李　明，和春燕，李曉翠，朱雁鴻

(云南省玉溪市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 玉溪 653100)

地佐辛超前鎮(zhèn)痛在日間急診開腹手術(shù)的應(yīng)用

李明，和春燕，李曉翠，朱雁鴻※

(云南省玉溪市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 玉溪 653100)

摘要：目的探討地佐辛用于日間急診開腹手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的安全性和可行性。方法選取2013年7月至2014年6月在云南省玉溪市第一人民醫(yī)院行日間急診開腹手術(shù)患者135例，采用簡單隨機(jī)化方法將患者分為肌內(nèi)注射組、靜脈滴注組和對照組，各45例，手術(shù)結(jié)束前1 h分別給予肌內(nèi)注射10 mg地佐辛、靜脈滴注5 mg地佐辛和靜脈滴注1 mL生理鹽水。比較給藥后三組急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，記錄拔管時(shí)(T0)、拔管10 min(T1)、恢復(fù)室(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及T2、T3、T4時(shí)靜息、運(yùn)動視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果三組急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)中輸液量、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蘇醒時(shí)間和首次加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌內(nèi)注射組與靜脈滴注組的蘇醒時(shí)間長于對照組[(6.9±1.6) min，(6.8±1.6) min比(6.0±1.5) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌內(nèi)注射組首次加用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間肌內(nèi)注射組長于靜脈滴注組和對照組[(363.6±67.8) min比(234.6±62.8) min，(90.9±34.6) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分在組間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不同時(shí)點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肌內(nèi)注射組與靜脈滴注組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較穩(wěn)定，而對照組波動稍大，呈升高的趨勢，但12 h后三組患者的評分接近；靜息VAS和運(yùn)動VAS在組間、不同時(shí)點(diǎn)間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肌內(nèi)注射組患者的靜息和運(yùn)動VAS隨時(shí)間的推移一直升高，而靜脈滴注組和對照組是先升高后又降低，但12 h后三組患者的評分已接近。結(jié)論地佐辛用于日間急診開腹手術(shù)超前鎮(zhèn)痛是有效、可行的，以肌內(nèi)注射為佳。

關(guān)鍵詞：地佐辛; 超前鎮(zhèn)痛; 急診手術(shù)

急診手術(shù)時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，尤其是開腹手術(shù)，除疼痛刺激明顯外，術(shù)后患者常伴有諸多不適。在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予適度鎮(zhèn)靜，不但可以緩解應(yīng)激反應(yīng)[1]，還可增加患者的舒適度[2]，利于患者術(shù)后康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛的本質(zhì)在于預(yù)防中樞疼痛過敏的發(fā)生，鎮(zhèn)痛藥物的提前干預(yù)可減少和(或)防止圍手術(shù)期有害外周傳入刺激對機(jī)體造成近期或長期慢性不利影響[3-4]。地佐辛已廣泛地用于超前鎮(zhèn)痛[5]，但用于急診手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛還鮮有報(bào)道。本研究探討地佐辛超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于日間急診開腹手術(shù)的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2014年6月在玉溪市第一人民醫(yī)院行日間急診開腹手術(shù)的135例患者為研究對象，美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ~Ⅲ 級。采用簡單隨機(jī)化法將患者分為三組：肌內(nèi)注射組(45例)，男33例、女12例，年齡16~53歲，平均(35.7±6.3)歲，體質(zhì)量48~77 kg，平均(59.7±4.1) kg；靜脈滴注組(45例)，男31例、女14例，年齡19~55歲，平均(36.2±5.9)歲，體質(zhì)量45~76 kg，平均(60.3±3.7) kg；對照組(45例)，男31例、女14例，年齡20~54歲，平均(36.9±5.7)歲，體質(zhì)量47~75 kg，平均(61.6±4.5) kg。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意本次研究并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，飽食患者術(shù)前常規(guī)留置胃管?；颊呔唇o予術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈通道。采用阿托品(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號：130805)0.5 mg、丙泊酚(意大利Astrazen 公司生產(chǎn)，批號：KD477)1.5~2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1130606)0.002~0.004 mg/kg、維庫溴銨(浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：130504.2)0.08～0.12 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)插管；連接麻醉機(jī)(ALYS2000，法國TAEMA)，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)；術(shù)中吸入體積分?jǐn)?shù)為2%~ 3%的七氟烷(丸石制藥株式會社生產(chǎn)，批號：37181)，持續(xù)恒速靜脈泵入丙泊酚1~2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：6130604)0.1~0.2 μg/(kg·min)、間斷靜脈注射維庫溴銨0.03~0.05 mg/kg維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前(60±10) min，按藥物說明書，肌內(nèi)注射組給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：6130604)10 mg肌內(nèi)注射；靜脈滴注組給予地佐辛5 mg靜脈滴注；對照組給予0.9 NaCl 注射液1 mL靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束前約30 min停止吸入麻醉，行肺灌洗，持續(xù)恒速靜脈泵入丙泊酚8~10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg·min)，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼?；颊呷缧穆施?0次/min，給予阿托品0.3~0.5 mg；舒張壓﹤80 mmHg(或收縮壓低于基礎(chǔ)壓的30%)，給予靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：13072-2)0.1~0.2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束，患者清醒，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管送恢復(fù)室?；謴?fù)室蘇醒評分：完全蘇醒2分，對刺激有反應(yīng)1分，對刺激無反應(yīng) 0分；可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，不用支持可維持呼吸道通暢 1分，呼吸道需要支持0分；肢體能作有意識活動 2分，肢體無意識活動 1分，肢體無活動 0分；恢復(fù)室蘇醒評分≥5分送回病房。

