國建萍，王玉堂，單兆亮，時向民，苑洪濤，林琨，李健

· 論著 ·

我院心臟再同步化治療患者臨床及預后分析

國建萍，王玉堂，單兆亮，時向民，苑洪濤，林琨，李健

目的回顧性分析我院接受心臟再同步化治療（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）患者的臨床及預后情況。方法收集2001年至2013年在我院植入CRT-P/D（起搏/除顫）的心力衰竭（心衰）患者基線及長期隨訪資料。根據(jù)左室功能和重構指標，將CRT應答分為無反應、有反應和超反應組，分析三組在臨床及預后方面的差異。結果CRT術后患者長期隨訪92例，三組分別為28,37和27例，無反應組的心房纖顫（房顫）患者比例為57.1%，明顯高于有反應組及超反應組（P=0.004）。有反應組及超反應組，CRT術后的客觀指標：左室射血分數(shù)（LVEF），左室舒張末內徑（LVEDD），6分鐘步行距離（6MWD），左室收縮末容量（LVESV）及主觀指標（NYHA分級）均較術前改善（P＜0.05），術后QRS時限明顯縮短（P＜0.05）；而無反應組患者，僅NYHA分級有一定程度的提高（P＜0.05），其他指標無明顯變化。結論CRT-P/D可改善心衰患者的癥狀及預后。房顫是導致誤放電、起搏比例偏低的重要因素，可能是降低術后應答的重要原因。

心力衰竭；心臟再同步化治療；心房顫動

心臟再同步化治療（cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是近年來心力衰竭治療上最為重要的進展之一，CRT已成為部分心衰患者的一線治療措施[1]。1999年，我國的王方正教授最早報導了中國CRT治療的臨床經驗[2]。近十余年，我國在CRT治療領域取得日新月異的發(fā)展。然而CRT治療的費用較高，并且未納入醫(yī)保，影響我國心衰患者對CRT治療的接受程度。與發(fā)達國家相比，我國的CRT年植入量仍較低。來自網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，我國2013年、2014年CRT植入量分別為2454、2753臺。

我中心自2001年開展第一例CRT治療，截止2014年6月，共植入CRT-起搏/除顫（CRTPacing/Defibrillator，CRT-P/D）100余例。現(xiàn)將我院CRT-P/D患者的臨床資料及隨訪情況進行回歸性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2001年6月至2014年6月在中國人民解放軍總醫(yī)院住院，藥物治療不理想，并成功接受CRT-P/D植入或升級為CRT-P/D治療的心衰患者資料。所有患者及家屬在接受CRT-P/D治療之前均已簽署知情同意書。CRT-P/D植入標準，根據(jù)患者植入CRT-P/D時的指南規(guī)定：①缺血或非缺血性心肌?。虎诔浞挚剐牧λソ咚幬镏委熀?，NYHA心功能分級在Ⅱ、Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級；③左室舒張末內徑（LVEDD）≥55 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%；④QRS波寬度≥120 ms和/或超聲檢查提示心臟收縮不同步。其中有部分患者因術中未能找到冠狀竇口、患者不能耐受手術、冠狀竇靜脈無合適的側支等CRT未能成功植入。

1.2 資料采集收集的基線臨床資料包括：患者性別、年齡、心衰病因、合并疾?。ǜ哐獕?、高血脂、糖尿病、腎功能不全），心臟節(jié)律、植入器械類型及電極位置、術前心功能分級（NYHA分級）、6分鐘步行距離（6MWD），心臟彩超（Echo）、體表12導聯(lián)心電圖（ECG）、抗心衰藥物治療情況。隨訪內容包括：起搏器參數(shù)、NYHA分級、6MWD、Echo、ECG、抗心衰藥物治療情況、胸部正側位，隨訪時間為術后3個月、6個月、1年，之后每年一次。

