陳雪花

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

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施紅教授辨治糖尿病性口腔疾病經(jīng)驗

陳雪花

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

糖尿病性口腔疾病主要病因是高血壓以及高血糖引起的微血管病變所，主要表現(xiàn)為糖尿病過程中并發(fā)口腔黏膜感覺異常、牙周病、黏膜潰瘍及齲齒等。本病屬中醫(yī)“口瘡”“齦腫”“齒搖”范疇。通過病因病機、病案分析以及差后調(diào)護總結(jié)施紅教授臨床的辨證思維。

糖尿病性口腔疾??；口瘡；辨證

施紅教授是福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院院長、福建省第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師，從事內(nèi)分泌代謝疾病科研、教學及臨床工作二十余載，博采眾家之長，臨證遣藥每獲奇效，尤擅治糖尿病及其并發(fā)癥(如糖尿病性口腔疾病)，并探索形成石斛合劑序貫方(國家發(fā)明專利)。施教授重視糖尿病標實本虛的特點(本或陰虛或氣陰兩虛；標或熱或痰或濕或淤)，若現(xiàn)口腔之并發(fā)癥，本虛“論治重其根本，辛開苦降以祛實邪”，謹守陰陽虛實，勿犯虛虛實實之戒。筆者跟診于左右，常得指導，受益匪淺，茲將其對糖尿病性口腔疾病的辨證經(jīng)驗大致梳理，介紹如下。

1 緊扣病機，重脾腎二臟

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其基本病理特點為胰島素分泌絕對或相對不足，或外周組織對胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾病。近年調(diào)查顯示其口腔并發(fā)癥的發(fā)生率不斷升高，表現(xiàn)為牙周病變、黏膜病變、牙體牙髓病變，主要的臨床表現(xiàn)：口舌黏膜表面淺表性潰爛，潰爛面的面積數(shù)量不一，疼痛，燒灼感，常伴有水腫和滲出。中醫(yī)認為該病屬于“口瘡、齦腫、齒搖”范疇。

“口瘡”之名始見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛?！敝赋隹诏徱曰馃釣樾啊！吨T病源候論·熱病口瘡候》謂：“此由脾臟有熱，沖于上焦，故口生瘡也?！薄兜は姆āた邶X》曰：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛 ，且不能食，相火沖上無制?！敝缚诏従売谄馓撊?，下焦陰火上炎。清·齊秉惠的《齊氏醫(yī)案·口瘡》記載：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當分辨陰陽虛實寒熱而治之?！薄秹凼辣Ｔた谏唷吩唬骸翱诏徴?，脾氣凝滯加之風熱而然也?！币陨戏謩e指出上焦實火熏灼、下焦陰火上炎、中焦虛寒或脾虛濕困皆為本病之病機。

現(xiàn)代學者嚴子興依據(jù)《素問·六微旨大論》中：“君火之下，陰精承之……亢則害，承乃制”認為本病本為“元虛火郁”，欲解決本病復發(fā)問題，必先解決元虛，當予脾(胃)、腎立法治之[1]。明代薛己《口齒類要》描述其癥狀為“口唇生瘡,口內(nèi)無皮狀, 口舌糜爛, 唇舌生瘡, 口臭牙齦赤爛, 口苦而辣, 口苦脅脹每怒口苦發(fā)熱,每怒則口苦兼辣,頭痛,脅脹,乳內(nèi)刺痛”。《外科正宗》卷4:“虛火者,色淡而白斑細點, 甚者陷露龜紋, 脈虛不滿; 實火者, 色紅而滿口爛斑, 甚者腮舌俱腫, 脈實口干。”對口瘡的虛實表現(xiàn)有較明確的描述。吾師秉承此脈，提出糖尿病本虛標實，根本在虛，糖尿病性口腔疾病勿忘消渴日久、久病必虛之根，辨清虛實，臨證關鍵以補虛為主(臟腑辨證，側(cè)重脾腎)，瀉實勿傷正?；舅悸窞樘撜哐a之、實者瀉之。

