高威，盛偉偉，董明，周建平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，沈陽 110001）

·論著·

胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)特點(diǎn)

高威，盛偉偉，董明，周建平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，沈陽 110001）

目的探討胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、臨床病理學(xué)特點(diǎn)及對胰腺癌預(yù)后的影響。方法回顧性分析2007年1月至2012年12月期間我院可切除性胰腺癌83例的臨床資料。結(jié)果83例胰腺癌患者中，術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移31例，轉(zhuǎn)移率為37.3%。術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與胰腺癌腫瘤大?。é?=9.606，P=0.002）、有無血管浸潤（χ2=4.794，P=0.029）及UICC分期（χ2=5.318，P=0.021）呈正相關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者預(yù)后極差（χ2=9.967，P=0.002），伴肝轉(zhuǎn)移者與無肝轉(zhuǎn)移者術(shù)后中位生存時間分別為858 d和320 d。多因素分析結(jié)果顯示：術(shù)后肝轉(zhuǎn)移能夠作為判斷胰腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001）。結(jié)論胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，可作為胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤大小、血管浸潤及UICC分期是影響胰腺癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的高危因素。

胰腺癌；肝轉(zhuǎn)移

胰腺癌惡性程度極高，5年生存率始終低于5%［1］?？汕谐砸认侔┗颊咝g(shù)后依舊面臨25%～50%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，其中肝轉(zhuǎn)移最為多見。目前對于胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)尚缺少相關(guān)病理學(xué)研究。因此，本研究擬回顧性分析2007年1月至2012年12月期間我院可切除性胰腺癌83例的臨床資料，旨在探討胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、臨床病理學(xué)特點(diǎn)及對胰腺癌預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2007年1月至2012年12月我院具有完整資料的可切除性胰腺癌病例83例。為達(dá)到R0切除，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)前影像學(xué)檢查（包括全腹CT或PET-CT）證實(shí)腫瘤與腸系膜上血管及腹腔動脈分界清楚，無明顯血管受壓表現(xiàn)（但不包括脾動脈，胰體尾癌侵入脾動脈，予以胰體尾脾聯(lián)合切除，此時腫瘤向周圍侵襲程度歸為T4）；無肝臟及周圍臟器轉(zhuǎn)移；結(jié)合臨床表現(xiàn)，有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；術(shù)中探查進(jìn)一步明確腫瘤未侵犯以上血管，無需行聯(lián)合血管的腫瘤切除（但不包括腫瘤與血管側(cè)壁粘連，能夠予以剝離）；無腹腔轉(zhuǎn)移；未針對肝轉(zhuǎn)移癌再次行內(nèi)外科治療。

手術(shù)方式包括：（1）胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）：包括標(biāo)準(zhǔn)的PD術(shù)及擴(kuò)大的PD術(shù)，83例患者中，實(shí)施此術(shù)者61例；（2）胰體尾切除術(shù)：包括標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)及伴有部分胃、結(jié)腸或腎上腺的胰體尾切除術(shù)，實(shí)施此術(shù)者22例。術(shù)后病理均證實(shí)為胰腺導(dǎo)管腺癌。

83例患者具體臨床資料見表1。其中黃疸判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均為梗阻性黃疸，血清膽紅素濃度（間接膽紅素）＞34.2 μmol/L（2 mg/dL），同時，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染。

表1 83例可切除的胰腺癌患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of the 83 pancreatic cancer patients

1.2 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Park等［2］的診斷方法，胰腺癌患者術(shù)后每隔3個月進(jìn)行1次隨訪。隨訪常規(guī)肝功能、血清腫瘤標(biāo)記物檢測，超聲或全腹CT/PET影像學(xué)檢查。雖然針刺活檢能最終確診肝臟病灶的性質(zhì)，但作為有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)胰漏及腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，不作為常規(guī)檢查手段。結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)的同時，如果CT/PET或超聲結(jié)合血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤灶，且無任何證據(jù)是其他部位腫瘤來源的轉(zhuǎn)移灶，即判定為胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)引起的肝臟轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與患者臨床病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。采用Kaplan-Meier計(jì)算累積生存率，Log-Rank進(jìn)行生存時間差異檢驗(yàn)，Cox多因素分析評估影響預(yù)后的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)特點(diǎn)