1.3 方法

1.3.1 起搏器植入方法所有患者首先經鎖骨下靜脈穿刺并送入起搏電極導線，右房、右室及左室電極導線分別置于右心耳、右室心尖/低位間隔和冠狀竇的屬支側靜脈或側后靜脈內。左室電極導線的植入方法：先行冠狀竇逆行造影了解屬支血管的走行情況，首選靶靜脈為側靜脈或側后靜脈，如出現(xiàn)膈肌刺激、閾值過高或固定不佳，可選擇心大或心中靜脈。然后分別植入右室和右房電極導線并測試參數(shù)。測試完畢后，分別將電極導線與起搏器相應插孔連接，最后將起搏器放置在胸大肌前囊袋內，縫合切口。如經冠狀竇置入左室電極不成功時，可選擇右室雙部位起搏或心外膜植入左室電極。

1.3.2 超聲心動圖超聲采用Acuson公司的Sequoia 512超聲診斷儀，4V1c探頭，探頭的頻率為2.0～4.25 MHz，受檢者采取左側臥位，于胸骨旁左室長軸及心尖四腔心切面，測量左室各腔室的大小，瓣膜返流等。用改良的Simpson’s 雙平面法，測量LVEF 。

1.3.3 CRT有反應判定標準術后6個月隨訪，左室收縮末容量(LVESV)下降≥15%。CRT超反應的判定標準：術后6個月隨訪，LVEF提高≥14.5%[3]。臨床終點事件：死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法所有資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組設計的t檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗；用Kaplan-Meier分析法分析CRT不同反應組患者的生存率，繪制生存曲線，各組間死亡率比較采用Log-Rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料分析

2.1.1 入組受試者基本資料共112例患者成功植入CRT-P/D，平均年齡61歲，19%為女性，其中，擴張型心肌病74例（66.1%），缺血性心肌病37例（33.0%），1例（0.9%）風濕性心臟病患者。其合并癥中高血壓36例（32.1%），2型糖尿病21例（18.6%），高脂血癥18例（16.1%），慢性腎功能不全8例（7.1%）。抗心力衰竭藥物ACEI/ARB，β-受體阻滯劑，安體舒通的使用比例分別為85.7%，93.8%，97.3%。

2.1.2 植入器械相關信息112例患者植入的器械分別為 Medtronic INSYNC III 8042 10例，INSYNC Sentry 7285 15例，INSYNC Sentry 7298 19例，MAXIMO 7304 2例，Concerto C174AWK 9例，C2TR01 5例；St Jude Epic+HF V-350 9例，F(xiàn)rontier 5596 36例，BIOTRONIK Stratos LV-T 7例；其中CRT-D植入比例為59（52.7%）。

2.1.3 起搏器相關的并發(fā)癥和合并癥92例長期隨訪的患者，其中7例（6.3%）患者CRT-D術后因心房纖顫（房顫）伴快心室率導致誤放電；5例（5.4%）患者出現(xiàn)電池提前耗竭；4例（4.3%）患者冠狀竇電極植入失敗，其中3例（3.3%）改為右心室雙部位起搏，1例（1.1%）改為機器人心外膜電極植入；左室電極脫位2例（2.2%），其中1例（1.1%）再次手術植入左室主動電極，因原左室電極不易拔出，將原左室電極曠置，1例（1.1%）患者改為右室雙部位起搏；6例（6.5%）患者由雙腔起搏器升級為CRT-P/D治療；2例（2.2%）患者由植入式心律轉復除顫器（ICD）升級為CRT-D；2例（2.2%）患者CRT治療后，分別在3個月和2年后，轉復為竇性心律；21例（22.8%）患者加用胺碘酮治療；4例（4.3%）患者因房顫伴快心室率，導致起搏比例偏低，加用抗心律失常藥物效果不佳，給予行房室結消融術；采用VVI模式患者共7例（7.6%）；1例（1.1%）患者術后一周因囊袋感染予清創(chuàng)術，恢復良好；1例（1.1%）患者術后10個月出現(xiàn)囊袋局部皮膚破潰，后行起搏系統(tǒng)拔除；6例（6.5%）患者術后出現(xiàn)囊袋血腫；7例（7.6%）患者行CRT-P/D更換。