2 辨證分型

2.1 脾氣虧虛，濕熱中阻

潰瘍?yōu)槎嘈涡? 大小不等, 可融合成片, 呈黃色或灰黃色或白色義膜, 面積較大, 邊緣平坦, 周圍充血不明顯, 滲出物較多,乏力, 納差，面黃，大便干結(jié)或便溏, 齒痕舌或淡紅或紅, 苔黃膩, 脈滑數(shù)。治以補氣健脾、清熱解毒、利濕除腐法。熱重于濕予石斛合劑合涼膈散加味(生大黃、甘草、 黃苓、 連翹、 薄荷等)或合四妙勇安湯(金銀花、當歸、玄參、甘草等)，濕重于熱予石斛合劑合參苓白術丸加味(蒼白術、茯苓、白扁豆、陳皮、大腹皮等)，煎湯內(nèi)服,具有補氣健脾、清熱瀉火祛濕之功效。

案例：張某,女,60歲,2013年10月份就診。2型糖尿病20年，訴近5年來反復發(fā)生口瘡，口臭,曾服復合維生素片、阿莫西林膠囊等抗生素未顯效，服用涼藥起初可暫時緩解，后無效。本次于3天前再發(fā),見左側(cè)頰黏膜及舌尖各有一處形態(tài)不規(guī)則的黃白色潰爛面,周圍黏膜略紅腫,伴乏力,納差，心煩口干，便稍干結(jié)，舌體稍胖，舌質(zhì)暗紅,苔黃稍膩，脈滑偏數(shù)。證為脾虛濕熱，熱重于濕，傷及陰血，治予補氣健脾，清熱解毒，滋陰活血。方用石斛合劑合四妙勇安湯、二妙丸加味：石斛、太子參、五味子、葛根、黃芪、玄參、當歸、丹參、梔子、黃芩、黃連、郁金、蒼術、黃柏等，服6劑、潰瘍減小，諸癥減輕。二診加佩蘭又進6劑，潰瘍已無，隨訪無發(fā)。

按：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛”[2]，本案患者因消渴日久，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，每投涼藥可暫減熱毒之勢，但病本脾氣虧虛，單純用清熱解毒之品，苦寒更傷脾胃，乃見此病人初用涼藥可短暫起效，久用無效之境況。故吾師予甘溫補益之劑健脾補氣行氣，去蒼術、黃柏，配合清熱解毒祛濕之品方可祛邪不傷正，達到標本同治之效。

2.2 腎陰虛，虛火上炎型

潰瘍呈圓形或橢圓形, 大小不等。散在多發(fā), 中間稍凹表面有白色義膜, 邊緣整齊, 稍隆起紅暈；或未見潰瘍見舌體灼辣，口中乏味，目干，口干，咽干，兼見五心煩熱, 夜寐多夢, 頭暈耳鳴, 腰膝酸軟, 舌質(zhì)紅, 苔少, 脈細數(shù)、 治以滋腎養(yǎng)陰、 清心降火法, 石斛合劑合六味地黃丸加味。

案例：王某,女,62歲,2013年12月份診治。2型糖尿病病史10余年，平素思慮太過。主訴：舌體灼辣半年余?？诟傻挥?口燥咽干,目干，下陰干，心煩，腰膝酸軟,大便干結(jié),舌質(zhì)淡稍紅,苔薄白,脈虛數(shù)。證為腎陰虧虛，虛火上炎，瘀血內(nèi)阻。方用石斛合劑合六味地黃丸加味：石斛、黃芪、玄參、丹參、葛根、知母、淮山、茯苓、熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、川牛膝、梔子等，服7劑后，上癥減輕。繼服6劑癥狀消失，此后定期隨訪未再復發(fā)。

按：本案患者年逾花甲，消渴數(shù)年，日久耗陰成瘀，素體陰虛，病后思慮太過,致陰液暗耗,虛火內(nèi)生,上炎口舌為病。如《壽世保元·卷六》說:“口瘡連年不愈者,此虛火也。”《景岳全書·口瘡》[3]曰：“口舌生瘡，固多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼，終不見效，此當察其所由，或補心脾，或滋腎水，或以理中湯，或以蜜附子之類，反而治之，方可痊愈，此寒熱之當辨也。”對于口瘡的治療，恩師重視虛實論治，本案患者需治以滋陰補腎、生津潤燥法促使虛火自退。熟地黃既能補血滋陰，又能補精益髓；山萸肉及山藥滋補脾腎；澤瀉性寒，既能清膀胱之熱，又能泄腎經(jīng)之虛火；丹皮清瀉肝火有清熱涼血、和胃消瘀的功效；茯苓淡滲健脾、寧心安神；石斛、天花粉生津止渴，清而不涼，補而不膩；黃芪健脾補氣、益氣活血；丹參功同四物，化瘀活血通經(jīng)，清心除煩；梔子解郁；玄參、生地、知母清熱涼血、滋陰降火；諸藥共用起到壯水之主，以制陽光之效，腎陰充足，則陰可制陽，陰平陽秘，精神內(nèi)守。

