李桂英

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200)

腰硬聯(lián)合麻醉在重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用研究

李桂英

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200)

[摘要]目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉在重度子癇前期產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 行剖宮產(chǎn)的重度子癇產(chǎn)婦80例作為觀察組，同時選擇同時期行剖宮產(chǎn)的健康產(chǎn)婦80例作為對照組。2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。觀察組腰麻給予0.5%羅哌卡因10mg；對照組穿刺同觀察組，腰麻采用0.5%羅哌卡因12～14mg。觀察2組手術(shù)情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組麻醉后1min、3min、5min及手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束后收縮壓和舒張壓均比麻醉前顯著下降(P均<0.05)，其中麻醉后5min觀察組產(chǎn)婦血壓明顯低于對照組(P<0.05)；麻醉后1min、3min、5min及手術(shù)開始時2組產(chǎn)婦心率明顯低于麻醉前(P均<0.05)，且麻醉后5min觀察組產(chǎn)婦心率低于對照組(P<0.05)；手術(shù)結(jié)束時2組產(chǎn)婦心率稍低于麻醉前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組產(chǎn)婦在圍術(shù)期血氧飽和度均維持較好，無低氧血癥發(fā)生；觀察組產(chǎn)婦麻醉平面低于對照組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、2%利多卡因用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組新生兒出生后1min、5min、10minApgar評分以及新生兒窒息情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組新生兒體質(zhì)量明顯低于對照組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重度子癇前期產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉雖可以使產(chǎn)婦血壓一定程度的下降，但仍處于安全范圍，而且麻醉起效快，充分的圍術(shù)期準備和監(jiān)測可以保障產(chǎn)婦的圍術(shù)期安全。

剖宮產(chǎn)；子癇前期；重度；麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；低血壓

子癇前期(又稱先兆子癇)是病理產(chǎn)科常見疾病之一，通常是指妊娠20周以上查體時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血壓升高(舒張壓≥90mmHg,收縮壓≥140mmHg,1mmHg=0.133kPa)，尿液檢查出現(xiàn)蛋白尿(隨機或者24h≥0.3g)。子癇前期根據(jù)臨床癥狀以及體征的嚴重程度分為輕度子癇前期以及重度子癇前期。重度子癇前期產(chǎn)婦臨床常出現(xiàn)血壓持續(xù)升高(舒張壓110mmHg以上和/或收縮壓在160mmHg以上)、血清肌酐升高、血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血小板降低以及持續(xù)頭痛伴隨顱神經(jīng)受損等癥狀[1]。子癇前期一旦確診，就應(yīng)在充分考慮母體和胎兒的情況下進行治療。剖宮產(chǎn)手術(shù)是常見的終止妊娠的方法。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉通常情況下采取椎管內(nèi)阻滯(腰麻、連續(xù)硬膜外或者腰硬聯(lián)合麻醉)。椎管內(nèi)麻醉的原理是將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低，靜脈擴張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低[2]。筆者近年來將小劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于重度子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月—2013年12月在我院住院行剖宮產(chǎn)的重度子癇產(chǎn)婦80例作為觀察組，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于重度子癇前期的診斷，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，孕齡≥35周，能耐受手術(shù)及麻醉操作。排除繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎、脊髓損傷、脊髓腫瘤、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥等患者，慢性高血壓合并妊娠患者，具有凝血功能障礙或服用抗凝藥物者，局部有感染性疾病、皮膚缺損等無法進行穿刺者，雙胎以及多胎妊娠者，合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，血小板計數(shù)<75×109L-1及白細胞異常升高者，對多種藥物過敏、特別是局部麻醉藥物過敏病史者，胎盤早剝或前置胎盤以及胎心減慢等緊急情況無法實施椎管內(nèi)麻醉者。同時選擇同時期行剖宮產(chǎn)的健康產(chǎn)婦80例作為對照組。2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、血紅蛋白含量以及紅細胞壓積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2麻醉方法 重度子癇前期患者取側(cè)臥位，根據(jù)產(chǎn)科情況術(shù)前均給予硫酸鎂、拉貝洛爾、硝酸甘油或硝普鈉治療，同時檢測肝腎功能以及鎂離子濃度，嚴格定時檢查呼吸頻率以及膝腱反射，如果出現(xiàn)血鎂離子過度升高、呼吸減慢則給予10%葡萄糖酸鈣進行拮抗，同時給予糾正酸中毒、利尿、保證休息、提供充足的蛋白質(zhì)和熱量。產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥，入室后建立通暢的靜脈通道，常規(guī)以10mL/(kg·h)速度輸入乳酸林格液。常規(guī)監(jiān)測心電圖 (ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]和術(shù)前常規(guī)禁食 8h，禁飲 6h，做好產(chǎn)婦及新生兒復(fù)蘇搶救準備，產(chǎn)婦給予面罩低流量吸氧，患者左側(cè)臥位，使其盡量屈膝弓背，背部與床面垂直，穿刺部位按照操作規(guī)程嚴格碘酒、酒精消毒，2組產(chǎn)婦均于L2-3先行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，緩慢置入腰麻針(“針內(nèi)針”型聯(lián)合穿刺針)，硬膜外針和腰麻針開口方向均朝向產(chǎn)婦頭側(cè)，見清亮腦脊液自25G腰麻針針管回流后，緩慢注入(20s左右)重比重0.5%羅哌卡因10mg，撤出針內(nèi)針后，給予硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4cm，撤出硬膜外穿刺針，無菌輔料固定硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，將手術(shù)床左傾15°以上，同時右臀部墊高，觀察血壓心率變化，麻醉平面寧低勿高，檢查麻醉平面T6左右開始手術(shù)。對照組產(chǎn)婦穿刺同觀察組，腰麻給藥采用0.5%羅哌卡因12～14mg。若患者心率<50次/min時，給予阿托品0.3～0.5mg靜脈注射；血壓下降幅度>基礎(chǔ)值的30%或平均動脈壓<50mmHg時給予多巴胺2mg靜脈注射。如果麻醉平面不夠高(T7)，硬膜外導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后，給予2%利多卡因6.8～10.0mL，增加麻醉平面。手術(shù)結(jié)束給予硬膜外鎮(zhèn)痛治療(羅哌卡因+舒芬太尼)48h，回病房后給予持續(xù)心電監(jiān)護采用去枕平臥位。

