劉新美 吳晶 徐艷 李盼盼 蔣志紅 宋敏 彭瑞敏 陳晉峰

（1.海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100048；2.北京市腫瘤防治研究所，北京 100142）

癌癥作為不治之癥，猶如一道鴻溝彰顯在人類健康史上，眾人談癌色變。無論你多么的富有，多么的年輕，多么的美麗，在癌癥面前都是不堪一擊的脆弱。而目前癌癥的發(fā)生率在超乎人們的想象中不斷攀升，癌癥大軍不斷壯大。癌癥的真兇到底是什么，究其原因我們無從定論。但是醫(yī)學(xué)工作者在不斷地努力尋找治愈的方法，其實(shí)效果甚微。面對(duì)我們無法改變的事實(shí)，我們只能換個(gè)角度去改善這個(gè)局面。因此姑息治療的誕生證實(shí)是改善癌癥患者生活質(zhì)量的一種有形手段。姑息治療起源于“hospice運(yùn)動(dòng)”，hospice翻譯成中文就是“臨終關(guān)懷”的意思，在發(fā)達(dá)的歐美國家較為盛行，這也是隨著人類文明不斷進(jìn)步的一種表現(xiàn)。從姑息治療的定義上看，就是通過主動(dòng)地治療護(hù)理提高無法治愈患者的生活質(zhì)量（包括生命質(zhì)量和精神質(zhì)量）。而生活質(zhì)量的改善往往受到患者精神層面的影響，多數(shù)癌癥患者伴有不同程度的負(fù)面情緒，表現(xiàn)出煩躁易怒、悲觀抑郁及焦慮恐懼等。這種心理上的惡性循環(huán)往往是加重病理生理惡化的元兇之一。有的患者雖然無法治愈，但是對(duì)人生發(fā)生了巨大的改觀，猶如在癌癥的打擊中重獲新生，而有的患者就輸給了這種負(fù)性情緒。1966年，“創(chuàng)傷后成長”首次被提出，它是指個(gè)體從負(fù)性事件中獲得成長的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在人生價(jià)值的積極改變，個(gè)體力量的增強(qiáng)和新的可能性的發(fā)生［1］。癌癥作為創(chuàng)傷性事件，對(duì)患者心理造成負(fù)面影響?；颊邉?chuàng)傷后成長是本文側(cè)重研究的內(nèi)容，國內(nèi)肺癌患者的發(fā)生率較高，而我科較為常見的患者之一就是肺癌患者，比例頗大，如何提高這部分患者的創(chuàng)傷后成長對(duì)我科護(hù)理工作的順利開展具有重要的臨床價(jià)值。本文選擇2013年7月～2014年5月我院呼吸內(nèi)科收治的107例姑息治療的肺癌患者為研究對(duì)象，通過臨床常用的一些量表對(duì)姑息治療的肺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響因素進(jìn)行了簡單分析，以期為臨床護(hù)理工作提供可靠地參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2014年5月我院呼吸內(nèi)科收治的無精神病史（包括精神病家族史）、語言交流無障礙的107例姑息治療的肺癌中晚期患者為研究對(duì)象，其中男63 例，女44 例，年齡42～67歲，平均（53.8±9.4）歲。根據(jù)國際TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，其中ⅢA期46例，ⅢB期39例，Ⅳ期22例。非小細(xì)胞肺癌81例，小細(xì)胞肺癌25例；腺癌74例，磷癌23例，腺鱗癌10例。所有患者均知曉病情，且均簽署知情同意書。以上患者近一年內(nèi)均無遭遇其他創(chuàng)傷事件（包括自然人為傷害、感情變故、至親病故等）。該方案經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患者入院期間，與醫(yī)護(hù)工作者建立良好的關(guān)系后（入院2周后），在獲得患者信任的情況下進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括4個(gè)部分：①一般資料，包括患者的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用來源及現(xiàn)居住地。