驗，從5ml開始，逐步增加到60ml，并且規(guī)定出現(xiàn)任意異常征象即終止試驗，這樣的檢查流程可避免引起部分重度吞咽障礙患者的強烈反應(yīng)，顯著降低了檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險，提高了篩查試驗的安全性。

綜上所述，SSA能靈敏發(fā)現(xiàn)存在誤吸的高齡患者，對于隱性誤吸患者具有良好的診斷作用，可以有效預(yù)測高齡患者發(fā)生肺炎的危險，并且檢查的安全性也較好，因此，對高齡患者而言，是一個簡便、快捷、高效評估誤吸風(fēng)險的方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]夏文蘭，白姣姣，夏露，等.住院患者誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調(diào)查研究[J].護理研究，2009，23（11）：2848-2849.

[2]孫偉平，黃一寧，王崢，等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價值[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009，l5（4）：345-347.

[3]郭振輝，周娟，鄧青南.老年人吸入性肺炎所致急性呼吸衰竭的臨床探討[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（2）：128.

[4]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻咽喉雜志.2005，9（6）：286-288.

[5]Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et a1.Fiberoptic endoscopie evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

[6]馬月利，沈麗麗，陸建良.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估在高齡患者誤吸篩查中的應(yīng)用價值[J].護士進修雜志，2012，27（4）：338-339.編輯/哈濤