1.3觀察指標 ①觀察2組產(chǎn)婦圍麻醉期生命體征變化，記錄麻醉前(t0)、麻醉后1min(t1)、麻醉后3min(t2)、麻醉后5min(t3)、手術(shù)開始時(t4)、手術(shù)結(jié)束時(t5) 患者HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及Sp(O2)數(shù)值；②觀察2組麻醉平面高度、輸液量、術(shù)中出血量、2%利多卡因用量；③觀察2組產(chǎn)婦新生兒出生后1min、5min、10minApgar評分及新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息等情況；④記錄2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組產(chǎn)婦圍麻醉期生命體征情況比較 2組產(chǎn)婦麻醉前基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后不同時間、手術(shù)開始時以及手術(shù)結(jié)束后SBP和DBP均較麻醉前明顯下降(P均<0.05)，且麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦血壓低于對照組(P<0.05)；麻醉后不同時間、手術(shù)開始時2組產(chǎn)婦HR明顯低于麻醉前(P<0.05)，且麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦HR明顯低于對照組(P<0.05)；手術(shù)結(jié)束時2組產(chǎn)婦心率稍低于麻醉前，但是2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦在圍術(shù)期Sp(O2)均維持較好，無低氧血癥發(fā)生。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦不同時點圍麻醉期生命體征情況比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與t3比較,P<0.05；③與對照組比較,P<0.05。

2.22組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 觀察組產(chǎn)婦麻醉平面明顯低于對照組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、2%利多卡因用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.32組產(chǎn)婦新生兒一般情況比較 2組新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分以及新生兒窒息等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組新生兒體質(zhì)量明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.42組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組新生兒一般情況比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

表5 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討 論

重度子癇前期及子癇期是妊娠高血壓綜合征最嚴重的疾病階段，產(chǎn)婦往往伴隨持續(xù)頭痛、視覺模糊、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板降低、蛋白尿以及血壓異常升高等情況[3]。其發(fā)病原因目前仍不清楚，目前研究認為其與營養(yǎng)因素缺乏、遺傳因素(多基因、多因素疾病)、血管內(nèi)皮損傷、胎盤淺著床、胰島素抵抗、免疫調(diào)節(jié)功能異常、滋養(yǎng)細胞侵襲異常等因素相關(guān)。其基礎(chǔ)病理生理變化是全身小血管發(fā)生痙攣性改變，引起組織血流下降，不僅對母體造成危害，而且可以引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至死亡[4]。重度子癇前期在孕婦中發(fā)病率1%～2%，是引起產(chǎn)婦死亡主要病因之一，多見于妊娠20周以后[5]。