②創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI），包括“人際關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化和欣賞生活”5個(gè)維度對(duì)創(chuàng)傷后心理正性改善程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共21個(gè)條目，每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法（0～5分），0分代表沒有經(jīng)歷這種轉(zhuǎn)變，5分代表轉(zhuǎn)變明顯，總分在0～105分之間，分?jǐn)?shù)越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高［2］。③心理彈性問卷（Connor－Davidson resilience scale，CD－RISC），包括“堅(jiān)韌性、力量和樂觀性”3個(gè)維度對(duì)受試者進(jìn)行心理彈性現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，該量表共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法（0～4 分），0 分代表完全不這樣，4分代表幾乎總這樣，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表心理彈性越好［3］。④癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue scal，CFS）中的“感情疲乏、軀體疲乏和認(rèn)知疲乏”3個(gè)維度對(duì)患者的疲勞程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共15 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法（0～4分），1級(jí)為無疲乏，5級(jí)為嚴(yán)重疲乏，總分15～75分，分值越高代表疲乏越嚴(yán)重［4］。所有患者均在獨(dú)立情況下完成問卷，確?；颊唛g無問卷內(nèi)容溝通。由兩組醫(yī)護(hù)醫(yī)人員對(duì)問卷進(jìn)行等級(jí)核對(duì)，確保問卷數(shù)據(jù)的有效性。以自主、保密性原則向患者發(fā)放問卷，以確保問卷的有效性，提前與患者進(jìn)行溝通，說明問卷的價(jià)值，得到患者認(rèn)可。共發(fā)放問卷107份，實(shí)際收回107份，有效問卷107份。同時(shí)根據(jù)患者的PTGI評(píng)分進(jìn)行分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Peason相關(guān)系數(shù)和Spearrnan秩相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)PTGI常模劃分標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果 PTGI總分的均數(shù)為57.96分，標(biāo)準(zhǔn)差為18.69分，因此58分為劃分PTGI低分和高分的界限，其中≥58 分的27例患者為高分組，＜58分的79例患者為低分組。低分組各維度評(píng)分均低于高分組，除人際關(guān)系外其他各維度組間比較差異均有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 不同PTGI組間患者一般資料比較 PTGI低分組與PTGI高分組在性別、年齡、學(xué)歷、現(xiàn)居地址及婚姻狀況方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但在家庭個(gè)人月均收入和醫(yī)療費(fèi)用來源兩項(xiàng)上組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從比例上看，PTGI高分組多數(shù)患者家庭個(gè)人月均收入較低，自費(fèi)醫(yī)療比例較高，見表2。