1.3觀察指標(biāo)記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量、輸血例數(shù)、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及首次加用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]評估三組患者的鎮(zhèn)靜效果。記錄拔管時(shí)(T0)、拔管10 min(T1)、恢復(fù)室(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)患者的鎮(zhèn)靜評分，1分：患者焦慮、躁動不安；2 分：患者配合，有定向力、安靜；3分：患者對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評估三組患者的鎮(zhèn)痛效果。記錄拔管10 min時(shí)(T1)，靜息VAS。記錄恢復(fù)室(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h時(shí)(T4)靜息、運(yùn)動VAS，標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛；<4分：有輕微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7 ~10分：患者疼痛且難以忍受，影響食欲及睡眠。

2結(jié)果

2.1三組急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較三組急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)中輸液量、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；蘇醒時(shí)間和首次加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中肌內(nèi)注射組與靜脈滴注組的蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.169，P>0.05)，但兩組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.550，3.381，P<0.05)；肌內(nèi)注射組首次加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間長于靜脈滴注組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=13.304，28.112，P<0.05)，靜脈滴注組長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=14.808，P<0.05)。見表1。

肌內(nèi)注射組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予肌內(nèi)注射10 mg地佐辛；靜脈滴注組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予靜脈滴注5 mg地佐辛；對照組：手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；a與對照組比較，P<0.05；b與靜脈滴注組比較，P<0.05

2.2 三組急診手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分在組間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不同時(shí)點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌內(nèi)注射組與靜脈滴注組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較穩(wěn)定，而對照組波動稍大，呈升高趨勢，12 h后三組患者的評分接近。見表2。

2.3三組急診手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS的比較三組患者靜息VAS和運(yùn)動VAS在組間、不同時(shí)點(diǎn)間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中肌內(nèi)注射組患者的靜息和運(yùn)動VAS隨時(shí)間的推移一直升高，而靜脈滴注組和對照組是先升高后又降低，但12 h后三組患者的評分已接近。見表3。

肌內(nèi)注射組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予肌內(nèi)注射10 mg地佐辛；靜脈滴注組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予靜脈滴注5 mg地佐辛；對照組：手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；T0：拔管時(shí)；T1：拔管10 min；T2：恢復(fù)室；T3：術(shù)后6 h；T4：術(shù)后12 h

VAS：視覺模擬評分；肌內(nèi)注射組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予肌內(nèi)注射10 mg地佐辛；靜脈滴注組：手術(shù)結(jié)束前1 h給予靜脈滴注5 mg地佐辛；對照組：手術(shù)結(jié)束前1 h靜脈滴注1 mL 0.9 NaCl注射液；T1：拔管10 min；T2：恢復(fù)室；T3：術(shù)后6 h；T4：術(shù)后12 h

