改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎療效

劉磊，姚建民，高永順，崔振田，陸龍

· 論著 ·

改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎療效

劉磊，姚建民，高永順，崔振田，陸龍

目的探討利用改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎的手術(shù)方法及臨床效果。方法入選2008年1月～2014年8月在北京軍區(qū)總醫(yī)院收治心臟外科術(shù)后出現(xiàn)慢性胸骨骨髓炎患者56例。其中單純胸骨骨髓炎36例，胸骨骨髓炎伴肋軟骨炎11 例，胸骨骨髓炎伴縱隔內(nèi)感染9例。術(shù)中徹底擴創(chuàng)清除感染源，充分游離胸大肌肌瓣，翻轉(zhuǎn)填塞胸骨缺損。術(shù)后持續(xù)負壓吸引，應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染。觀察及隨訪患者術(shù)后臨床效果。結(jié)果患者均獲隨訪，隨訪時間4～12個月，平均隨訪8個月。51例（91.1%）患者切口Ⅰ期愈合；3例（5.3%）患者引流管切口處有少許分泌物，經(jīng)換藥1周后愈合；2例（3.6%）患者術(shù)后切口愈合不良，經(jīng)再次手術(shù)痊愈。無切口再次感染及慢性竇道形成，胸骨骨髓炎無復(fù)發(fā)，上肢功能均正常。結(jié)論改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎效果可靠,無需增加切口，適宜臨床推廣應(yīng)用。

胸骨骨髓炎；胸大肌肌瓣；開胸手術(shù)；并發(fā)癥

胸骨正中切口是心臟外科手術(shù)最常用的手術(shù)入路，因為暴露充分，容易操作而被廣泛應(yīng)用，但如果術(shù)后出現(xiàn)胸骨骨髓炎，遷延不愈，治療非常困難，死亡率很高，可以達到19%～29%[1-5]。應(yīng)用大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后胸骨骨髓炎也有報道，但手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后容易出現(xiàn)腹壁疝，網(wǎng)膜血管扭轉(zhuǎn)致網(wǎng)膜壞死，使治療失敗[6]；也有應(yīng)用腹直肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后胸骨骨髓炎，但由于腹直肌肌瓣游離度有限，只能用于胸骨下緣的胸骨骨髓炎，針對心臟外科術(shù)后出現(xiàn)胸骨骨髓炎，本研究采用改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移予以治療，取材方便，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2008年1月～2014年6月在北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所一區(qū)收治的慢性胸骨骨髓炎患者的56例。所有患者來自本院手術(shù)后出現(xiàn)胸骨骨髓炎的患者和外院心臟外科術(shù)后出現(xiàn)胸骨骨髓炎轉(zhuǎn)入的患者,其中男性42例，女性14例，年齡2～77歲，平均年齡（52.3±17.4）歲，施行的心臟手術(shù)為冠狀動脈搭橋術(shù)31例，瓣膜置換術(shù)病例17例，法洛四聯(lián)癥3例，主動脈弓置換2例，室間隔缺損3例。56例患者均有不同程度胸骨壞死缺損，7例患者胸骨切口全部裂開，15例患者皮膚竇道口位于胸骨全程，8例位于胸骨中段，26例患者胸骨下端。

1.2 納入及排除標準慢性胸骨骨髓炎診斷主要依靠有心臟外科手術(shù)病史，手術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、壓痛、破潰，形成數(shù)個慢性竇道，可有壞死骨質(zhì)排出，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，常有液體滲出，病程可達數(shù)月至數(shù)年不等，經(jīng)單獨換藥、清創(chuàng)治療效果不佳，胸部CT檢查可以看到胸骨破壞或死骨形成（圖1）?；颊呒{入標準：符合慢性胸骨骨髓炎標準的心臟外科術(shù)后的患者，愿意接受轉(zhuǎn)移胸大肌肌瓣治療的患者。排除標準：急性胸骨骨髓炎的患者或不愿接受胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療的慢性胸骨骨髓炎的患者。