2.3 血阻絡，濕熱壅結(jié)

口瘡潰瘍基底灰白有偽膜，較厚，周圍黏膜色澤淡紅或淡白；口干渴而不思飲水，口中多涎，且黏膩不爽，或口中有氣味，可伴肢體沉重，少氣少動、嚴重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、胃脹不適、食欲差，舌淡或淡紫，舌下絡脈青紫，舌苔白膩，脈弦澀。

案例：陳某，女，65歲，2013年6月份就診。2型糖尿病近20年。近訴右頰黏膜白斑3月。證見白斑基底灰白，周圍黏膜色淡紅，無痛，口黏膩不爽，口臭，時有腹脹，心煩易怒，大便黏膩，舌質(zhì)淡紫，苔白膩，脈弦澀。證屬血阻絡，濕熱壅結(jié)，治以活血化瘀，清熱祛濕，兼顧滋陰益氣。方用石斛合劑合四妙勇安湯、桃紅四物湯加味：石斛、五味子、黃芪、玄參、當歸、丹參、梔子、黃連、甘草、金銀花、知母、桃仁、紅花、赤芍、川芎、郁金等，14劑后黏膜白斑變小，后訴腹脹明顯，上方加陳皮、枳殼續(xù)用6劑，腹脹減，后門診續(xù)加減用藥2月后黏膜白斑完全消失，諸癥無，血糖平穩(wěn)。

按：口腔黏膜白斑目前現(xiàn)代醫(yī)學公認為口腔黏膜癌前病變之一，糖尿病性口腔并發(fā)癥也可出現(xiàn)，屬中醫(yī)“口瘡”，消渴日久，氣陰兩虛為本，本案患者以脾氣虛為主，氣虛瘀血內(nèi)阻，濕熱內(nèi)生。雖本案患者無明顯的氣陰兩虛表現(xiàn)，但就其消渴之本必有本虛，況已現(xiàn)瘀血阻絡之外候，補氣滋陰不可不用。方中石斛、玄參、生地黃滋陰生津、潤燥降火；生石膏、黃連、金銀花清熱燥濕瀉火；配合梔子清心除煩；丹參、桃紅、當歸，川芎、赤芍使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生；郁金既能行氣化瘀還可解郁、清心涼血；蒼術燥濕健脾；陳皮、枳殼理氣健脾消漲。該處方重在活血祛瘀，清熱祛濕，同時滋陰益氣。

3 調(diào)攝預防，治未病

本病治療期間，吾師還處以西洋參粉、三七粉各1g晨起吞服，桑葉、桑葚泡茶代水飲以活血化瘀、補腎益氣固本，防微杜漸防止病程反復，并不忘交待患者注意生活調(diào)理，管理好血糖是預防糖尿病性口腔并發(fā)癥的關鍵，注重口腔衛(wèi)生，避免口腔黏膜傷害；飲食清淡但營養(yǎng)需要求均衡，禁辛辣刺激性食物及煙酒，生活規(guī)律，多戶外運動，同時二便通暢，保持健康的生活態(tài)度，積極樂觀。即所謂正氣存內(nèi)，邪不可干。

[1] 嚴子興．三才封髓湯合甘露飲加味治療復發(fā)性口腔潰瘍33例[J]．福建中醫(yī)藥，2010，41(1)：50.

[2] 朱震亨.丹溪心法[M].上海：上?？茖W技術出版社，1959：291.

[3] 張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：606.

(責任編輯：魏 曉)

2015-04-16

陳雪花(1988-)，女，福建中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為內(nèi)分泌疾病的基礎與臨床。

R246.83

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1673-2197(2015)17-0075-02

10.11954/ytctyy.201517036