2.3 不同PTGI組間患者CD－RISC、CFS評(píng)分比較PTGI低分組CD－RISC各維度均低于PTGI高分組，CFS各維度均低于PTGI高分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 PTGI分組后患者各維度得分情況（，分）Table 1 Each dimension scores of PTGI grouped patients

表1 PTGI分組后患者各維度得分情況（，分）Table 1 Each dimension scores of PTGI grouped patients

表2 不同PTGI組間患者一般資料比較［，n（×10－2）］Table 2 The general data of different PTGI

表2 不同PTGI組間患者一般資料比較［，n（×10－2）］Table 2 The general data of different PTGI

2.4 PTGI評(píng)分與各指標(biāo)間相關(guān)性分析 將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料和CD－RISC、CFS評(píng)分分別與PTGI評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，PTGI評(píng)分與家庭個(gè)人月均收入、醫(yī)療費(fèi)用來源、堅(jiān)韌性、力量、樂觀性呈正相關(guān)（均P＜0.05），與軀體疲乏、認(rèn)知疲乏、情感疲乏呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見表情4。

3 討論

本文側(cè)重針對(duì)姑息治療的肺癌患者“創(chuàng)傷性成長”影響因素進(jìn)行了研究。由于采取姑息治療的患者多屬于癌癥中晚期患者，從疾病進(jìn)展的角度看，患者承受的痛苦較早期患者更多，而面對(duì)生的希望反而較少。且中晚期癌癥患者的比例占就診患者的比例較大這一臨床現(xiàn)象，提示提高此類患者的“創(chuàng)傷性成長”對(duì)整個(gè)肺癌患者群體生活質(zhì)量有一個(gè)里程碑式的意義［5］。本研究結(jié)果顯示，一般資料里的性別、年齡、學(xué)歷、居住地、婚姻狀況在不同PTGI評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但由于本研究樣本量小，故本文不對(duì)以上指標(biāo)是否對(duì)姑息治療肺癌患者的“創(chuàng)傷性成長”產(chǎn)生影響下任何定論，仍需要大樣本數(shù)據(jù)支持。但家庭個(gè)人月均收入和自費(fèi)醫(yī)療比例這兩項(xiàng)可以肯定對(duì)癌癥患者的“創(chuàng)傷性成長”具有一定的影響。治療費(fèi)用一直是影響癌癥患者的一個(gè)主要因素，近幾年國內(nèi)一直有新聞報(bào)道，個(gè)別患者在沒有治療費(fèi)用的前提下自行切除患處的報(bào)道，雖然此類報(bào)道不多，但是事實(shí)的確存在。這個(gè)醫(yī)療費(fèi)用問題是國家社會(huì)較為關(guān)注的重點(diǎn)。我國人口眾多，醫(yī)療人均資源相對(duì)不足，國家也在不斷加大醫(yī)療投入，社會(huì)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率及疾病報(bào)銷比例都是國家提高醫(yī)療人均資源的一種有效手段，民間也有一些救助協(xié)會(huì)開展了相關(guān)的基金救助，但人口基數(shù)大是醫(yī)療資源捉襟見肘尷尬局面的核心問題，希望社會(huì)有更多的力量能夠針對(duì)此類問題給予關(guān)注和幫助。

表3 不同PTGI組間患者CD－RISC、CFS評(píng)分比較（分，）Table 3 CD－RISC score and CFS scores

表3 不同PTGI組間患者CD－RISC、CFS評(píng)分比較（分，）Table 3 CD－RISC score and CFS scores

表4 PTGI評(píng)分與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析結(jié)果Table 4 Correlation analysis of PTGI scores and each index

本研究還采用心理彈性量表和癌癥疲乏量表對(duì)姑息治療的肺癌患者進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查。結(jié)果顯示，PTGI與CD－RISC各維度均呈正相關(guān)，與CFS各維度均成負(fù)相關(guān)。心理彈性是指人們?cè)诿鎸?duì)生活中重大壓力時(shí)的自我調(diào)節(jié)和回復(fù)能力。最早應(yīng)用于兒童研究，后期被用于慢性疾病及被引用到腫瘤患者中。國外學(xué)者報(bào)道，生存期滿5年、具有良好心理彈性的卵巢癌患者具有較好的生存質(zhì)量，此類患者能夠正確對(duì)待診斷結(jié)果，保持健康的心理狀態(tài)［6］。Strauss在研究中發(fā)現(xiàn)，放療4周的腫瘤患者中具有良好心理彈性的患者疲勞度較低，說明心理彈性有助于緩解腫瘤患者的疲勞感［7］。癌癥疲乏在臨床具有普遍性，對(duì)患者的影響是有目共睹的不爭事實(shí)。國內(nèi)外針對(duì)此項(xiàng)癥狀也展開了大量研究，如在不同時(shí)期出現(xiàn)的癌癥疲勞、癌癥疲勞與25－（OH）維生素D 的關(guān)系、癌癥疲勞的機(jī)制、中藥預(yù)防治療癌癥疲勞的效果等等［8，9］。其中軀體疲乏多數(shù)來源于疾病及治療方法的副作用，多采用藥物治療。而認(rèn)知疲乏和情感疲乏可以通過一些調(diào)節(jié)方式加以糾正，并取得了一定的成效。如劉青在對(duì)圍手術(shù)期乳腺癌患者給予系統(tǒng)護(hù)理后，大大改善了患者的圍手術(shù)期癌因性疲乏，提高了患者的生活質(zhì)量［10］。陳旭東等采用癌性疲乏護(hù)理干預(yù)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，大大滿足了乳腺癌患者的心理需求，減輕了患者的疲乏感，增強(qiáng)了患者疾病治療的自我效能和促進(jìn)了患者的康復(fù)［11］。相關(guān)臨床報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)，癌癥疲乏對(duì)患者產(chǎn)生的是負(fù)面影響，而積極地應(yīng)對(duì)可以改善這種負(fù)面影響，促進(jìn)患者“創(chuàng)傷后成長”。