1.3 治療方法所有慢性胸骨骨髓炎患者術(shù)前予以充分準備，控制血壓，調(diào)整血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能，使患者更好的耐受手術(shù)。①麻醉：入選患者采用氣管插管全身麻醉；②徹底清創(chuàng)（圖2）：將胸部切口受累的皮緣及竇道周圍的肉芽組織一并切除，直達胸骨，清除周圍的線結(jié)及鋼絲，此時可見胸骨有部分缺損并有膿性分泌物，用咬骨鉗咬除病變胸骨（圖3），達到正常骨組織為止。再向胸骨后探查有無感染灶，如有將縱隔內(nèi)的肉芽組織刮除，到活躍滲血為止。若同時伴有肋軟骨炎，同時切除感染的肋軟骨到正常骨組織。用雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗，再用生理鹽水沖洗，檢查創(chuàng)面新鮮無死骨，用碘伏紗布保護創(chuàng)面；③游離胸大肌肌瓣（圖4）并翻轉(zhuǎn)填塞殘腔（圖5）：以切口為中心向兩側(cè)游離皮下組織，顯露胸大肌，根據(jù)胸骨創(chuàng)面缺損大小決定胸大肌肌瓣大小，確定胸大肌肌瓣大小后在胸大肌外側(cè)予以切斷，將雙側(cè)胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填塞胸骨缺損區(qū)，術(shù)中一定要使胸大肌肌瓣足夠大，防止術(shù)后殘腔存留，檢查無活動性出血；④固定胸大肌肌瓣（圖6）：用10號絲線將肌瓣固定并在對側(cè)皮緣外側(cè)打結(jié)，創(chuàng)面充分止血；⑤放置引流管并減張縫合皮膚：于雙側(cè)胸大肌斷面及胸骨缺損處放置負壓引流管3根，4號絲線間斷縫合切口，并應(yīng)用胸帶加壓包扎；⑥術(shù)后處理：圍手術(shù)期根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染；創(chuàng)面持續(xù)負壓引流，根據(jù)引流量，術(shù)后1～3 d可以拔除引流管。術(shù)后2周拆線。

1.4 觀察指標：觀察慢性胸骨骨髓炎患者通過應(yīng)用改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療，患者的傷口愈合情況（良好，不良，未愈或再次感染）。傷口愈合良好：是指傷口無紅腫滲出，無皮瓣壞死或結(jié)痂；傷口愈合不良：是指傷口局部紅腫或滲出，少量皮瓣壞死或結(jié)痂，通過換藥及對癥處理，傷口愈合良好；未愈或再次感染：是指通過治療患者的傷口無明顯好轉(zhuǎn)，大部分皮瓣壞死或傷口再次感染。觀察患者的住院時間，術(shù)后上肢功能的變化情況，慢性胸骨骨髓炎的復(fù)發(fā)情況。所有患者采用現(xiàn)場或電話隨訪。

圖1 心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎傷口

圖2 徹底清除壞死的組織及感染的胸骨

圖3 清除的壞死組織及胸骨

圖4 游離雙側(cè)胸大肌肌瓣

圖5 制作改良胸大肌肌瓣并翻轉(zhuǎn)

圖6 減張固定胸大肌肌瓣

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用 SPSS16. 0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間4～12個月，平均隨訪8個月。術(shù)后51例（91.1%，51/56）患者切口愈合良好，無紅腫及分泌物；3例（5.3%，3/56）患者引流管切口處有少許分泌物，經(jīng)換藥1 周后愈合；2例（3.6%，2/56）患者術(shù)后切口愈合不良，經(jīng)再次手術(shù)痊愈?；颊咝g(shù)后平均住院時間（14±7）d。所有患者胸骨切口區(qū)無再次感染及慢性竇道形成，胸骨骨髓炎無復(fù)發(fā)。上肢活動自如，肌力正常，無明顯呼吸功能異常。

3 討論

本研究表明改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療慢性胸骨骨髓炎效果可靠，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)操作過程簡便，無需增加手術(shù)切口，與大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移治療慢性胸骨骨髓炎相比，手術(shù)更加簡單，患者更容易接受，臨床醫(yī)生更容易掌握該技術(shù)，長期效果滿意，對于上肢活動及呼吸功能影響較小，患者恢復(fù)較快。

胸骨正中切口是心臟外科手術(shù)最常用的手術(shù)入路，因為暴露充分，操作方便而被廣泛使用。但胸骨正中切口一旦出現(xiàn)感染，特別是深部切口感染治療非常困難，增加患者痛苦，延長住院時間，增加治療費用。深部胸骨切口感染經(jīng)換藥及清創(chuàng)治療很難治愈，遷延不愈最終發(fā)展為慢性胸骨骨髓炎，發(fā)生率在0.4%～5.0%[7]。引起胸骨深部切口感染的原因很多，主要有糖尿病，肥胖，高齡，慢性阻塞性肺病，長期大量吸煙，慢性腎衰，免疫功能底下，心功能低下，手術(shù)及體外循環(huán)時間較長，術(shù)中術(shù)后出血過多，術(shù)中自體血回輸，應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動脈，二次進胸手術(shù)止血，呼吸機應(yīng)用時間較長，術(shù)后營養(yǎng)不良，術(shù)后應(yīng)用IABP等[8,9]。

