楊宏濤，賀西京，祝利虎，魯駟原，張建洛

(1.陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西北醫(yī)院)，陜西 西安 710004)

雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察

楊宏濤1，賀西京2，祝利虎1，魯駟原1，張建洛1

(1.陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西北醫(yī)院)，陜西 西安 710004)

目的探討雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法將完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者120例隨機分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的方案治療，對照組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方法治療，比較2組療效。結(jié)果觀察組肩關(guān)節(jié)功能評價A級占100%；對照組肩關(guān)節(jié)功能評價A級占75%，B級占25%。觀察組肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且恢復(fù)時間短于對照組。結(jié)論雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位操作簡單，術(shù)中復(fù)位簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，是臨床理想的治療方案。

雙帶袢紐扣鋼板；喙鎖韌帶；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的肩部損傷之一，多由直接暴力所致，男性患者較多[1]。Rockwood分型Ⅰ型和Ⅱ型肩關(guān)節(jié)脫位保守治療即可取得較好療效，而Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位由于關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，造成完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，保守治療很難達(dá)到理想的治療效果，因此一般需手術(shù)治療。目前臨床上手術(shù)方法較多，其中雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶是常用的治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方案[2]。筆者觀察發(fā)現(xiàn)雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)的臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年5月—2014年5月來我院接受治療的完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者120例，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹，肩部活動受限，按壓時彈性感更加明顯，喙突和肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，琴鍵征陽性。X射線檢查確診為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。隨機分為2組：觀察組60例，男45例，女15例；年齡16～57(39.95±12.49)歲；左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位31例，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位29例；新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位53例，陳舊肩鎖關(guān)節(jié)脫位7例。對照組60例，男47例，女13例；年齡18～59(38.78±11.32)歲；左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位33例，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位27例；新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位55例，陳舊肩鎖關(guān)節(jié)脫位5例。2組患者性別、年齡、病情等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶方法治療，術(shù)前準(zhǔn)備充分及臂叢麻醉起效后，在鎖骨的中外1/3交界處由外上沿下經(jīng)過喙突做一個5cm的斜行切口，然后逐層切開皮膚和皮下組織，鈍性分離三角肌，剝離鎖骨骨膜，暴露鎖骨及喙突。與此同時，縱向切開胸小肌，進(jìn)入喙突下方。在喙突附近接近鎖骨中外1/3處用電鉆鉆孔，將鎖骨下壓至解剖位置，將帶袢鋼板置入喙突下，將另外一塊帶袢鋼板插入鎖骨上第一塊鋼板的袢下。最后，用縫線固定鋼板，沖洗切口，縫合。對照組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉生效后，半臥位，取平行于鎖骨的橫向切口，暴露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)以及鎖骨外端，清除血腫，進(jìn)行骨折復(fù)位，在肩峰下插入鎖骨鉤鋼板，并用螺釘固定，同時修補關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，沖洗切口，縫合。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組肩關(guān)節(jié)功能情況和患者手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及基本恢復(fù)正常時間。肩關(guān)節(jié)功能評價參照Karlsson肩功能評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：A級，肩關(guān)節(jié)可自由活動，肌力正常，X射線顯示解剖復(fù)位或伴脫位間隙小于5mm；B級，肩關(guān)節(jié)活動輕微受限，肌力中度，X射線顯示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)大5～10mm；C級，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，肩關(guān)節(jié)活動小于90°，肌力差，X射線顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肩關(guān)節(jié)功能 觀察組肩關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肩關(guān)節(jié)功能比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2手術(shù)時間及恢復(fù)時間 觀察組患者手術(shù)時間和恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組感染2例，肩峰脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%；對照組感染7例，肩峰脫位4例，繼發(fā)骨折2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 2組手術(shù)時間及恢復(fù)時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面和鎖骨外端的肩峰關(guān)節(jié)面所構(gòu)成的關(guān)節(jié)，一些關(guān)節(jié)內(nèi)可存在纖維軟骨盤。關(guān)節(jié)面多呈垂直方向，且關(guān)節(jié)囊薄弱，由周圍的韌帶維持其穩(wěn)定性。由于其解剖位置和解剖特點，使肩鎖關(guān)節(jié)相對容易脫位，臨床上十分常見，尤其是青少年。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是由暴力引起的，以直接暴力更為多見。當(dāng)患者肩峰受到打擊時，肩峰及肩胛骨突然向下，使患者關(guān)節(jié)囊處以及周圍韌帶斷裂，從而發(fā)生脫位。跌倒時通常肩部著地，力傳導(dǎo)至肩鎖關(guān)節(jié)從而發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位，為間接暴力所致。根據(jù)暴力的大小，可僅發(fā)生關(guān)節(jié)囊坐上、破裂、韌帶挫傷、部分?jǐn)嗔?、完全斷裂或撕脫骨折、半脫位或者完全脫位[4-5]。完全脫位按照損傷程度分類為3型，臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹，肩部活動受限，按壓時彈性感更加明顯。X射線檢查可發(fā)現(xiàn)鎖骨外端完全離開肩峰的相對關(guān)節(jié)面。臨床治療中，對于肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位者，通常選擇手術(shù)治療方案，尤其是肩鎖關(guān)節(jié)移位超過2cm者[4]。

