趙茜，張華

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，沈陽(yáng) 110001）

·短篇論著·

循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)及抑郁情緒改善中的研究

Study of Evidence-based Nursing in Rheumatoid Arthritis Patientsfor Hand Function Rehabilitation and Depression Improvement

趙茜，張華

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科，沈陽(yáng) 110001）

通過(guò)循證研究設(shè)立類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的循證護(hù)理模式，探討循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者手部功能恢復(fù)中的可行性及價(jià)值。采用循證護(hù)理方式建立循證護(hù)理模式，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)和抑郁控制方面安全、有效。

循證護(hù)理；類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有慢性病程、致殘率高及患者抑郁傾向等特點(diǎn)?；颊哂捎诎l(fā)作期的關(guān)節(jié)腫痛可能導(dǎo)致其生活自理能力受限，長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)作使患者悲觀絕望，情緒低落，甚至誘發(fā)抑郁癥［1］。循證護(hù)理要求護(hù)理人員從目前的經(jīng)驗(yàn)及機(jī)械性護(hù)理模式中脫離，摒棄以往依據(jù)經(jīng)驗(yàn)、教材及規(guī)定出發(fā)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的行為［2］。循證護(hù)理是從患者實(shí)際出發(fā)，依據(jù)護(hù)理科研成果，進(jìn)行檢索、篩選及論證之后制定切實(shí)適合患者的最優(yōu)護(hù)理方案，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)施。本研究對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)及抑郁情緒進(jìn)行觀察，探討循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)中應(yīng)用的可行性及意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年2月至2014年11月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療的類風(fēng)濕患者為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為對(duì)照組及循證護(hù)理組，每組74例，其中男63例，女85例，年齡（63.7±21.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修訂的類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定診斷；患者對(duì)于護(hù)理方式選擇知情同意，無(wú)倫理學(xué)爭(zhēng)議；無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺等重要器官功能不全；非腫瘤及血液病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)系統(tǒng)及精神系統(tǒng)等疾病，不能配合完成護(hù)理任務(wù)的患者予以除外；手部伴有原發(fā)性疾病患者予以除外。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo)：采用前瞻性病例對(duì)照研究，患者入院后依照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷及分期。采用手功能障礙評(píng)分表（signals of functional impairment，SOFI）［3］對(duì)手功能進(jìn)行評(píng)分：8分為最差，0分為最好。對(duì)晨僵時(shí)間進(jìn)行記錄。疼痛分級(jí)采用WHO疼痛分級(jí)［4］標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無(wú)疼痛或稍感不適；Ⅰ級(jí)，輕微可忍受疼痛；Ⅱ級(jí)，可忍受的明顯的疼痛；Ⅲ級(jí)，劇烈的疼痛，不能忍受，有喊叫。抑郁癥狀評(píng)分采用自評(píng)抑郁量表（self-rating depression scale，SDS）［5］：總分低于50分為正常，50～60分為輕度，61～70為重度，高于70分為重度。護(hù)理干預(yù)2周后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的采集。

1.2.2 設(shè)立循證護(hù)理問(wèn)題：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要特征是發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，為持續(xù)性，患者對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)帶來(lái)的疼痛而產(chǎn)生恐懼，控制疼痛之后活動(dòng)能力會(huì)出現(xiàn)不同程度喪失。通過(guò)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行觀察分析，提出循證護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題為以手部關(guān)節(jié)炎性損傷為基礎(chǔ)的疼痛及活動(dòng)能力喪失，并可能帶來(lái)心理抑郁。

1.2.3 針對(duì)性循證支持的探尋：查閱文獻(xiàn)、期刊、教科書及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)，進(jìn)行資料的可行性分析及評(píng)價(jià)，將獲得的循證證據(jù)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際病情相結(jié)合，對(duì)查閱的護(hù)理證據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、篩選、綜合，組織有醫(yī)生參與的護(hù)理人員評(píng)價(jià)資料，制定可行的護(hù)理方案及護(hù)理計(jì)劃，形成表格及書面擬行循證護(hù)理規(guī)范。對(duì)相關(guān)循證護(hù)理小組的護(hù)士進(jìn)行人員固定，統(tǒng)一護(hù)理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，考核通過(guò)后進(jìn)行循證實(shí)踐。

1.2.4 循證護(hù)理組的護(hù)理實(shí)施：（1）功能鍛煉：對(duì)循證護(hù)理組的患者確診后即進(jìn)行三步手關(guān)節(jié)鍛煉法。第一步：交替按摩手部各個(gè)關(guān)節(jié)及周圍組織，每個(gè)關(guān)節(jié)5 min。第二步：手關(guān)節(jié)握伸運(yùn)動(dòng)，以最大力量自遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)至近段關(guān)節(jié)順序?qū)⑷站o，保持1 min后進(jìn)行最大程度伸展，保持1 min，重復(fù)進(jìn)行20次。第三步：進(jìn)行腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)绞铰傩D(zhuǎn)，共60次。每天晨起、午飯及睡前各進(jìn)行一次。（2）心理護(hù)理：對(duì)患者心理狀態(tài)及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎認(rèn)知程度進(jìn)行初步溝通了解，尤其對(duì)患者手部晨僵、疼痛及運(yùn)動(dòng)的心理耐受性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行疾病教育，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因、病理、癥狀、預(yù)后、治療方案、藥物治療的依從性及延伸護(hù)理。以俱樂(lè)部形式進(jìn)行功能鍛煉及健康教育，進(jìn)行SDS評(píng)分。

