謝立，王曉明，陳念，石紅玲

· 病例報告 ·

疑似腦源性暈厥為表現(xiàn)的嚴重房室阻滯和束支阻滯2例

謝立，王曉明，陳念，石紅玲

1 臨床資料

病例1：患者男性，78歲，主因“無明顯誘因出現(xiàn)一過性意識喪失” 來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。既往高血壓病史30年，最高達160～180/100～120 mmHg（1mmHg=0.133kPa），口服纈沙坦氫氯噻嗪片1/日，規(guī)律服藥，血壓控制在130～145/80～90 mmHg。發(fā)病時伴肢體抽搐，無惡心、嘔吐及大小便失禁。頻繁時發(fā)作4～5次/日，持續(xù)時間3～5 s。頭顱MR示：多發(fā)腔隙性腦梗塞，疑似腦源性暈厥。經(jīng)藥物治療（腦安滴丸、胞二磷膽堿鈉片、阿司匹林等）無效轉(zhuǎn)診心內(nèi)科。入科查體：脈搏：66 次/分，血壓144/67 mmHg，雙肺呼吸音清，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，常規(guī)心電圖正常?；颊吲宕?4 h動態(tài)心電圖檢查時，再次出現(xiàn)暈厥癥狀，動態(tài)心電圖示間歇性房室阻滯，心室停搏最長時間19 s（圖1），于當日安裝臨時起搏器治療。起搏頻率60 次/分，起搏閾值0.5V，感知度3.5 mV，起搏電壓3V。安裝后患者未再出現(xiàn)頭暈及暈厥癥狀，符合植入永久性起搏器手術(shù)適應癥，完善住院后相關(guān)檢查，擇日對患者植入永久性心臟起搏器。測試電極導線參數(shù)：起搏頻率60 次/分，心房電壓1.4 V，阻抗460Ω，P波高度2.4 mv；心室電壓1.6 V，阻抗640Ω，R波高度11 mv。術(shù)后起搏器工作良好（圖2），患者無不適癥狀而出院。

圖1 竇性心律，間歇性房室阻滯，心室停搏

病例2： 患者男性，67歲，主因“活動后頭暈、黑朦、心前區(qū)胸痛一個月”，分別就診當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科和心內(nèi)科治療（具體用藥不詳），神經(jīng)科相關(guān)檢查未見異常。冠脈CT顯示前降支近段鈣化，近中段呈重度狹窄。心電圖示竇性心律、完全性右束支阻滯伴P-R間期延長、室性早搏。臨床診斷為：冠心病、心律失常：室性早搏。藥物治效不佳，近期頭暈伴黑朦癥狀加重收住我院心內(nèi)科。入院查體：脈搏41 次/分，血壓112/68 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及病理性雜音。心電圖示：竇性心律、完全性右束支傳導阻滯合并二度2∶1阻滯。24 h動態(tài)心電圖提示：竇性心律，心室內(nèi)三束支阻滯（完全性右束支阻滯、間歇性左束支分支阻滯合并2∶1～3∶1阻滯），交界性逸搏心律，短陣房性心動過速（圖3-4）?；颊呷ё铚\斷明確，符合植入起搏器手術(shù)適應癥，遂行永久性起搏器（雙腔）置入術(shù)。測試電極導線參數(shù)：起搏心率60 次/分，心房電壓0.9 V，阻抗420Ω，P波高度1.8 mv；心室電壓0.9 V，阻抗760Ω，R波高度8.5 mv。術(shù)后起搏器工作良好（圖5）。因患者拒絕后續(xù)冠心病介入治療，經(jīng)藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

老年人具有典型持續(xù)性嚴重房室阻滯（高度、三度房室阻滯）和心室內(nèi)三束支阻滯心電圖特征，臨床易于診斷。常見病因有：冠心病、高血壓病、慢性心肌組織纖維化退行性變及嚴重藥物毒副作用等[1]。 本文中的兩例患者皆為老年人出現(xiàn)黑朦及暈厥癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科，誤診為腦源性暈厥，實為嚴重房室阻滯和三束支阻滯導致心源性暈厥，從而延誤診斷。上述病因?qū)е垄蚨确渴易铚⑦M展為嚴重房室阻滯臨床上并不少見。動態(tài)心電圖示：嚴重房室阻滯或心室內(nèi)三束支阻滯圖形，部分患者中常表現(xiàn)為間歇性特征并伴有癥狀性緩慢逸搏心律。當癥狀緩解時，房室阻滯或心室內(nèi)三束支阻滯可自行改善或消失[2,3]，因其表現(xiàn)時間短，常規(guī)心電圖難以捕捉，致使病例1中患者誤診斷為腦源性暈厥予以治療。