2.1.4 心室電極位置112例患者中，右室電極置入心尖及低位間隔92例（82.1%），中位間隔20例（17.9%）；左室電極置入側靜脈43例（38.4%），側后靜脈61例（54.5%），心大靜脈3例（2.7%），心中靜脈2例（1.8%）。右室雙部位起搏3例（2.7%）。左室單極電極18例（16.1%），雙極電極94例（83.9%）。

2.1.5 雙心室起搏參數(shù)設置左右室同時起搏81例（72.3%）， 左心室提前10 ms起搏7例（6.3%），LV提前20 ms起搏7例（6.3%），LV提前30 ms起搏6例（5.4%），LV提前40 ms起搏7例（6.3%），LV提前50 ms起搏2例（1.8%），LV提前60 ms起搏2例（1.8%）。

2.1.6 隨訪資料分析根據(jù)CRT應答的標準，我中心隨訪的92例患者中，平均隨訪時間22.5±20.3月。CRT無反應、有反應及超反應的患者例數(shù)分別為28例（30.9%），64例（69.1%），27例（29.4%）。CRT不同反應組的患者基線臨床資料見表1。CRT不同反應組患者術前心功能、心電圖、常規(guī)超聲心動圖的比較見表2。三組患者在年齡、性別、抗心衰用藥及抗心律失常藥物上，均無明顯差異（P＞0.05）。無反應組的房顫患者比例為57.1%，明顯高于有反應組及超反應組（P＜0.05）。無反應組患者中，3例患者為右室雙部位起搏；有兩例患者為雙腔升級為三腔起搏；兩例因房顫伴快心室率，起搏比例在50%～60%，分別在術后1月及2年行房室結消融；1例患者術后1年發(fā)現(xiàn)左室電極脫位；3例患者房顫伴快心室率，起搏比例分別為72%，64%，66%，未行房室結消融；1例患者因頻發(fā)室早，起搏比例在66%。

不同反應組患者起搏器相關參數(shù)的比較見表3。無反應組，其左室電極植入左室側靜脈及側后靜脈的比例低于有反應組及超反應組的患者；其雙室起搏比例明顯低于有反應及超反應組。

表1 CRT不同反應組患者基線臨床資料比較

表2 CRT不同反應組患者術前心功能、ECG、Echo的比較

不同反應組患者CRT治療后六個月隨訪，臨床及超聲指標與術前的比較見表4。有反應組及超反應組，CRT術后的客觀指標（LVEF，LVEDD，6MWD）及主觀指標（NYHA分級）均較術前改善，術后QRS時限明顯縮短（P均＜0.05）；而無反應組患者，CRT術后客觀指標無改善，術后QRS時限較術前增寬，而主觀指標NYHA分級有一定程度的提高（P均＞0.05）。

表3 CRT不同反應組患者起搏器相關參數(shù)的比較

不同反應組患者CRT術后的生存曲線見圖1，隨訪22.5 ± 20.3月，有反應、無反應、超反應組患者死亡人數(shù)分別為1例、4例、6例。將CRT有反應、無反應、超反應者繪制生存曲線，經Log Rank法檢驗，檢驗統(tǒng)計量χ2=3.59，P=0.04。

3 討論

回顧我中心CRT-P/D患者的基線及隨訪資料結果顯示，CRT-P/D可以改善患者的臨床癥狀和預后；無反應組中房顫比例顯著增高，房顫伴快心室率是導致CRT-D誤放電常見原因，且房顫導致心室起搏比例偏低，影響CRT抗心衰效果。