1.2.5 對(duì)照組的護(hù)理實(shí)施：對(duì)照組依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑單純進(jìn)行藥物治療及傳統(tǒng)護(hù)理方式，患者自行進(jìn)行不規(guī)律手部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行常規(guī)入院宣教。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前一般臨床資料分析

循證護(hù)理組及對(duì)照組在患者年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、SOFI評(píng)分、疼痛分級(jí)、SDS評(píng)分、晨僵時(shí)間等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行病例對(duì)照研究，見(jiàn)表1。

表1 148例患者一般臨床資料

2.2 循證護(hù)理實(shí)施后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

循證護(hù)理組SOFI和SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；循證護(hù)理組關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)手部小關(guān)節(jié)的破壞是最常見(jiàn)的導(dǎo)致患者喪失手部功能的不良愈后，炎癥累及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶，甚至周圍組織。由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性病程，反復(fù)的腫脹及疼痛發(fā)作，患者對(duì)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)恐懼感日益深化，患者心理負(fù)擔(dān)的加重會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，進(jìn)而可能會(huì)進(jìn)展為抑郁狀態(tài)［6］。循證護(hù)理通過(guò)對(duì)有價(jià)值并且可信的科研成果建立依據(jù)，然后設(shè)定擬解決的問(wèn)題，進(jìn)行實(shí)證收集，在實(shí)證運(yùn)用的過(guò)程中將最切實(shí)可行的護(hù)理科研依據(jù)、個(gè)人護(hù)理技能及患者的病情、價(jià)值觀及訴求3個(gè)基本調(diào)節(jié)相結(jié)合，制定完整、切實(shí)及安全的循證護(hù)理方案。循證護(hù)理模式對(duì)改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者生理及心理問(wèn)題、醫(yī)療及社會(huì)問(wèn)題起到積極推進(jìn)作用，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是多因素造成多個(gè)后果的疾病，對(duì)其進(jìn)行積極治療，減輕其危害。

表2 護(hù)理干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

本研究中，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理證據(jù)收集、評(píng)估、方案制定、護(hù)理人員培訓(xùn)等過(guò)程，采取了三步法手部功能鍛煉及心理護(hù)理相結(jié)合的循證護(hù)理實(shí)施模式。研究顯示，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理三步法手功能鍛煉，患者手部功能障礙評(píng)分降低，手部功能明顯改善。由于手部屈伸動(dòng)作可能帶來(lái)疼痛，需護(hù)士進(jìn)行循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除患者由于疼痛帶來(lái)的心理恐懼感，以及生活自理能力下降誘發(fā)的抑郁情緒。護(hù)理人員需對(duì)患者手部功能鍛煉進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)及頻率的督導(dǎo)，使其在院期間即形成習(xí)慣性鍛煉，從而在延伸護(hù)理階段才能達(dá)到最佳的護(hù)理效果。三步法手部鍛煉同時(shí)可使手部晨僵時(shí)間縮短，進(jìn)一步證明了強(qiáng)化手部鍛煉的重要意義。手部鍛煉實(shí)施后手部關(guān)節(jié)的疼痛程度循證護(hù)理組Ⅱ級(jí)疼痛降為Ⅰ級(jí)疼痛較多，疼痛級(jí)別的降低會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)延續(xù)性鍛煉的信心，并降低抑郁傾向的發(fā)生率。

本研究顯示，經(jīng)循證護(hù)理實(shí)施后患者SDS評(píng)分降低，提示患者發(fā)生抑郁狀態(tài)傾向降低。抑郁狀態(tài)表現(xiàn)為患者情緒低落、興趣減低、悲觀、睡眠差等癥狀，進(jìn)展為抑郁癥者可有自殺傾向。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)由于慢性疼痛給患者帶來(lái)的不愉快感及消極感是抑郁情緒產(chǎn)生的基礎(chǔ)，隨之而來(lái)的關(guān)節(jié)功能喪失導(dǎo)致的生活自理能力下降會(huì)加重抑郁情緒。本研究循證護(hù)理中強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理的重要性，護(hù)理人員要重視對(duì)患者情緒的觀察，尤其對(duì)中重度疼痛患者的心理及情緒變化更應(yīng)密切注意，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理。并讓患者逐漸接受手部功能鍛煉，讓患者了解到進(jìn)行手部功能鍛煉是可以緩解疼痛和改善功能的，不會(huì)帶來(lái)更劇烈的疼痛及功能損壞，大部分患者在2周后可自行進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)需護(hù)理人員督導(dǎo)。采取俱樂(lè)部的形式進(jìn)行延伸護(hù)理，患者及患者之間的溝通對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展會(huì)創(chuàng)造有利的條件。融洽的俱樂(lè)部氣氛會(huì)在患者之間形成一種社區(qū)形式的小群體，護(hù)理人員在俱樂(lè)部中定期進(jìn)行講座，在俱樂(lè)部?jī)?nèi)起到媒介及咨詢師的作用，俱樂(lè)部形式的輔助治療模式在緩解患者心理壓力、降低患者抑郁情緒發(fā)生率方面尤為重要［8］。

總之，循證護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部功能恢復(fù)中的作用是確實(shí)肯定的，能夠達(dá)到改善手部功能、縮短晨僵時(shí)間、減輕手部疼痛及降低抑郁情緒的作用。

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（編輯 陳 姜）

R473

B

0258-4646（2015）07-0660-03

趙茜（1985-），女，護(hù)師，本科. E-mail：1370392928@qq.com

2015-01-09

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