孫 軍 何永春

1.韶關市公安局刑警支隊，廣東 韶關 512000;

2.廣州市公安局花都區(qū)分局，廣東 廣州510800

在法醫(yī)學鑒定中，非法行醫(yī)致人死亡始終是法醫(yī)工作者的難題之一。筆者嘗試從案件調(diào)查、物證提取、尸體檢驗、死因及誘因等方面入手，并以實際案例多角度進行剖析，力求拋磚引玉，以供讀者參考。

一、案件調(diào)查和相關物證的提取

在接報非法行醫(yī)案件后，應認真聽取辦案單位的案件調(diào)查情況，詳細了解案情經(jīng)過，收集死者的既往病史、本次發(fā)病情況、病情突變的主要表現(xiàn)、臨終前的表現(xiàn)及有關救治過程等。同時，注意提取有關物證，如剩余藥品、注射或輸液的器具、注射器、相關批次藥物等以備進行分析和檢驗。

二、常見非法行醫(yī)致人死亡的原因有以下幾種

(一)藥物過敏性休克死亡，患者生前有接觸過敏源(藥物)史，常有死者生前用藥時(如輸液)或用藥后突然出現(xiàn)呼吸急促及口唇紫紺等臨床癥狀，此時死亡原因與生前疾病無關。

(二)病死，死因為生前疾病，與藥物無關系，無疾病突然發(fā)作的誘因。

(三)用藥不當誘發(fā)疾病突然發(fā)作導致死亡，常見于慎用藥物，大多會增加主要器官(如心臟)負荷，從而危及生命。

(四)空氣栓塞致死，較少見，多見于輸液時處理不當。

三、檢驗注意事項

在尸體檢驗時，要注意是否有致命性機械性損傷、機械性窒息及中毒的情形。藥物過敏性休克死亡，表現(xiàn)為一般急性死亡的病理學改變，檢驗時應注意喉頭、聲門的水腫，同時應取注射局部組織及對照組織(陰性對照)留作化驗，以確定是否用錯藥;提取心血，盡快做血中IgE 測定，并作肥大細胞脫顆粒試驗，陽性有助于判斷。[1]鏡下各主要器官內(nèi)嗜酸性粒細胞可能(但不一定)增多。懷疑藥物中毒時要特別留意血中藥物含量。對于疑為靜脈空氣栓塞的，應盡量爭取早期做尸體檢驗。

四、藥物化驗

藥物與非法行醫(yī)行為關系密切，藥物的真假、血中、殘留液及針劑中藥物含量測定對于死因分析至關重要，因此必須及時將收集的剩余藥物及器具、嘔吐物、血、尿和肝、腎及腦等內(nèi)臟組織及時送檢化驗分析，同時附送對照樣品。根據(jù)毒化檢驗結(jié)果、藥物篩選結(jié)果、免疫組化檢驗結(jié)果及病理檢驗結(jié)果明確藥物、疾病與死亡之間的關系，為明確死因提供依據(jù)。

五、案例資料

(一)案件基本情況

2015年3月7日，程某(男，56 歲)在本村李某私人診所打針后，回家途中與人吵架，不久死亡。經(jīng)訪問，程某，常有踝關節(jié)及膝關節(jié)痛，有高血壓病史。當天用藥為:風濕寧、安痛定、地塞米松及苯甲醇。該診所無醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格及營業(yè)許可證。

(二)尸體檢驗情況

死者衣著無明顯新鮮擦痕及破裂口。雙側(cè)球瞼結(jié)膜蒼白。右手背淺表擦傷。體表皮膚無異常。解剖:喉頭及周圍組織無水腫現(xiàn)象。左冠狀動脈管腔呈Ⅱ-Ⅳ級狹窄。余未見異常。提取心血作IgE 測定及毒化檢驗;提取股靜脈血作酒精含量測定;提取死者胃內(nèi)容、尿作毒化檢驗;提取死者腦(整個)、心(整個)、肺、肝、脾及胰腺等組織作病理組織學檢驗。

病檢見左冠狀動脈管腔大小不一，狹窄(40% -80%)。左側(cè)心肌見灶狀壞死，纖維排列紊亂，局部纖維斷裂，組織增生及瘢痕形成明顯。余臟器未見致死性病理改變。

IgE 測定含量為7.8 單位(正常值1.35 - 165 單位/ml)，無明顯升高;酒精定量測定為69mg/100mL;其余化驗為陰性。

(三)死因分析

依據(jù)尸體檢驗及化驗，可排除因交通意外致機械性損傷、毒物中毒及機械性窒息死亡。

死者體表未見皮疹等異常皮膚表現(xiàn)，病檢亦未發(fā)現(xiàn)重要器官有大量淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤的異?，F(xiàn)象，結(jié)合化驗，可排除過敏引起死亡。顯微鏡下示死者除心臟外其余臟器未見致死性病理改變，其心動脈管腔狹窄，心肌纖維排列紊亂、斷裂，心肌壞死，且有瘢痕形成，認為程某符合心臟疾病突發(fā)死亡。

(四)誘因分析

復方風濕寧在患者有心臟病及高血壓等疾病時要慎用。程某用藥后回家，途中與人吵架，情緒激動，勢必會引起植物神經(jīng)活躍，血壓進一步上升，心臟負荷進一步加重。酒精會加重心臟負擔。以上三方面構成程某心臟病突發(fā)的誘因。

此例中，李某非法行醫(yī)本身的行為并沒有直接導致程某死亡，而是其它因素誘發(fā)疾病突發(fā)死亡。非法行醫(yī)引起死亡，法醫(yī)工作人員應詳細了解案情，全面解剖尸體及化驗，分清主次，才能得出正確結(jié)論。

[1]祝家鎮(zhèn).法醫(yī)病理學[M].第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:400.