臨床對于重度子癇前期的治療主要是保證產(chǎn)婦休息、鎮(zhèn)靜、降壓、解痙以及適時終止妊娠。終止妊娠的方式主要是引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)[6]。椎管內(nèi)阻滯是指將局部麻醉藥物注入椎管內(nèi)特定間隙可逆的減弱脊神經(jīng)興奮性或阻斷其傳導(dǎo)功能的一種麻醉方法，主要包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)，該麻醉方法可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率，從而降低高?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率[7]。

過去認為，腰麻或硬膜外麻醉盡量避免用于子癇前期患者和子癇產(chǎn)婦，防止由于麻醉造成的低血壓對母體以及新生兒產(chǎn)生的不良反應(yīng)，特別是誘發(fā)肺水腫、新生兒酸中毒等情況[8]。目前，由于椎管內(nèi)麻醉機理的明確以及“針內(nèi)針”技術(shù)的發(fā)明，導(dǎo)致麻醉后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率不斷下降，椎管內(nèi)麻醉被一些支持者優(yōu)先考慮用于重度子癇前期的產(chǎn)婦[9]。為了探討重度子癇前期產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉合理的劑量和方法，筆者設(shè)計了此實驗，根據(jù)查找以往文獻同時結(jié)合筆者醫(yī)院多年的臨床經(jīng)驗，選擇了低濃度(0.5%)、小劑量(10 mg)羅哌卡因作為腰麻用藥，羅哌卡因通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)從而起到麻醉作用，臨床具有“動靜分離”的特殊作用機制[10]。

本研究顯示，2組產(chǎn)婦麻醉前基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是由于術(shù)前患者均于產(chǎn)科病房實施解痙、降壓治療，而本研究同時剔除了血壓異常升高產(chǎn)婦，所以2組產(chǎn)婦麻醉前血壓差異并不明顯。麻醉后不同時間、手術(shù)開始時以及手術(shù)結(jié)束時產(chǎn)婦收縮壓和舒張壓均比麻醉前有所下降，正是由于椎管內(nèi)麻醉后阻滯了交感神經(jīng)，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低，影響了回心血量，導(dǎo)致血壓進一步降低；其中麻醉后5 min觀察組產(chǎn)婦血壓低于對照組產(chǎn)婦，證實重度子癇產(chǎn)婦血壓還是有一定程度的下降，但是血壓下降仍未達到低血壓的標準，所以認為其對產(chǎn)婦和新生兒仍然是安全的。手術(shù)結(jié)束后由于麻醉藥物作用逐漸消退，2組產(chǎn)婦血壓逐漸有所回升，可能是由于隨著椎管內(nèi)麻醉效果消退，下肢血管從擴張狀態(tài)恢復(fù)，使得回心血量增加，引起血壓回升所導(dǎo)致；麻醉后不同時間、手術(shù)開始時2組產(chǎn)婦心率低于麻醉前。手術(shù)結(jié)束時2組產(chǎn)婦心率稍低于麻醉前，但是2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，引起這一結(jié)果的原因可能是麻醉藥物逐漸消失，心率逐漸恢復(fù)至麻醉前，而且可能與術(shù)中給予縮宮素等藥物相關(guān)；2組產(chǎn)婦在圍術(shù)期血氧飽和度均維持較好，無低氧血癥發(fā)生，證實2組產(chǎn)婦均能較好地耐受椎管內(nèi)麻醉。

子宮、陰道等內(nèi)生殖器由脊髓T12—L2和S2—4的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，由于腹腔兩側(cè)部分迷走神經(jīng)的腹腔支以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)同樣參與了痛覺的傳導(dǎo)，如果要達到手術(shù)中腹膜及腸道的牽拉降到最低，麻醉平面至少應(yīng)該位于T6水平[11]。在本研究中觀察組麻醉平面基本處于T6水平，可以很好地滿足手術(shù)需要。同樣2組產(chǎn)婦在術(shù)中輸液量、術(shù)中出血、2%利多卡因用量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實2組產(chǎn)婦對于麻醉和手術(shù)耐受均良好，同時證實了腰硬聯(lián)合麻醉對于重度子癇前期產(chǎn)婦是安全的。

綜上所述，重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)實施腰硬聯(lián)合麻醉是可行的，但是要注意藥物濃度和劑量，充分的圍術(shù)期準備和監(jiān)測以及預(yù)防仰臥位綜合征發(fā)生等措施可以有效保證產(chǎn)婦生命體征的平穩(wěn)，增加圍術(shù)期醫(yī)療安全。

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1008-8849(2015)26-2957-03

2015-02-18