肩鎖關(guān)節(jié)通常通過以下裝置維持其穩(wěn)定：①關(guān)節(jié)囊及加厚的關(guān)節(jié)囊組織組成的韌帶；②由喙突延伸至鎖骨的椎斜韌帶；③三角、斜方附著肌腱組織。當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位時，椎斜韌帶常發(fā)生斷裂從而造成整個肩鎖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，而同時在重力的作用下，肩峰部位下移，在斜方肌等肌肉組織的牽引下，鎖骨也漸漸上移，形成了臨床脫位癥狀。在確定了脫位原因之后，在手術(shù)中主要通過復(fù)位并固定各肩部鎖骨關(guān)節(jié)以使鎖骨處于正常位置。對于陳舊脫位，臨床上椎斜韌帶斷裂常發(fā)生于中部，且斷裂面多處于不同層面而斷裂成馬尾發(fā)散形態(tài)、瘢痕粘連，故直接修復(fù)該部位具有較大難度，宜采取重建術(shù)修復(fù)[6]。而腱膜替代法為臨床中常用的椎斜韌帶重建術(shù)，主要通過用掌腱、筋膜代替椎斜韌帶、喙肩、短肱二頭肌腱來代替喙鎖來實現(xiàn)重建，但由于該方法應(yīng)用于手術(shù)中有創(chuàng)口大、出血多、操作復(fù)雜、復(fù)位效果不佳、術(shù)后不宜早期鍛煉、肩功能難以恢復(fù)等缺點，在臨床中也發(fā)展了其他的手術(shù)方法，如用鋼板輔助鋼釘固定肩鎖鉤的手術(shù)方式，雖然能夠使固定強度增加，提高復(fù)位水平，減小創(chuàng)口并減少出血，然而由于此種方式需行多次手術(shù)取鋼板，而如果術(shù)后活動劇烈還有可能使鋼釘脫落，仍難以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)之功能，且手術(shù)過程復(fù)雜，給患者增加了痛感和壓力。而雙帶袢紐扣鋼板的重建方法(簡稱紐扣法)則有效地改善了這種狀況，陳建德等[7]的研究顯示紐扣法修復(fù)后的韌帶強度高于原強度的40%，且紐扣法對于患者的創(chuàng)傷更小、出血更少，且其操作相對簡單易于掌握、復(fù)位效果更佳、耐受性更好、穩(wěn)定性更強、位移較小、適應(yīng)性強并更利于患者術(shù)后的鍛煉和功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且恢復(fù)時間短于對照組，說明紐扣法的臨床療效更好，更適于肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位的治療。另外由于紐扣法對于患者肩部的血流無阻礙作用，可使腫脹明顯減輕并能促進(jìn)周邊組織的快速修復(fù)，故可以早期行術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)[8]。

總結(jié)起來，雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療方案有以下優(yōu)勢：①該手術(shù)方案操作簡單，手術(shù)時間相對較短，且對肩鎖關(guān)節(jié)其他解結(jié)構(gòu)影響較小，不會對喙鎖韌帶和肩峰以及鎖骨遠(yuǎn)端造成進(jìn)一步損傷，有利于關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù)以及早期功能鍛煉，從而降低肩關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和關(guān)節(jié)周圍骨吸收；②雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的固定位置是原韌帶的解剖位置，有利于達(dá)到早期穩(wěn)定的作用，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展或上舉時有一定的活動度，更加符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特性[9]；③重建喙鎖韌帶可以維持更加穩(wěn)定的位置，同時人工韌帶采用無結(jié)式借2塊紐扣鋼板固定，起到應(yīng)力分散的作用，其強度和剛度超過自身韌帶結(jié)構(gòu)的40%[10]；④雙帶袢紐扣鋼板及其縫線生物相容性較好，對周圍組織造成的影響小，目前尚無變態(tài)反應(yīng)的相應(yīng)報道，無需二次取出。因此采用紐扣手術(shù)法重建喙鎖韌帶符合生物力學(xué)的要求與肩關(guān)節(jié)的微功能結(jié)構(gòu)特點、復(fù)位固定好并有利于關(guān)節(jié)的早期功能性鍛煉及恢復(fù)，而注意術(shù)前的宣教、術(shù)后密切觀察、指導(dǎo)鍛煉和恢復(fù)也有助于提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生[11]。

采用雙帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶法治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備，采用C臂X射線機對患肢喙突位置進(jìn)行確定再進(jìn)行手術(shù)，對于肥胖患者更應(yīng)如此，可減少因位置誤差產(chǎn)生的切口過長等弊端。②術(shù)中喙突部位應(yīng)完全暴露，對邊緣位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，以便誘導(dǎo)進(jìn)針方向；在行后交叉韌帶定位器置入時，注意伸入位置要適當(dāng)，避免伸入過深而傷及附近血管及神經(jīng)。③術(shù)中應(yīng)選取合適長度的紐扣鋼板，保證測量的準(zhǔn)確性，避免應(yīng)鋼板過長導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)愈合不良。④在紐扣鋼板的環(huán)線固定時，應(yīng)防止環(huán)線滑動導(dǎo)致術(shù)后鋼板松脫，術(shù)中應(yīng)確保鋼板正中位置進(jìn)行環(huán)線固定，這樣有助于提高固定牢固性，有效防止術(shù)后鋼板滑入鎖骨隧道[12]。

綜上所述，雙帶袢紐扣重建喙鎖韌帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位更符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點與生物力學(xué)特點，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，是臨床上治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效措施。但由于本組病例術(shù)后隨訪時間較短，對遠(yuǎn)期并發(fā)癥和療效還需進(jìn)一步觀察，同時該手術(shù)的生物力學(xué)還需進(jìn)一步深入研究，以求盡可能完善本術(shù)式，成為臨床治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.026

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1008-8849(2015)19-2122-03

2014-10-15