圖2 患者植入永久性起搏器術(shù)后心電圖

圖3 竇性心律，完全性右束支阻滯伴2∶1～ 3∶1阻滯

圖4 竇性心律，短陣房性心動過速，完全性右束支阻滯伴2∶1阻滯

老年人心臟傳導系統(tǒng)隨年齡發(fā)生纖維化慢性退行性變，導致竇房結(jié)、房室結(jié)浦氏細胞及束支傳導功能降低，臨床表現(xiàn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）或心室內(nèi)雙束支或三束支阻滯。老年人病竇除具有頭暈、乏力、黑朦、暈厥癥狀外，可有多種心電圖表現(xiàn)，如；竇性心動過緩、竇性靜止、竇房阻滯等。部分患者以癥狀顯著性竇性心動過緩伴反復出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動、房性心動過速為特征，這是病竇心動過速的表現(xiàn)形式。病例2中患者動態(tài)心電圖檢查，出現(xiàn)雙束支阻滯伴2∶1～3∶1阻滯，是嚴重心室內(nèi)三束支阻滯表現(xiàn)形式，易進展為完全性心室內(nèi)束支阻滯。由于發(fā)生阻滯的機制與纖維化慢性退行性變廣泛相關(guān)，束支傳導功能多不可自行恢復。又因雙束支及三束支阻滯部位較低，心室自律點頻率緩慢，患者多伴頭暈、乏力、黑朦或暈厥癥狀，為植入永久性起搏器的適應癥[4,5]。

圖5 患者植入永久性起搏器術(shù)后心電圖

β受體阻滯劑對竇房結(jié)和房室結(jié)具有抑制作用，應用β受體阻滯劑的老年患者，臨床治療時常見心動過緩、房室阻滯現(xiàn)象。當患者心率較慢并且出現(xiàn)不適癥狀時（頭暈、乏力、黑朦、暈厥），可及時通過常規(guī)或動態(tài)心電圖檢測，判定有無存在長R-R間距（＞2 s）。對出現(xiàn)癥狀性顯著竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏患者，在停用藥物后仍需通過心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖檢測，評估是否因藥物劑量問題所致或?qū)儆诓贿m用人群。

老年人出現(xiàn)黑朦及暈厥癥狀，因多有腦血管疾病或高血壓病史，加之腦源性暈厥與心源性暈厥發(fā)作期癥狀有相似之處，易誤診為腦源性暈厥。但腦源性暈厥多不能自行恢復意識，并伴有其他神經(jīng)功能受損癥狀及體征（如頭痛、惡心、嘔吐、肢體肌張力增高、病理征陽性等），上述兩病例臨床不符。病例中未服用對竇房結(jié)和房室結(jié)抑制作用藥物，排除藥物毒副作用影響。對尚不能排除心源性暈厥患者，應通過動態(tài)心電圖檢查捕捉心律失常，了解其發(fā)作前后全貌，有助于臨床鑒別診斷。

[1] 郭繼鴻譯. 臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要[D]. 天津科技翻譯出版公司,2010,5:113-9.

[2] Wellens HJJ,Conover MD. The ECG IN Emergency Decision Making[M]. 2nd eds.Saunders Elsevier,2006:26-9.

[3] 郭繼鴻,李鼎譯. 急診心電圖決策（第2版）[D]. 北京大學醫(yī)學出版社,2008,9:82-9.

[4] 胡大一,馬長生. 心臟病學實踐2008[D]. 人民衛(wèi)生出版社,2008,10:348-54.

[5] 王曉明. 急性心肌梗死并發(fā)心律失常[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2011,4:249-51.

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1674-4055(2015)06-0853-02

2015-05-14）

（責任編輯：孫竹）

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10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.40