心房纖顫和心衰常常同時存在，NYHA Ⅰ級的患者，其房顫患病率為4%；NYHA Ⅳ級的患者，房顫患病率為50%[4]。我中心行CRT-P/D治療的患者多數(shù)為心功能Ⅲ級及Ⅳ級，占器械治療總人數(shù)的97%；合并房顫的比例為30.4%。房顫患者行CRT治療，常常存在起搏比例偏低的情況，可能的原因如房顫伴快心室率、假性室性融合波；同時，為了控制心室率和節(jié)律，患者使用了胺碘酮、地高辛、索他洛爾等，可能存在有藥物的副作用。目前，尚無針對心衰伴房顫患者CRT治療的大規(guī)模、前瞻性的臨床研究，對該人群的治療經驗，多來自于大型臨床研究的薈萃分析。薈萃分析[5,6]結果顯示，CRT治療可改善心衰伴房顫患者的心臟功能，生活質量。部分患者需要行房室結射頻消融，以提高雙心室起搏比例，但同時也導致了起搏器依賴[7]。我中心合并房顫的CRT-P/D患者共34例，然而僅4例患者因快心室率接受房室結射頻消融治療，有反應和超反應組房顫患者的比例，顯著低于無反應組，一部分患者可能會因起搏比例偏低，不能充分發(fā)揮CRT抗心衰的作用，導致CRT效果不佳。

圖1 CRT不同反應組患者的Kaplan-Meier生存曲線

表4 不同反應組患者CRT術后六個月隨訪，各指標與術前的比較

本研究結果顯示，有反應組和超反應組CRT治療前后的客觀指標（超聲指標）和主觀指標（心功能分級）均有改善，且長期隨訪預后更好。研究[7]發(fā)現(xiàn)，臨床指標與超聲指標的一致性在32%～91%。在另一項包含144例入選患者的研究中，臨床指標（NYHA心功能分級下降）與超聲指標（左室收縮末容積下降15%）之間的一致性僅有75%[8]?？紤]到主觀性指標有可能摻雜研究者的主觀因素和患者心理安慰的影響，影響了結果判斷。如本組患者，根據(jù)左室逆重構定義，術后無反應的患者，術后心功能分級仍有提高。因此，客觀指標如死亡率、因心衰住院率、心室逆重構等，是更為可靠的指標。

臨床工作中，大多數(shù)的術者會將左室電極植入左室側壁或側后壁。這基于早期的研究結果，即側壁起搏會帶來最大的血流動力學反應[9]。本研究結果表明有反應及超反應患者，其左室電極均放置在側靜脈/側后靜脈，而無反應患者組，其左室電極71.5%置于側靜脈/側后靜脈，置于心大靜脈2.7%，心中靜脈1.8%，3例患者為右室雙部位起搏。由于左室電極不能夠提前激動左室收縮最為延遲的部位，因此CRT治療不能獲得良好的效果。但因我中心樣本量較少，得出該結論需很謹慎。

大量的研究結果顯示，β-受體阻滯劑和ACEI可降低心衰患者的死亡率[10,11]。雖然ARB降低心衰患者死亡風險的證據(jù)尚不明確，但對于不能耐受ACEI治療的患者，應考慮采用ARB替代[12]。因此，心衰指南[13]建議，心衰患者在接受CRT-P/D治療前，應接受最佳的藥物治療，包括β-受體阻滯劑和ACEI/ARB。Fein等[14]研究發(fā)現(xiàn)，約1/4接受CRT治療的患者,并未按指南的要求服藥。Preston等[15]對超過十余萬例接受心衰猝死一級預防的CRT-D患者進行研究，發(fā)現(xiàn)同時服用β-受體阻滯劑和ACEI/ARB的患者僅有50%。我中心接受CRT-P/D治療的患者，在抗心衰藥物治療上，使用β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、安體舒通的比例分別為84%、96%和97%，高于以往研究的水平。

我中心的CRT治療長期隨訪結果顯示：無反應組中房顫比例高，是導致無反應的主要原因。有反應組和超反應組CRT治療前后超聲指標和心功能分級均有改善，長期隨訪預后好于無反應組。然而我中心總體植入例數(shù)偏少，且有一定的失訪率（18%），對結果分析可能會帶來一定的影響。

[1] Brignole M,Auricchio A,Baron-Esquivias G,et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2013,34(29):2281-329.