83例胰腺癌患者中，有31例出現(xiàn)了術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為37.3%。發(fā)生時間為術(shù)后3個月～2年。術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與胰腺癌腫瘤大?。é?=9.606，P= 0.002）、UICC分期（χ2=5.318，P=0.021）及有無血管腫瘤浸潤（χ2=4.794，P=0.029）呈正相關(guān)；與分化程度（χ2=2.817，P=0.093）、T分期（χ2=2.735，P= 0.098）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=2.988，P=0.084）的相關(guān)性接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與患者年齡（χ2=0.445，P= 0.505）、性別（χ2=0.002，P=0.967）、腫瘤部位（χ2= 0.840，P=0.359）、神經(jīng)浸潤（χ2=0.078，P=0.475）、

CA19-9水平（χ2=0.576，P=0.448）及黃疸（χ2=0.907，P=0.341）無明顯相關(guān)性。見表2。

表2 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)意義Tab.2 Association of postoperative liver metastasis with clinicopathological characteristics

2.2 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后的關(guān)系

單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者預(yù)后極差（χ2=9.967，P=0.002；肝轉(zhuǎn)移者與無肝轉(zhuǎn)移者術(shù)后中位生存時間分別為858 d和320 d），見圖1，表3；其他臨床病理學(xué)參數(shù)，如腫瘤大?。≒= 0.025）、UICC分期（P=0.019）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P= 0.032）及血管浸潤（P=0.001）均與患者預(yù)后明顯相關(guān)。腫瘤分化程度及T分期與患者預(yù)后相關(guān)性接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081，P=0.095）；而年齡、性別、腫瘤部位、神經(jīng)浸潤、術(shù)前CA19-9水平與胰腺癌患者預(yù)后無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后肝轉(zhuǎn)移及血管浸潤能夠作為判斷胰腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001，P=0.006），見表3。

圖1 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后的關(guān)系Fig.1 Kaplan-Meier analysis of overall survival of pancreatic cancer patients with postoperative liver metastasis

3 討論

胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的病理學(xué)特點(diǎn)及治療已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。全身化療是胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的主要治療方式。根據(jù)每個患者的病情特點(diǎn)，是否行肝、胰腺癌腫瘤同步切除或者聯(lián)合動脈灌注化療栓塞及射頻消融等治療，仍有待進(jìn)一步臨床研究［3，4］。但針對可手術(shù)切除的胰腺癌患者，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)引起肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)臨床病理學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后因素研究國內(nèi)外鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)83例胰腺癌患者術(shù)后有31例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為37.3%，同時伴肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌術(shù)后患者預(yù)后極差，且術(shù)后肝轉(zhuǎn)移及血管浸潤能夠作為評估患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hayashibe等［5］研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)任何放化療的11例胰腺癌術(shù)后患者中，7例（54%）出現(xiàn)并死于肝轉(zhuǎn)移。Inoue等［6］通過對28例經(jīng)病理證實(shí)根治性切除的胰腺癌患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有13例（46%）患者最終死于肝轉(zhuǎn)移。胰腺癌術(shù)后高肝臟轉(zhuǎn)移率是患者預(yù)后不良的重要原因。

表3 單因素及多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analysis for prognostic factors of patients who underwent pancreatectomy for PC

研究胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的高危因素是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的一個棘手問題。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與切除腫瘤的大小、UICC分期及腫瘤有無血管浸潤呈正相關(guān)。Fujioka等［8］對胰腺癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，低分化腺癌、腫瘤的血管浸潤和術(shù)后CA19-9水平能夠作為胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)。無以上因素的肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后2年生存率為82%，但出現(xiàn)上述因素中1個、2個或3個影響因素者2年生存率分別降至35%、33%及0%。Inoue等［6］深入研究發(fā)現(xiàn)11例術(shù)后肝轉(zhuǎn)移者中10例伴隨CA19-9水平出現(xiàn)直線式上升，這種直線式上升與肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后密切相關(guān)。筆者認(rèn)為CA19-9用于評估患者預(yù)后的同時，也可作為胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。本研究中，術(shù)后未實(shí)時監(jiān)測CA19-9的水平，但發(fā)現(xiàn)術(shù)前CA19-9水平不能作為胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移診斷及預(yù)后的評估指標(biāo)。目前影響胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的因素還沒有統(tǒng)一定論，可能與納入的研究對象標(biāo)準(zhǔn)、樣本量大?。ㄈ绱舜窝芯堪l(fā)現(xiàn)胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度、T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）、臨床病理特點(diǎn)分類及統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。