3討論

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體。κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動κ受體可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜以及呼吸抑制的作用，作用持續(xù)約3 h。除了明確的提前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，地佐辛還能有效抑制阿片類誘發(fā)的痛覺過敏。瑞芬太尼應(yīng)用于腹部大手術(shù)后產(chǎn)生的術(shù)后阿片誘導(dǎo)的痛覺高敏以及臨床急性阿片藥物耐受主要發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi)[7]。地佐辛的作用時(shí)間相對術(shù)后阿片誘導(dǎo)的痛覺高敏及臨床急性阿片藥物耐受長，能在一定時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定的藥物濃度，可很好地抑制瑞芬太尼所致的術(shù)后痛覺過敏[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛在拔除氣管導(dǎo)管前后維持了適度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，因而患者可很好地耐受氣管導(dǎo)管，減少了拔管前后血流動力學(xué)的波動，拔管前后嗆咳及躁動的發(fā)生率也較低[3]。本研究結(jié)果顯示，三組急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)中輸液量、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蘇醒時(shí)間和首次加鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌內(nèi)注射組和靜脈滴注組的清醒時(shí)間長于對照組，雖然需要輕喚患者，但三組拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與潘洪喜[9]的研究結(jié)果相似。肌內(nèi)注射組和靜脈滴注組首次加用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于對照組，說明地佐辛鎮(zhèn)痛效果好，且可維持較長時(shí)間，并緩解瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺敏感，避免反復(fù)加用鎮(zhèn)痛藥物，減少患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三組患者拔管后均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制、氧合下降情況，均未進(jìn)行呼吸拮抗或呼吸輔助治療。

三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分在組間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不同時(shí)點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌內(nèi)注射組與靜脈滴注組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較穩(wěn)定，而對照組波動稍大，呈升高的趨勢，12 h后三組患者的評分接近。無論是肌內(nèi)注射還是靜脈滴注地佐辛，其鎮(zhèn)靜效果均比較穩(wěn)定。拔管至恢復(fù)室期間三組患者靜息和運(yùn)動VAS在組間、不同時(shí)點(diǎn)間及組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌內(nèi)注射組患者的靜息和運(yùn)動VAS隨時(shí)間的延長緩慢升高，其波動不大；而靜脈滴注組和對照組的靜息和運(yùn)動VAS波動較大，短時(shí)間內(nèi)患者的VAS可出現(xiàn)較大波動。12 h后三組患者的VAS相似，說明肌內(nèi)注射地佐辛的效果更好，患者舒適度更佳。地佐辛超前鎮(zhèn)痛能減輕患者的疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果表明，地佐辛用于日間急診開腹手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛是安全、可行的，其中以肌內(nèi)注射的效果最為滿意。但本研究僅限于日間急診開腹手術(shù)患者，在更復(fù)雜患者中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。

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Dezocine Preemptive Analgesia Application in Daytime Emergency LaparotomyLIMing，HEChun-yan，LIXiao-cui，ZHUYan-hong.(DepartmentofAnesthesiology,YuxiFirstPeople′sHospital，Yuxi653100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of dezocine for preemptive analgesia emergency laparotomy in daytime.MethodsTotal of 135 patients in Yuxi First People′s Hospital from Jul.2013 to Jun.2014 were sellected,then divided into intramscular injection group,intravenous drip group and control group by simple randomization method,1 h before the end of the surgery,the intramuscular injection group was given 10 mg dezocine by intramuscular injection,the intravenous drip group was given 5 mg dezocine by intravenous drip,and the control group was given 1 mL normal saline.The general conditions including operation time,recovery time,extubation time of the three groups were compared,the Ramsay sedation scores of the patients at extubation(T0),10 min after extubation (T1),recovery room(T2),6 h after operation(T3),12 h after operation(T4) and resting and sport VAS at recovery room(T2),6 h after operation(T3),12 h after operation(T4) were recorded.ResultsThe operation time,blood loss,intraoperative fluid volume,extubation time,recovery room residence time of the three groups showed no significant difference(P>0.05),recovery time and the first time to add analgesics had statistically significant difference(P<0.05).The recovery time of the intramscular injection group and intravenous drip group were longer than the control group[(6.9±1.6) min，(6.8±1.6) min vs (6.0±1.5) min],the difference had statistical significance(P<0.05).First time to add analgesics of the intramuscular injection group was later than the intravenous drip group and the control group [(363.6±67.8) min vs (234.6±62.8) min，(90.9±34.6) min](P<0.05).Ramsay sedation scores of the three groups between groups and groups·different time points had statistically significant difference(P<0.05),at difference time points had no statistically significant difference(P>0.05).The Ramsay sedation scores of the intramuscular injection group and intravenous drip group were relatively stable,while the control group was more fluctuating,showing an increasing trend,after 12 h,the scores of the three groups were close.Resting and exercise VAS between different groups,different time points and groups·different time points were statistically significantly different(P<0.05),the resting and exercise VAS of the intramuscular injection group were increased all along,while the intravenous drip group and control group increased first and then decreased,but after 12 h,the scores of the three groups were close.Conclusion Dezocine used for preemptive analgesia in daytime emergency laparotomy is effective and feasible,and intramuscular injection is better.

Key words:Dezocine; Preemptive analgesia; Emergency operation

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-05-30編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.056

中圖分類號：R971.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4572-03