本文結(jié)果證實(shí)了心理彈性與“創(chuàng)傷性成長”的正相關(guān)性，說明提高患者的心理彈性有助于提高患者的“創(chuàng)傷性成長”。癌癥疲勞我們可以以此為突破口，以“提高心理彈性，降低患者癌因性疲乏”為工作中心開展臨床護(hù)理工作，夯實(shí)專業(yè)技能，用專業(yè)的技能切實(shí)減少患者的癌因性疲乏。加強(qiáng)全科的心理學(xué)學(xué)習(xí)，幫助患者提高心理彈性，提高自我積極心理調(diào)節(jié)的潛在能力。還可以調(diào)動(dòng)患者家屬重視這個(gè)問題，配合提升患者的“創(chuàng)傷性成長”工作的展開。

4 結(jié)論

肺癌患者護(hù)理工作的開展要圍繞提升“創(chuàng)傷性成長”這個(gè)核心，提升此類患者的心理彈性，降低患者的癌因性疲乏，有助于提高患者的“創(chuàng)傷性成長”。工作中要善于發(fā)現(xiàn)，積極總結(jié)，對(duì)具有促進(jìn)作用的因素加以廣泛推廣，對(duì)具有消極作用的因素要積極地糾正，最終實(shí)現(xiàn)一個(gè)良性的救護(hù)環(huán)境。

［1］吳菁，王艷波，翟建霞，等.意外創(chuàng)傷患者臨床心理干預(yù)的研究與思考［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（24）：1－8.

［2］陳瓏，唐棠，彭李，等.創(chuàng)傷后成長評(píng)定量表在腫瘤患者中的應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（22）：2333－2335.

［3］葉增杰，管惠捷，全小明，等.腫瘤患兒父母心理彈性及其影響因素的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（24）：55－58.

［4］張鳳玲，丁玥，韓麗沙，等.癌癥疲乏量表中文版的信效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25（11）：810－813.

［5］張坤，金家貴，曹東亮，等.動(dòng)機(jī)性訪談在癌因性疲乏患者中的應(yīng)用研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2014，26（7）：947－948.

［6］Wenzel LB，Donnelly JP，F(xiàn)owler JM，et al.Resilience，reflection，and residual stress in ovarian cancer survivorship：A gynecologic oncology group study［J］.Psychooncology，2002，11（2）：142－153.

［7］Strauss B，Brix C，F(xiàn)ischer S，et al.The influence of resilience on fatigue in cancer patients undergoing radiation therapy（RT）［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2007，133（8）：511－518.

［8］Li SX，Liu BB，Lu JH.Longitudinal study of cancer－related fatigue in patients with colorectal cancer［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（7）：3029－3033.

［9］Su CX，Wang LQ，Grant SJ，et al.Chinese herbal medicine for cancer－related fatigue：a systematic review of randomized clinical trials［J］.J Altern Complement Med，2014，20（5）：A63.

［10］劉青.系統(tǒng)護(hù)理對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（28）：27－29.

［11］陳旭東，張蕾，金玉彬.癌性疲乏護(hù)理干預(yù)模式對(duì)乳腺癌術(shù)后患者自我效能的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（14）：1650－1653.