[2] 王方正,張澍,華偉,等. 雙心室同步起搏治療充血性心率衰竭的臨床應用[J]. 中華心律失常學雜志,1999,3(12):312-22.

[3] Hsu JC,Solomon SD,Bourgoun M,et al. Predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy and associated improvement in clinical outcome: the MADIT-CRT (multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 59(25): 2366-73.

[4] Deedwania PC, Lardizabal JA. Atrial fibrillation in heart failure: A comprehensive review. American Journal of Medicine [J]. Am J Med, 2010, 123(3):198-204.

[5] Wilton SB,Leung AA,Ghali WA,et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis[J]. Heart Rhythm, 2011,8(7),1088-94.

[6] Upadhyay GA,Choudhry NK,Auricchio A,et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of prospective cohort studies[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,52(15):1239-46.

[7] Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy: A review of clinical trials and criteria for identifying the appropriate patient[J]. Rev Cardiovasc Med, 2003,4 Suppl 2:S30-7.

[8] Ypenburg C,Lancellotti P,Tops LF,et al. Mechanism of improvement in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy[J]. Eur Heart J,2008,29(6):757-65.

[9] Butter C,Auricchio A,Stellbrink C,et al. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients[J]. Circulation,2001,104(25):3026-9.

[10] Hjalmarson A,Goldstein S,Fagerberg B,et al. Effects of controlledrelease metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERITHF Study Group[J]. JAMA,2000,283(10):1295-302.

[11] Cohn JN,Johnson G,Ziesche S,et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure[J]. N Engl J Med,1991,325(5):303-10.

[12] Hunt SA; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2005,46:e1-e82.

[13] McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J,2012,33(14):1787-847.

[14] Fein AS,Wang Y,Curtis JP,et al. Prevalence and predictors of offlabel use of cardiac resynchronization therapy in patients enrolled in the National Cardiovascular Data Registry Implantable Cardiac-Defibrillator Registry[J]. J Am Coll Cardiol,2010,56(10):766-73.

[15] Steven D,Roberts-Thomson KC,Inada K,et al. Long-term follow-up in patients with presumptive Brugada syndrome treated with implanted defibrillators[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2011,22(10):1115-19.

Clinical and prognosis analysis on cardiac resynchronization therapy

GUO Jian-ping*, WANG Yu-tang, SHAN Zhao-liang, SHI Xiang-min, YUAN Hong-tao, LIN Kun, LI Jian.*Department of Cardiovasology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

WANG Yu-tang, E-mail: wyt301@sina.com

ObjectiveTo analyze retrospectively the clinical materials and prognosis in patients with heart failure (HF) undergone cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsThe baseline and long-term follow-up materials were collected from HF patients with implantation of CRT-P/D (pacing/defibrillation) from 2001 to 2013. All patients were divided, according to the left ventricular function and remodeling indexes, into non-response group, response group and super-response group. The difference in clinical materials and outcomes was analyzed in 3 groups.ResultsThere were 92 cases followed up for a long time after CRT, and 28 in non-response group, 37 in response group and 27 in super-response group. The percentage of patients with atrial fibrillation (AF) was 57.1% in non-response group, which was significantly higher than that in response group and super-response group (P=0.004). The indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), 6-minute walk test (6MWT), left ventricular end-systolic volume (LVESV) and NYHA grading were improved (P＜0.05), and QRS time limit was shortened significantly (P＜0.05) in response group and super-response group after CRT. In non-response group, only NYHA grading was improved (P＜0.05) and other indexes had no significant changes.ConclusionCRT-P/D can relieve the symptoms and improve prognosis. AF is an important factor of inadequate shocks and lower pacing rate, which maybe a major cause of decreased postoperation response.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Atrial fibrillation

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0846-05

2015-05-21）

（責任編輯：阮艷萍）

100853 北京,中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內科(國建萍,單兆亮,時向民,苑洪濤,林琨);中國人民解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管內科(王玉堂,李健)

王玉堂,E-mail:wyt301@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.38