胰腺癌患者出現(xiàn)黃疸往往預(yù)后不良［8］。但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有無梗阻性黃疸與胰腺癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生及預(yù)后無關(guān)。其主要原因是納入本研究的胰腺癌患者所出現(xiàn)的黃疸均為胰頭癌引起的梗阻性黃疸，因樣本量不足，本研究將胰體尾癌（一般不引起梗阻性黃疸）也納入研究中，故最終統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可能存在偏倚。后期研究將增加樣本量，僅在胰頭癌患者中探討梗阻性黃疸與胰腺癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移及預(yù)后的關(guān)系。Hayashibe等［5］對9例胰腺癌術(shù)后患者行常規(guī)順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶化療，而對另外13例患者無任何治療措施。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，化療組患者最終出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移3例（33%），未處理組出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移7例（54%）；化療組平均中位生存時間為15.8個月，而對照組平均中位生存時間為13.4個月，因此，認(rèn)為胰腺癌術(shù)后常規(guī)化療能夠一定程度上抑制肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究認(rèn)為對于腫瘤直徑＞2.5 cm、伴血管浸潤、UICC分期為ⅡB期以上的患者是術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的高危人群，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行化療等綜合治療。

綜上所述，肝轉(zhuǎn)移是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤大小、血管浸潤及UICC分期與胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)合患者臨床病理學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后密切隨訪，及早進(jìn)行綜合治療，可能在一定程度上抑制胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生，最終改善患者預(yù)后。

［1］盛偉偉，董明，周建平，等.Gli1在胰腺癌中表達(dá)的臨床意義［J］.中華外科雜志，2013，51（10）：916-921.

［2］Park JB，Kim YH，Kim J，et al.Radiofrequency ablation of liver metastasis in patients with locally controlled pancreatic ductal adenocarcinoma［J］.J Vasc Interv Radiol，2012，23（5）：635-641.

［3］歐陽華強(qiáng)，潘戰(zhàn)宇.胰腺癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展［J］.中國腫瘤臨床，2013，40（22）：1-4.

［4］Michalski CW，Erkan M，Hüser N，et al.Resection of primary pancreatic cancer and liver metastasis：a systematic review［J］.Dig Surg，2008，25（6）：473-480.

［5］Hayashibe A，Kameyama M，Shinbo M，et al.Clinical results on intraarterial adjuvant chemotherapy for prevention of liver metastasis following curative resection of pancreatic cancer［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（1）：190-194.

［6］Inoue K，Hiraoka T，Kanemitsu K，et al.Onset of liver metastasis after histologically curative resection of pancreatic cancer［J］.Surg Today，2006，36（3）：252-256.

［7］Fujioka S，Misawa T，Okamoto T，et al.Predictors for postoperative liver metastasis in patients with resectable pancreatic cancer［J］.Int Surg，2008，93（6）：324-330.

［8］Sperti C，F(xiàn)rison L，Liessi G，et al.The management of obstructive jaundice in pancreatic cancer［J］.Ann Ital Chir，2007，78（6）：469-474.

（編輯 王又冬）

ClinicopathologicalCharacteristicsofPostoperative Hepatic Metastasisfrom Pancreatic Cancer

GAOWei，SHENGWei-wei，DONGMing，ZHOUJian-ping
（DepartmentofGeneralSurgery，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the incidence of postoperative hepatic metastasis，clinicolpathological characteristics and the prognosis for pancreatic cancer.MethodsTotally 83 cases with pancreatic cancer admitted in our hospital during January 2007 to September 2012 was retrospectively analyzed according to clinicolpathological data.ResultsPostoperative liver metastasis occurred in 31 cases with a metastatic rate of 37.3%.The size（χ2=9.606；P=0.002），vascularinvasion（χ2=4.794，P=0.029）and UICC stage（χ2=5.318，P=0.021）were correlated with hepatic metastasis.Univariate analysis revealed the poorprognosis in pancreatic cancerpatientwith hepatic metastasis（χ2=9.967，P=0.002）.Cox regression analysis revealed hepatic metastasis as an independent prognostic factor（P=0.001）.ConclusionPancreatic cancer has a high possibility of hepatic metastasis.Postoperative hepatic metastasis was one of the independent factors for the prognosis of pancreatic cancer.Tumor size，vascular invasion and UICCstageswere risk factorsforpostoperative livermetastasis ofpancreatic cancer.

pancreatic cancer；hepatic metastasis

R735.9

A

0258-4646（2015）07-0644-05

高威（1982-），男，醫(yī)師，碩士.

周建平，E-mail：zjphama@163.com

2015-03-24

網(wǎng)絡(luò)出版時間：