慢性胸骨骨髓炎的治療目前主要是清創(chuàng)后應(yīng)用組織肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，常用的組織主要有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、大網(wǎng)膜組織、胸大肌聯(lián)合腹直肌肌瓣等[10]。經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，我們課題組認為胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療慢性胸骨骨髓炎更有優(yōu)勢，主要表現(xiàn)：①胸大肌毗鄰胸骨，容易游離，容易轉(zhuǎn)移，無需另作切口；②胸大肌血供豐富，有胸廓內(nèi)動脈穿支和胸肩峰動脈肌支供血[11]；③根據(jù)缺損大小及位置進行取材，可以減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。④對呼吸功能及上肢活動無明顯影響。大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移則需要打開腹腔游離網(wǎng)膜，不僅增加了手術(shù)的難度，而且增加了創(chuàng)傷；另一方面，可能還會出現(xiàn)腹壁疝或血管扭轉(zhuǎn)致網(wǎng)膜壞死的風(fēng)險[6]。

總結(jié)多年應(yīng)用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療慢性胸骨骨髓炎的經(jīng)驗，要想達到1期愈合需要做到以下幾點：①徹底清創(chuàng)，清除病灶內(nèi)的鋼絲、線頭、死骨、壞死組織及肉芽組織，完全消除感染源，并使用雙氧水及碘伏溶液浸泡，使手術(shù)區(qū)域相對無菌[12]；②應(yīng)用大小合適的胸大肌瓣肌瓣轉(zhuǎn)移，翻轉(zhuǎn)固定，完全充填創(chuàng)面，不留死腔，同時將固定肌瓣的縫線線結(jié)打在皮膚外側(cè)，達到拆線后傷口內(nèi)不留異物，以免造成再次感染[13]；③雙側(cè)胸大肌斷端及創(chuàng)面要徹底止血，盡量采用電凝止血，避免結(jié)扎線頭等異物留存；術(shù)后雙側(cè)胸大肌殘端放置負壓引流管引流2根，胸骨創(chuàng)面放置引流管1根，術(shù)后傷口加壓包扎，保證傷口引流通暢，使手術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)不出現(xiàn)積血、積液，以免造成再次感染。

應(yīng)用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療心臟外科術(shù)后慢性胸骨骨髓炎效果可靠，取材方便，不增加手術(shù)難度，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本組病例數(shù)量較少，缺乏與其他治療方式對比研究，尚需要進一步深入研究。

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Curative effect of repairing transfer of pectoralis major muscle flap on chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery

LIU Lei*, YAO Jian-min, GAO Yong-shun, CUI Zhen-tian, LU Long.*Clinical College of General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Anhui Medical University, Beijing 100700, China. Corresponding author: YAO Jian-min, E-mail: 13605676616@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical method and curative effect of treating chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery with repairing transfer of pectoralis major muscle flap.MethodsThe patients with chronic sternum osteomyelitis after cardiac surgery (n=56) were chosen from Jan. 2008 to Aug. 2014, and among them 36 with simple sternum osteomyelitis, 11 with sternum osteomyelitis accompanied by costal chondritis and 9 with sternum osteomyelitis accompanied by suppurative infection in mediastinum. During the cardiac surgery, complete debridement and removing source of infection were carried out, and enough pectoralis major muscle flap was transferred to fill sternum defect. Negative pressure drainage was applied continuously and sensitive antibiotics were administered for preventing infection after cardiac surgery. The clinical efficacy was observed and followed up.ResultsAll patients were followed up for 4 m to 12 m (averagely 8 m). There were 51 patients (91.1%) with phase I healing of incision, 3 (5.3%) with a few secretion at drainage outlet and healed after dressing changes for 1 w, and 2 (3.6%) with poor incision healing and cured after cardiac surgery again. There were no patients with incision re-infection, formation of chronic sinus tract and recrudescence of sternum osteomyelitis. All patients had normal functions of upper limbs.ConclusionThe curative effect of repairing transfer of pectoralis major muscle flap is reliable in treatment of sternum osteomyelitis after cardiac surgery without more incisions, which is suitable for clinical application.

Sternum osteomyelitis; Pectoralis major muscle flap; Cardiac surgery ; Complications

R655.1

A

1674-4055(2015)06-0789-03

2015-05-16）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100700 北京,安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院心血管病研究所一區(qū)

姚建民,E-mail:13605676616@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.20